譚 穎，陳玉娟，崔清華，薛 松，張宏萌*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(IIME)在《全球醫(yī)學(xué)教育最基本的要求》當(dāng)中，將醫(yī)學(xué)的職業(yè)價(jià)值、態(tài)度及行為和倫理的相關(guān)要求列在整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系之首，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的倫理行為和敬業(yè)精神是醫(yī)療實(shí)踐的核心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正從純生物模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)-環(huán)境”的模式，治療模式也從“醫(yī)-病-治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭后w-保健-預(yù)防-主動(dòng)參與”的模式。醫(yī)學(xué)在新模式下使其“社會(huì)性”將更加突出，這就決定了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備更高的人文修養(yǎng)。所以，現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)不僅僅注重傳授專業(yè)知識(shí)和培養(yǎng)臨床技能，同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

情景模擬是通過(guò)設(shè)置某種逼真的工作場(chǎng)景或者管理系統(tǒng)，被訓(xùn)練者按照一定的要求，完成一個(gè)或者一系列任務(wù)，從而鍛煉或考察被訓(xùn)練者某方面的工作能力及水平[1]。本研究利用情景教學(xué)法在臨床技能實(shí)訓(xùn)課程中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的人文素質(zhì)，探討這種教學(xué)方法對(duì)提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的有效性。

一、研究對(duì)象

選取我校2015級(jí)中西醫(yī)結(jié)合本科生108名為研究對(duì)象。在教學(xué)實(shí)施前，向?qū)W生講解情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的不同，尊重學(xué)生知情權(quán)。隨機(jī)將學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組54名，對(duì)照組54名。兩組學(xué)生在年齡、各學(xué)期的平均成績(jī)的差異經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

二、方 法

(一)對(duì)照組。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法，教師設(shè)計(jì)病例，以急性闌尾炎為例，教師在腹部電子標(biāo)準(zhǔn)化病人上演示相關(guān)實(shí)訓(xùn)操作技能，學(xué)生進(jìn)行操作技能實(shí)訓(xùn)，教師巡視指導(dǎo)。

(二)實(shí)驗(yàn)組。

1.模擬場(chǎng)景為模擬診室，模擬診療對(duì)象為大學(xué)生SP(Standardized Patients),教學(xué)儀器設(shè)備主要為腹部聽(tīng)觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，并配備相應(yīng)聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、叩診錘、棉簽、皮尺等體格檢查用物。模擬診室配備桌子、診斷床、電腦等。全程實(shí)時(shí)錄制培訓(xùn)場(chǎng)景，便于回顧。

2.課前準(zhǔn)備。(1)任課教師編寫病例。參考情景模擬教學(xué)法病例編制原則和步驟[2]，編寫出病例及劇本，安排SP進(jìn)行模擬演練，為情景模擬課堂做好準(zhǔn)備。以急性闌尾炎為例，預(yù)設(shè)各項(xiàng)參數(shù)，準(zhǔn)備各種化驗(yàn)單及影像學(xué)資料如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腹部B超、胸腹部X光片等。針對(duì)學(xué)生操作的各種進(jìn)程，任課教師預(yù)先設(shè)置病例于不同階段的各項(xiàng)參數(shù)。(2)提前分組并發(fā)放病例。各小組成員根據(jù)任課教師所發(fā)放的病例和提出的相關(guān)問(wèn)題，提前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，并且尋找答案。4～5人一組，每組學(xué)生明確各自所扮演的角色。

3.教學(xué)實(shí)踐開(kāi)展。第一幕，學(xué)生在模擬診室對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診，采集病史，對(duì)SP和腹部聽(tīng)觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行體格檢查，期間教師對(duì)體格檢查方法進(jìn)行指導(dǎo)和巡視。在體格檢查實(shí)施過(guò)程中，要求學(xué)生密切觀察SP的狀態(tài)及情緒反應(yīng)，教師及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生作出相應(yīng)調(diào)整。體格檢查后，各小組進(jìn)行討論，進(jìn)行初步的診斷和鑒別診斷，并制定下一步輔助檢查的方案。第二幕，學(xué)生在模擬診室對(duì)SP開(kāi)具輔助檢查的化驗(yàn)單等檢查單據(jù)。任課教師組織學(xué)生對(duì)各小組開(kāi)具的輔助檢查單據(jù)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和互評(píng)，教師指導(dǎo)并點(diǎn)評(píng)。第三幕，各小組對(duì)SP的化驗(yàn)單等輔助檢查單據(jù)進(jìn)行判讀并作出診斷，并與SP溝通，告知診斷結(jié)果。各小組對(duì)各自的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，分析診斷及鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和互評(píng)，教師指導(dǎo)并點(diǎn)評(píng)。

具體情景模擬教學(xué)方案和流程如下:第一幕：SP表現(xiàn):自述體溫高，惡心，痛苦呻吟:“我覺(jué)得右下腹疼得厲害，并且感覺(jué)一陣陣地，越來(lái)越疼，惡心想吐，太難受了”。體格檢查，右下腹闌尾區(qū)麥?zhǔn)宵c(diǎn)觸診時(shí)，按壓時(shí)表情痛苦，并且喊疼，按壓松開(kāi)瞬間表情痛苦并喊疼。在這一幕對(duì)學(xué)生的人文素質(zhì)考核要點(diǎn)為:(1)學(xué)生與病人的溝通能力；(2)評(píng)估患者的能力；(3)在對(duì)SP和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行體格檢查時(shí)對(duì)病人的關(guān)懷表現(xiàn)；(4)學(xué)生對(duì)病人的態(tài)度；(5)學(xué)生的臨床技能操作素質(zhì)。(6)學(xué)生的情感人文素質(zhì)；(7)學(xué)生的領(lǐng)略人文素質(zhì)。

第二幕：SP表現(xiàn)：表情痛苦，呻吟。在這一幕對(duì)學(xué)生的人文素質(zhì)考核要點(diǎn)為:(1)學(xué)生對(duì)病人病情觀察及判斷能力；(2)團(tuán)隊(duì)合作能力；(3)學(xué)生處理、決策及心理能力；(4)學(xué)生的領(lǐng)略人文素質(zhì)。

第三幕：SP手持輔助檢查單據(jù)，表情更加痛苦，呻吟。SP血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18×109/L。尿常規(guī)檢查：無(wú)明顯異常。大便常規(guī)檢查：無(wú)明顯異常。X線檢查：右下腹闌尾部位可見(jiàn)數(shù)塊結(jié)石陰影，腔內(nèi)有積氣。腹部B超檢查：右下腹闌尾部位可見(jiàn)炎性包塊存在。對(duì)學(xué)生的人文考核要點(diǎn)為:(1)學(xué)生是否與SP產(chǎn)生共情；(2)告知病情過(guò)程中，學(xué)生與家屬及患者的溝通能力；(3)學(xué)生的情感體驗(yàn)。

教師最后對(duì)病例所涉及的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，指出學(xué)生在過(guò)程中的錯(cuò)誤，引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際。

(三)效果評(píng)價(jià)。

醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)至少應(yīng)包括以下6個(gè)方面:(1)語(yǔ)言文字的修養(yǎng)(醫(yī)患溝通能力等)；(2)人際關(guān)系的修養(yǎng)(團(tuán)隊(duì)合作能力、對(duì)病人的關(guān)懷能力等)；(3)倫理道德的修養(yǎng)(共情能力、對(duì)病人的關(guān)懷能力等)；(4)文學(xué)藝術(shù)的修養(yǎng)(病歷的整理書寫等)；(5)文化傳統(tǒng)的修養(yǎng)(情感人文素質(zhì)等)；(6)理性思維的修養(yǎng)(對(duì)病人病情觀察及判斷能力、評(píng)估患者的能力、決策能力等)[3]授課教師根據(jù)本門課程特點(diǎn)制定醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)評(píng)價(jià)表，對(duì)學(xué)生在課堂上的人文素質(zhì)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(四) 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用人數(shù)和百分比進(jìn)行描述；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較用t檢驗(yàn)。

三、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的人文素質(zhì)高于對(duì)照組，兩組學(xué)生得分比較如下(見(jiàn)附表)。

附表 兩組學(xué)生人文素質(zhì)成績(jī)比較

四、討 論

結(jié)果顯示，除了文化傳統(tǒng)及審美素質(zhì)得分以外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在人文素質(zhì)考核總分及各維度的得分均高于對(duì)照組得分，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。這表明應(yīng)用情景模擬教學(xué)有利于醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。情境模擬教學(xué)中，可以讓醫(yī)學(xué)生有多種情感的體驗(yàn)，更加貼近醫(yī)生的認(rèn)知習(xí)慣，有更強(qiáng)的刺激性和參與性。問(wèn)診及體格檢查過(guò)程模擬臨床真實(shí)情境，可以有效地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生溝通素質(zhì)、心理素質(zhì)、技能素質(zhì)及道德和法律等方面的自我學(xué)習(xí)。在實(shí)踐過(guò)程中，由于儀表儀容、衣著整潔，是學(xué)生上課的必須要求，這方面的審美素質(zhì)沒(méi)有呈現(xiàn)出明顯的差異。

臨床技能學(xué)是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一門綜合性、技術(shù)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。它傳授疾病的診斷、治療和預(yù)防的各種技術(shù)和方法，是醫(yī)生內(nèi)在專業(yè)知識(shí)的外在表現(xiàn)，是醫(yī)生綜合素質(zhì)的重要組成部分，也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作的基礎(chǔ)。因此，除了因通過(guò)各種培訓(xùn)，如多站式技能培訓(xùn)提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)和診治能力外，加強(qiáng)人文教育提高醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)也是必須且具有深遠(yuǎn)意義的?，F(xiàn)階段，在臨床技能學(xué)教學(xué)過(guò)程中融人人文素質(zhì)教育十分必要而且非常迫切，需從內(nèi)容設(shè)計(jì)、師資隊(duì)伍、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)環(huán)節(jié)入手，對(duì)學(xué)生進(jìn)行不斷強(qiáng)化與影響，潛移默化地實(shí)現(xiàn)人文素質(zhì)培養(yǎng)。

五、小 結(jié)

情景教學(xué)是臨床教學(xué)中興起的一種較新的教學(xué)方法，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)技能的同時(shí)，將人文關(guān)懷貫穿于臨床技能操作中，在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，做好教師、SP、學(xué)生的角色定位，可以對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)產(chǎn)生積極的影響。目前情景模擬主要運(yùn)用在臨床技能的培訓(xùn)方面，未來(lái)對(duì)于醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，需要在模擬情景的設(shè)置、SP角色扮演、人文素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)體系等方面綜合考慮、逐步改進(jìn)。