姜 莉，陸文麗，楊媛艷，董治亞，許春娣，馬曉宇，邵 潔，李 衛(wèi)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

思維導(dǎo)圖是基于放射性思維有效的圖形思維工具。1971年由英國著名的心理學(xué)家Tony Buzan提出，根據(jù)人類大腦的記憶模式和結(jié)合大腦的神經(jīng)細胞進行信息儲存而研制和開發(fā)的一種利用圖像及聯(lián)想進行放射性思維的工具[1-2]。其利用圖文并茂的形式，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，把關(guān)鍵詞與圖像及顏色建立記憶鏈接，與臨床醫(yī)護在解決臨床問題的思考模式相類似。臨床思維是臨床能力的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本素質(zhì)。將思維導(dǎo)圖運用于兒科醫(yī)療及護理的臨床教學(xué)過程中，有利于提高學(xué)生獨立思考問題及應(yīng)用所學(xué)知識的能力，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也是教學(xué)改革中新方法的臨床應(yīng)用。

自2017年5月上海瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科在臨床帶教過程中開始實施兒內(nèi)科思維導(dǎo)圖的運用，在臨床對實習(xí)醫(yī)師及護生帶教過程中應(yīng)用這種新型臨床教學(xué)方式，培養(yǎng)了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣及臨床思維能力，使醫(yī)護生的臨床能力包括臨床思維和病例分析能力得以提高，取得了較好的教學(xué)效果。

一、資料與方法

(一) 資料來源。

選取2017年5月至2018年4月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科進行實習(xí)的醫(yī)生和護生為研究對象，共160名。隨機分為實驗組(n=80)和對照組(n=80)兩組，其中兩組又各自組內(nèi)分為實習(xí)醫(yī)生組(40名)和護生組(40名)。

1.實驗組采用思維導(dǎo)圖為引導(dǎo)的教學(xué)方法，具體步驟如下：(1)在查房前帶教醫(yī)生及護士長先指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)指定的病例內(nèi)容繪制思維導(dǎo)圖；(2)在查房時由床位實習(xí)醫(yī)生按思維導(dǎo)圖引出患兒的主要癥狀，提出診斷思路及治療方案；(3)然后由床位實習(xí)護士按思維導(dǎo)圖講述患兒的護理診斷、護理方法及健康指導(dǎo)；(4)由其他學(xué)生提出修改意見，并相互進行討論；(5)最后由帶教醫(yī)生及護士長做出總結(jié)和評價，強化學(xué)生的優(yōu)點，指出學(xué)生的缺點，加強理論與實踐的結(jié)合；建立醫(yī)護合作的醫(yī)療團隊理念，加強醫(yī)護溝通，達到提高臨床思維能力的目的。

2.對照組采用傳統(tǒng)老師帶教的方法，持續(xù)時間為12月。

(二)兩組醫(yī)學(xué)生和護生管理方法。

1.實驗組。由住院總和護理教學(xué)帶教老師，針對實習(xí)醫(yī)師和護生培訓(xùn)手冊中的相關(guān)癥狀及疾病進行教學(xué)指導(dǎo)，包括規(guī)范疾病診斷名稱、臨床診斷和鑒別診斷思路、選擇實驗室檢查、護理特點以及選擇治療方案等需要指出的重點、注意事項用思維導(dǎo)圖的形式繪制出來。

2.對照組。按照衛(wèi)生部印制的實習(xí)醫(yī)師和培訓(xùn)手冊兒科分冊要求，依據(jù)兒科學(xué)第7版教材為基礎(chǔ)，帶教老師講解，實習(xí)醫(yī)師和護生學(xué)習(xí)形式進行。

(三)考核方式。

6周輪轉(zhuǎn)期滿后進行理論及臨床能力考核。(1)理論考試以兒科學(xué)第7版為基礎(chǔ)，考試以臨床相關(guān)知識為主要內(nèi)容(兒內(nèi)科相關(guān)疾病的診治)，總分100分。(2)臨床病例分析以小兒常見病及多發(fā)病為考試題目，包括疾病的診斷及鑒別診斷，詳細的診療計劃，總分100分。以上考試均由未參加本期教學(xué)的老師進行考核和評分。(3)采用彭美慈[3]等的評判性思維能力測量表(CTDI-CV)，在入科前及出科前分別填寫此量表。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批評思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度；每個維度有10個條目，采用Likert 6級評分制，分值為1～6分，各維度得分為10～60分，30～40分為此維度正性批評性思維傾向不明顯，40分以上為傾向明顯；總分<210分負性批評性思維傾向明顯，>280分正性批評性思維傾向明顯，〉350分正性批評性思維傾向強。

(四)統(tǒng)計學(xué)處理。

用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)理論考試。

通過兩組理論考試成績比較發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組理論考試成績比較分)

(二)臨床病例分析。

通過兩組臨床病例分析考試成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組臨床病例分析比較分)

(三)臨床技能考試。

通過實驗組應(yīng)用思維導(dǎo)圖方法教學(xué)前后進行批評性思維傾向比較，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維、自信心、求知欲及認識成熟度各方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三、討 論

在臨床帶教工作中，實習(xí)生進入臨床實習(xí)期間會有較多的轉(zhuǎn)化過程。從課堂轉(zhuǎn)到臨床，思維方式需要轉(zhuǎn)變，兒科學(xué)理論授課往往以疾病為中心，討論其發(fā)病機制及診療方案，但實際工作中卻需要癥狀引出疾病診斷，和理論教學(xué)思維方式明顯不同。故大部分兒科實習(xí)醫(yī)生及護生缺乏將理論知識整合及根據(jù)病情迅速做出初步診斷、安排檢查確診及治療的能力。而目前臨床工作中醫(yī)護關(guān)系緊張，缺乏溝通及配合，故思維導(dǎo)圖的教學(xué)方式可運用于進入兒科實習(xí)的醫(yī)護生，可以制定完善的臨床診治及護理的思維導(dǎo)圖，培養(yǎng)了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣及臨床思維能力，使醫(yī)護生的臨床能力包括臨床思維和病例分析能力得以提高，取得了較好的教學(xué)效果。

綜合醫(yī)院兒內(nèi)科與兒科?？漆t(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)有幾點不同：(1)生源不同：綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科大部分來源于臨床醫(yī)學(xué)本科生，他們大多兒科學(xué)理論課時短，兒科臨床接觸少，故而兒科學(xué)理論基礎(chǔ)及臨床能力均較為薄弱。(2)病種多樣：綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科病區(qū)內(nèi)同時有呼吸、消化、內(nèi)分泌、及血液等多系統(tǒng)疾病，而實習(xí)醫(yī)生及護生很難做到對各系統(tǒng)疾病的診治手段和基本技能均能掌握[4]。思維導(dǎo)圖是一種高級的思維方法，是個體在復(fù)雜的情境中運用已有的知識經(jīng)驗，對問題及解決方案進行選擇，進行合理的分析及推理，做出正確的判斷和取舍。且這種開放式的教學(xué)方式充分調(diào)動實習(xí)醫(yī)師的積極性和主觀能動性。

思維導(dǎo)圖的教學(xué)對實習(xí)醫(yī)護生評判性思維能力有著重要的影響，應(yīng)用思維導(dǎo)圖教學(xué)法前CTDI-CV量表中尋求真相、系統(tǒng)化和評判思維的自信心3個維度均<40分，為負性傾向，說明實習(xí)醫(yī)生此3項能力不足；應(yīng)用后CTDI-CV量表總分>300分，各維度>40分，為正性的傾向，說明實習(xí)醫(yī)師的評判性思維能力得到改善；除思想開放前后無差異外，其他指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明運用思維導(dǎo)圖教學(xué)方法能提高實習(xí)醫(yī)師的評判性思維能力。

思維導(dǎo)圖采用圖文并重的方式，把各級主題的關(guān)系用層級圖表現(xiàn)出來，將知識顯性化、結(jié)構(gòu)化，學(xué)生在繪制病例的思維導(dǎo)圖時，根據(jù)患兒的具體狀況，在分析臨床資料的基礎(chǔ)上，明確診斷，促進學(xué)生查閱信息資料，主動用評判性思維確認有效信息及進行組織分類，促使學(xué)生主動思考及系統(tǒng)性分析，激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情及求知欲。在繪制思維導(dǎo)圖過程中不斷修改，也培養(yǎng)了實習(xí)醫(yī)護生的溝通技巧及思維能力，指導(dǎo)老師根據(jù)思維導(dǎo)圖來評估學(xué)生的臨床思維能力，給予針對性指導(dǎo)，學(xué)生的認知水平也能得到進一步提升[5]。

故兒科思維導(dǎo)圖應(yīng)用于綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科實習(xí)醫(yī)護生臨床教學(xué)過程，充分調(diào)動了實習(xí)醫(yī)護生的積極性，教學(xué)效率和效果得以提高。