劉林輝 趙松穎 王志紅 狄順達(dá) 卜立欣

(1保定市第四中心醫(yī)院，河北 保定 072350；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院血液科)

貧血是老年人群發(fā)病率較高的臨床疾病，美國第3次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對于貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，在>65歲人群中，老年貧血發(fā)生率約占1/10〔1〕。但由于老年患者常合并多種慢性疾病，貧血極少作為第一臨床診斷進(jìn)行治療，一定程度上忽略貧血對于老年患者潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，貧血已經(jīng)成為繼吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥后，第五位心血管發(fā)病因素。尤其在農(nóng)村地區(qū)，由于轄區(qū)居民對于疾病認(rèn)知及健康相關(guān)宣教程度有限，貧血常被誤診或漏診，尤其是輕中度的貧血狀態(tài)。本研究旨在探討保定農(nóng)村地區(qū)老年患者的貧血狀況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2011年9月至2012年5月河北唐縣人民醫(yī)院收治的保定市農(nóng)村地區(qū)老年患者450例，其中，男235例，女215例；年齡60～87歲，平均(73.27±9.24)歲。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。排除臨床資料不完善，調(diào)查問卷不完整，血常規(guī)檢查缺失者及惡性血液疾病患者。

1.2貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3，4〕依據(jù)1972年WHO制定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在海平面水平，男性患者：血紅蛋白<120 g/L，紅細(xì)胞比容<0.42，紅細(xì)胞<4.5×1012/L；女性患者：血紅蛋白<110 g/L，紅細(xì)胞<4.0×1012/L，紅細(xì)胞比容<0.37。

輕度貧血：男，Hb 91～120 g/L；女，血紅蛋白(Hb)91～110 g/L。中度貧血：Hb 61～90 g/L。重度貧血：Hb 31～60 g/L。極重度貧血Hb≤30 g/L。根據(jù)外周血紅細(xì)胞平均指數(shù)平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)化驗(yàn)結(jié)果，貧血類型分成：正常細(xì)胞性貧血、大細(xì)胞性貧血、單純小細(xì)胞性貧血及小細(xì)胞低色素性貧血。

1.3研究方法 本研究包括實(shí)驗(yàn)室檢查及調(diào)查問卷兩部分內(nèi)容?；颊咴谌朐?4 h內(nèi)，空腹，取4 ml靜脈血，采用5800型血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞)測定Hb；采用I2000型電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國雅培)及化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法對患者鐵蛋白、維生素B12及葉酸指標(biāo)進(jìn)行測定。

本研究為橫斷面研究，由課題專家組設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，最終確定評價(jià)因素包括：人口學(xué)資料、飲食習(xí)慣、日常喜好及合并慢性疾病情況。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員同患者及家屬共同填寫完成。

1.4質(zhì)量控制 為保證課題成果真實(shí)可靠，研究開始前，專家對課題組醫(yī)務(wù)人員開展專題培訓(xùn)，主要包括：明確貧血診斷、類型及嚴(yán)重程度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；明確調(diào)查問卷填寫標(biāo)準(zhǔn)；在獲得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及調(diào)查問卷結(jié)果后，由兩人對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核；為確保檢測儀器可靠，組織專業(yè)人員對血細(xì)胞分析儀等進(jìn)行校正，最大程度消除人為及實(shí)驗(yàn)誤差。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同特征貧血檢出率的單因素分析 在入組的450例患者中，共檢出老年貧血患者182例(40.44%)；其中，不同性別、喝咖啡偏好、吸煙、合并糖尿病、冠心病患者的貧血檢出情況無明顯差異(P>0.05)；不同年齡段的貧血檢出率存在顯著差異，貧血檢出率同患者年齡成正比(P<0.05)；在生活習(xí)慣方面，喜好運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常食用奶制品的老年患者貧血檢出率較低(P<0.05)；但喜好飲茶的患者貧血檢出率較高(P<0.05)；見表1。

2.2貧血檢出影響因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，對貧血檢出率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值：年齡(60～69歲=1，70～79歲=2，≥80歲=3)、食用奶制品頻次(4～5次/w=1， 1～3次/w=2，基本不吃=3)、飲茶偏好(否=1，是=2)。通過多元Logistic回歸結(jié)果表明，年齡因素及飲茶習(xí)慣是貧血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 不同特征老年患者貧血檢出情況的單因素分析〔n(%)〕

表2 貧血檢出影響因素Logistic回歸分析

2.3鐵蛋白、維生素B12及葉酸指標(biāo)情況 老年貧血患者鐵蛋白、維生素B12及葉酸均明顯低于非貧血患者(P<0.05)，見表3。

2.4貧血嚴(yán)重程度及分類 在貧血患者中，多數(shù)為輕度貧血，為70.88%；中度貧血次之，為23.63%；重度及極重度貧血檢出率分別為3.85%和1.65%。根據(jù)貧血分類標(biāo)準(zhǔn)，患者貧血類型以正常細(xì)胞性貧血為主，檢出率為41.75%；小細(xì)胞低色素性貧血次之，檢出率為30.77%，大細(xì)胞性貧血19.23%；單純小細(xì)胞性貧血8.24%。見表4。

表3 鐵蛋白、維生素B12及葉酸指標(biāo)對比結(jié)果

表4 老年貧血類型及嚴(yán)重分級

3 討 論

在正常人群中，貧血的檢出率為5%～10%，普通老年人貧血發(fā)病率約10%，而≥85歲的高齡人群，貧血的檢出率高達(dá)30%〔5，6〕。隨著老年人口的進(jìn)步一增多，老年貧血患者的發(fā)病率勢必會(huì)出現(xiàn)迅速增加的局面。Riva等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，對于伴發(fā)貧血的老年住院患者，3個(gè)月再次住院率及近期死亡率與非貧血患者存在明顯差異。由此可見，貧血對于健康老年群體的危害雖然比較隱匿，但對于需要住院治療的老年人群來說，不但嚴(yán)重危害其身體功能，影響生活質(zhì)量，加大死亡風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)顯著增加與貧血相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。

在本研究中，老年貧血患者的檢出率為40.44%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者年歲較高，多數(shù)牙齒已經(jīng)脫落，對于偏硬食物的咀嚼能力基本喪失，加之老年人群的胃部組織細(xì)胞明顯萎縮、因子分泌量減低，這些正常的生理變化可能直接導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z取的嚴(yán)重失衡〔8，9〕，發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)性貧血風(fēng)險(xiǎn)；由于年齡的增長，骨髓造血功能減弱，加之腎功能減弱，體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成量明顯減少，導(dǎo)致老年患者發(fā)生紅細(xì)胞或血小板減低的風(fēng)險(xiǎn)大增〔8〕。對于老年住院患者貧血的檢出情況，不同研究報(bào)道的結(jié)果不盡相同，有研究指出〔10〕，高齡老人貧血發(fā)生率為18.6%～54.9%，本研究與國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果〔11，12〕較為一致，這可能與調(diào)查對象生活習(xí)慣或居地環(huán)境存在一定關(guān)聯(lián)。

本研究中，不同年齡段的貧血檢出率存在顯著差異，老年患者的貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同其年齡成整性相關(guān)，對于≥80歲的老年患者，其貧血發(fā)病率較高；此外部分患者在生理因素及疾病因素的共同作用下，貧血通常與原發(fā)疾病的臨床癥狀交織錯(cuò)雜，貧血常常并非作為第一主要疾病診斷開展治療。建議臨床，對于高齡患者，尤其是合并多種慢性疾病患者，應(yīng)密切評估患者血細(xì)胞情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者貧血體征，必要時(shí)開展需序貫檢查胃腸鏡檢或造影檢查明確貧血原因，查找原發(fā)疾病積極對癥治療〔13〕。我國居民素有飲茶的習(xí)慣，茶葉中富含茶多酚，包含花色苷類、黃烷醇類、黃酮類及酚酸類等多種物質(zhì)。茶多酚又稱單寧或茶鞣，研究表明〔14〕，茶多酚具有抗輻射，抗氧化，清除自由基等多種藥理作用，是茶葉中具有保健功能重要成分。但茶多酚可以同食物中的Fe形成絡(luò)合物，最終影響機(jī)體Fe的正常吸收，誘發(fā)缺鐵性貧血〔15〕。由于老年患者生理功能較差，血細(xì)胞儲(chǔ)備較低，屬于貧血高危人群，一旦長期攝入大量茶多酚類物質(zhì)勢必嚴(yán)重影響Fe吸收，增加貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于上述風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床對于高齡且具有飲茶習(xí)慣的老年患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對其及家屬開展個(gè)體化貧血防治健康教育，加強(qiáng)貧血防控風(fēng)險(xiǎn)，警惕風(fēng)險(xiǎn)因素，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

在本研究中，老年貧血患者的鐵蛋白、維生素B12及葉酸指標(biāo)明顯低于正常水平；患者以輕度貧血為主，重度貧血比例較低；貧血類型以正常細(xì)胞性貧血為主，其次為小細(xì)胞低色素性貧血及大細(xì)胞性貧血，這與相關(guān)研究結(jié)果較為一致〔16〕。鐵蛋白、維生素B12及葉酸這三類物質(zhì)是人體血細(xì)胞合成的主要來源，疾病，飲食及藥物因素均可誘發(fā)這三類物質(zhì)的缺乏。值得注意的是，全球約50%的人口為幽門螺桿菌(Hp)感染者〔17〕，而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔18，19〕，Hp感染與老年患者缺鐵性貧血的存在密切關(guān)聯(lián)，因此，對于Hp陽性的老年缺鐵性貧血患者，除常規(guī)對癥治療貧血外，還應(yīng)聯(lián)合抗Hp治療，以便獲得更好治療效果。在老年患者中，合并心血管疾病者較多，阿司匹林是心血管疾病主要治療藥物，長期服用此藥物也會(huì)明顯增加消化系統(tǒng)失血導(dǎo)致貧血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)〔20〕。此外，對于絕經(jīng)后婦女或老年男性，一旦確診缺鐵性貧血，臨床應(yīng)查明貧血病因，重點(diǎn)排除消化系統(tǒng)腫瘤或潰瘍出血。而血液系統(tǒng)腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病也會(huì)誘發(fā)貧血，如多發(fā)性骨髓瘤或骨髓增生異常綜合征這類疾病在老年人群發(fā)病率相對較高，對于不明原因貧血患者臨床應(yīng)排除上述疾病。

對于老年貧血患者，臨床應(yīng)給予充足的營養(yǎng)支持，尤其注重鐵元素共給，如患者進(jìn)食狀況尚可，鼓勵(lì)多食用魚肉、羊肉或豆、蛋奶類食物；如身體狀況允許，可以參加低強(qiáng)度體育鍛煉，促進(jìn)食欲；如患者持續(xù)出現(xiàn)乏力、面色蒼白、疲勞、嗜睡，須及時(shí)體檢，積極查找病因。患者一旦確診貧血，需按療程口服補(bǔ)鐵藥物，在血紅蛋白恢復(fù)到正常水平后，仍需服用6～8 w小量鐵劑，增加體內(nèi)鐵貯存，期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，限制茶葉攝取，以保證治療效果。

綜上，臨床及相關(guān)決策部門可以在相關(guān)地區(qū)開展貧血防治宣傳教育，提升轄區(qū)居民防病治病意識(shí)，降低貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。