郭富安

（河南省新鄭市人民醫(yī)院普外科 新鄭451100）

我國(guó)膽囊結(jié)石患者中，部分可合并肝外膽管結(jié)石，若未得到及時(shí)有效治療，一旦感染發(fā)生炎癥，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克，甚至死亡，對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量構(gòu)成較大威脅[1～2]。臨床針對(duì)膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者多采用手術(shù)進(jìn)行治療，這也是治療該疾病最有效的方法[3]。但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，愈合效果一般，復(fù)發(fā)結(jié)石幾率較高。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及內(nèi)鏡器械的普及，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡已成為臨床治療肝膽外科疾病的重要方式[4～5]。本研究旨在針對(duì)肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石選用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年1 月收治的120 例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組和觀察組各60 例。對(duì)照組男37 例，女23 例；年齡38～70 歲，平均年齡（55.36±2.62）歲；病程3～5 年，平均病程（4.12±1.27）年。觀察組男35 例，女25 例；年齡35～75 歲，平均年齡（57.48±2.05）歲；病程2～6 年，平均病程（4.17±1.31）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過B 超及上腹部CT 檢查確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；（2）首次患有膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；（3）術(shù)前未經(jīng)過藥物及手術(shù)治療；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)患有其他膽道系統(tǒng)疾?。唬?）合并多功能臟器衰竭；（3）伴有其他惡病質(zhì)、慢性感染性疾病及心腦血管疾病。

1.3 治療方法 兩組患者均完善術(shù)前檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌。對(duì)照組采用開腹切除膽囊合并肝外膽管結(jié)石切開取石治療。全麻，取患者右上腹切口開腹，切開皮膚組織至腹膜內(nèi)，進(jìn)入腹腔探查，發(fā)現(xiàn)膽囊后，游離膽囊與肝臟表面粘連，尋找膽囊管及肝外膽管，結(jié)扎并離斷膽囊管后，切除膽囊并取出送檢，隨后探查肝外膽管內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)目及大小，切開肝外膽管，用取石器械取出肝外膽管內(nèi)結(jié)石，取出后對(duì)管腔內(nèi)進(jìn)行反復(fù)沖洗，隨后行T 管引流。最后，再將管壁切口縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，根據(jù)T 管造影情況決定是否拔除T 管。觀察組采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。全麻后，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)入腹腔內(nèi)，探查膽囊及肝臟組織關(guān)系，游離并切除膽囊后，在內(nèi)鏡下將膽總管和胰管末端及壺腹部周圍的括約肌切開，置入十二指腸鏡進(jìn)行探查，觀察結(jié)石的一般情況，隨后操作取石網(wǎng)籃將肝外膽管內(nèi)的結(jié)石完整取出，最后在造影劑的幫助下進(jìn)行術(shù)中膽管造影，確認(rèn)結(jié)石是否完全取出完畢，并觀察管腔內(nèi)的通暢程度，最后行鼻膽管引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，定期造影觀察有無殘留結(jié)石，決定是否拔除鼻膽管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度）、術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后住院時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間）以及術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、膽漏、膽管受損等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后住院時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，隨著我國(guó)微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用到膽石癥的臨床治療中，成為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的首選治療方法[6]。

臨床上治療膽管結(jié)石的手術(shù)方法中包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療和腹腔鏡微創(chuàng)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹部切口較長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥較多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下膽管探查中，腹腔鏡可直接對(duì)膽囊進(jìn)行有效的切除，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，視野清晰開闊；通過十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，置入內(nèi)鏡探查管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量大小，并探查膽管的通暢程度，能夠有效治愈患者疾病，且預(yù)后較好，減少術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)情況[7～8]。有研究資料顯示，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸內(nèi)鏡術(shù)后臨床效果較好，在治療膽道系統(tǒng)疾病中，針對(duì)多發(fā)性膽道系統(tǒng)結(jié)石患者，可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間，且能夠達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的臨床療效，且機(jī)體的損傷較輕[9～10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。充分證明了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性，即十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝外膽總管合并膽囊結(jié)石具有術(shù)程短、出血量低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)效率，手術(shù)效果較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加安全有效。綜上所述，肝外膽總管合并膽囊結(jié)石患者實(shí)施十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，且手術(shù)安全性較高，值得臨床推廣。