陳萬宏 劉東偉 黃圣明#

（1 河南省漯河市中心醫(yī)院 漯河462003；2 山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院急診科 青島266400）

收縮性心力衰竭（SHF）好發(fā)于多種實(shí)質(zhì)性心臟病發(fā)展的后期，是由多種因素如心肌缺血、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等導(dǎo)致心臟泵血功能大幅度減退，舒張及收縮功能障礙，進(jìn)而引起左心室增大，左心室舒張末期容量增加，左心室射血分?jǐn)?shù)不超過40%，同時(shí)會(huì)伴發(fā)全身乏力及呼吸困難等臨床癥狀，具有較高的病死率和發(fā)病率[1]。臨床上治療該病的常用藥物主要是β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，如美托洛爾和坎地沙坦[2]。本研究運(yùn)用美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療SHF 患者38 例，取得了較理想的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2018 年6 月我院收治的76 例SHF 患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組各38 例。對(duì)照組男21 例，女17 例；年齡46～78 歲，平均年齡（65.6±6.5）歲；病程2～4年，平均病程（3.1±0.4）年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)16 例，Ⅳ級(jí)9 例。聯(lián)合組男23 例，女15 例；年齡44～73 歲，平均年齡（65.1±6.1）歲；病程2～5 年，平均病程（3.3±0.7）年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)13 例，Ⅳ級(jí)11 例。兩組患者的性別、年齡、病程和心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；無并發(fā)腦卒中傾向；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上；治療依從性較好；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心源性休克；患有肺心?。缓喜⒓毙阅X卒中；因肝腎功能障礙引起血藥濃度不穩(wěn)；對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予美托洛爾口服。常規(guī)治療包括吸氧、低鹽低脂飲食、臥床休息并限制運(yùn)動(dòng)、糾正電解質(zhì)紊亂和藥物治療。藥物治療包括利尿劑呋塞米注射液（國藥準(zhǔn)字H14022391）40 mg 靜脈滴注、血管緊張素抑制劑貝那普利片（國藥準(zhǔn)字H20030514）5 mg 口服和地高辛注射液（國藥準(zhǔn)字H50020207）0.25 mg 靜脈滴注等。并口服美托洛爾片（國藥準(zhǔn)字H31021417）12.5 mg/次，2 次/d，持續(xù)服用7 d；如無不良反應(yīng)，可將劑量增加到25 mg/次，每2 周增加1 倍，最大劑量不超過180 mg/d。治療6 個(gè)月。

1.3.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用坎地沙坦，不用血管緊張素抑制劑貝那普利片?？诜驳厣程辊テ▏帨?zhǔn)字H20030771）4 mg/d，1 次/d，持續(xù)服用7 d；根據(jù)病情適當(dāng)增加藥量到8～12 mg/d。治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療效果。參考《心力衰竭合理用藥指南》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：經(jīng)治療后，心功能分級(jí)提升2 個(gè)等級(jí)或恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，各種臨床癥狀改善達(dá)80%以上；有效：經(jīng)治療后，心功能分級(jí)提升1 個(gè)等級(jí)，各種臨床癥狀改善60%以上；無效：經(jīng)治療后，心功能分級(jí)無改變或降級(jí)，病情尚未發(fā)生好轉(zhuǎn)，或進(jìn)一步的加重，甚至死亡。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前后心功能指標(biāo)改善情況，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），采用超聲心動(dòng)圖檢查。（3）比較兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)，包括血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）和人親環(huán)蛋白（CypA）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛、心悸、胃腸道反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療6 個(gè)月后，聯(lián)合組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVESd 和LVEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療6 個(gè)月后，兩組LVESd 和LVEF 均較治療前改善，且聯(lián)合組LVESd 和LVEF 均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

2.3 兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組H-FABP 和CypA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療6 個(gè)月后，兩組H-FABP 和CypA 均較治療前有所改善，且聯(lián)合組H-FABP 和CypA 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對(duì)照組發(fā)生頭痛1 例，心悸1 例，胃腸道反應(yīng)2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.5%（4/38）；聯(lián)合組發(fā)生頭痛1 例，心悸1 例，胃腸道反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.9%（3/38）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。以上反應(yīng)經(jīng)劑量調(diào)整或?qū)ΠY處理后均消失或減輕。

3 討論

在SHF 的傳統(tǒng)臨床治療中，通常是單純糾正血液循環(huán)障礙，其效果并不理想。近年來，臨床上常采用藥物清除心室重構(gòu)的刺激。以促進(jìn)患者心肌功能恢復(fù)。本研究使用的坎地沙坦可阻斷血管緊張素Ⅱ及其受體的結(jié)合，抑制交感神經(jīng)興奮和血管收縮，以減輕心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚[5]。美托洛爾可抑制兒茶酚胺的生成和釋放，減緩心率，平衡心室能量和舒張功能，同時(shí)減少鈣超負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，有效恢復(fù)心肌功能[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療6 個(gè)月后，聯(lián)合組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說明美托洛爾和坎地沙坦聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單用美托洛爾，二者具有良好的協(xié)同作用，可有效抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活效應(yīng)，緩解臨床癥狀，減慢疾病的發(fā)展[6]。治療6 個(gè)月后，兩組LVESd 和LVEF均較治療前改善，且聯(lián)合組LVESd 和LVEF 均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組H-FABP 和CypA 均較治療前有所改善，且聯(lián)合組H-FABP 和CypA 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示美托洛爾和坎地沙坦聯(lián)合治療可改善患者心功能和預(yù)后，二者協(xié)同可降低心肌耗氧和心臟負(fù)荷，恢復(fù)心肌收縮力，進(jìn)而促進(jìn)心功能的恢復(fù)[7]。當(dāng)機(jī)體持續(xù)處于低氧和低能量狀態(tài)時(shí)，血液中H-FABP 和CypA 急劇增加，刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，進(jìn)而加重病情[8]。H-FABP 和CypA 水平的降低意味著疾病預(yù)后趨于好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，說明聯(lián)合用藥不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。綜上所述，美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭能夠有效提升臨床療效，改善患者心功能和預(yù)后，且安全性較好。