胡自和

（江西省撫州市撫州姆櫻醫(yī)院麻醉科 撫州344000）

老年腹部手術(shù)是臨床常見的手術(shù)，包括肝膽手術(shù)、胃腸手術(shù)、脾臟手術(shù)等，通過開腹或者腹腔鏡手術(shù)減輕老年患者的痛苦[1]。然而老年患者自身免疫力下降，耐受力差，手術(shù)創(chuàng)傷容易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血流動力學(xué)變化[2]。已有研究表明，如圍術(shù)期產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會對手術(shù)效果造成影響，還會增加患者的術(shù)后疼痛[3]。因此，采取合適的麻醉方式以提高手術(shù)的安全性十分必要。本研究探討了瑞芬太尼與舒芬太尼在老年腹部手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2016 年12 月～2018 年12 月收治的需行腹部手術(shù)治療的患者60 例，依據(jù)隨機(jī)對照原則分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組男20 例，女10 例；年齡61～83 歲，平均（70.22±7.11）歲；手術(shù)部位：肝膽15 例，胃腸10 例，脾臟5 例。對照組男21 例，女9 例；年齡61～82 歲，平均（71.08±7.02）歲；手術(shù)部位：肝膽14 例，胃腸11 例，脾臟5 例。兩組性別、年齡、手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60 歲及以上；擇期行腹部手術(shù)；符合手術(shù)指征；符合本次研究用藥方案；知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染；合并內(nèi)科疾??；長期服用藥物；合并凝血功能障礙；合并血流動力學(xué)異常。

1.3 麻醉方法 對照組采用瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）麻醉。麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼5 ng/（ml·h）；丙泊酚靶控輸注，2 μg/（ml·h）起始劑量，逐步增加劑量，至患者意識消失；維庫溴銨靜脈注射，50 μg/（kg·h）。麻醉維持：瑞芬太尼4 ng/（ml·h）持續(xù)泵入；丙泊酚靶控輸注，2 μg/ml。術(shù)中追加維庫溴銨肌松處理。觀察組聯(lián)合使用瑞芬太尼、舒芬太尼麻醉。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.45 μg/kg、瑞芬太尼2 ng/（ml·h）；丙泊酚靶控輸注，2 μg/（ml·h）起始劑量，逐步增加劑量，至患者意識消失，維庫溴銨靜脈注射，50 μg/（kg·h）。麻醉維持：舒芬太尼0.15 μg/（kg·h）、瑞芬太尼3 ng/（ml·h），丙泊酚靶控輸注，2 μg/ml。術(shù)中追加維庫溴銨肌松處理。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組T0（麻醉前）、T1（麻醉5 min 后）、T2（手術(shù)10 min 后）、T3（手術(shù)后即刻）時間點血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平，術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h 疼痛評分。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評價[4]，分值0～10 分，分值越高，表明患者疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料用s）表示，行t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿E 和NE 水平比較 觀察組T1、T2、T3 時間點血漿E 和NE 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血漿E 和NE 水平比較（pg/ml

表1 兩組血漿E 和NE 水平比較（pg/ml

2.2 兩組疼痛評分比較 觀察組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h 疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（分

表2 兩組疼痛評分比較（分

3 討論

老年患者機(jī)體功能下降，易在圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等，增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險，嚴(yán)重者會發(fā)生猝死。老年患者手術(shù)時臨床通常采用瑞芬太尼穩(wěn)定血流動力學(xué)，但是該藥物存在一些不足，如會引起納洛酮拮抗，使患者血漿組胺濃度增加，造成血壓和心率失常。單獨使用瑞芬太尼還會增加患者對疼痛的敏感性，增加患者術(shù)后疼痛程度[5]。因此探索更為合理的麻醉方式，對提高老年腹部手術(shù)患者的麻醉效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3 時間點血漿E 和NE 水平均低于對照組（P＜0.05），術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h 疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。表明觀察組患者血漿E 和NE 水平得到了較好的控制，且術(shù)后疼痛也較對照組有明顯改善。舒芬太尼是臨床常用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，不存在免疫抑制情況，可以穩(wěn)定血壓的動力性，更好地保護(hù)心腦血管[6]。瑞芬太尼則具有起效快、不易在人體中蓄積等優(yōu)點，可以持續(xù)泵注給藥。舒芬太尼與瑞芬太尼兩者聯(lián)合使用，可以達(dá)到較好的麻醉效果。瑞芬太尼為芬太尼類μ 型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min 左右就可以迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，因此它是一種起效快、持時間短的麻醉藥物。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及副作用呈劑量依賴性，副作用有呼吸抑制、骨骼?。ㄈ缧乇诩。?qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動過緩等，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)。舒芬太尼主要作用于μ 阿片受體，常用作鎮(zhèn)痛藥。其親脂性作用約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2 倍）。因此，聯(lián)合使用舒芬太尼改善瑞芬太尼的麻醉效果，切實可行。綜上所述，老年腹部手術(shù)患者麻醉時聯(lián)合使用瑞芬太尼與舒芬太尼可以提高麻醉效果，改善患者血漿E 和NE 水平，減輕患者術(shù)后不同時間點的疼痛。