李雙

（河南省武陟縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 武陟454950）

特發(fā)性膜性腎病可引起成人腎病綜合征，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫或無癥狀?；颊呋疾『箢A(yù)后差異較大，小部分患者存在自愈傾向，但約三分之一的患者可發(fā)展為終末期腎病[1]。免疫抑制劑聯(lián)合激素治療為常見的臨床治療方案，但仍有一定數(shù)量的患者治療后效果不佳，再次治療需經(jīng)過半年的調(diào)整期，會耽誤治療時機，增加復(fù)發(fā)率，甚至有部分患者因不良反應(yīng)較多而無法耐受治療[2]。本研究旨在分析金匱腎氣丸合桃紅四物湯加減治療瘀血內(nèi)阻型特發(fā)性膜性腎病的臨床效果，為特發(fā)性膜性腎病的治療提供一定的臨床參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年7 月～2017 年7 月我院收治的72 例特發(fā)性膜性腎病作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡31～70 歲，平均年齡（49.38±6.04） 歲；病程13～30 個月，平均病程（24.65±3.72）個月。觀察組男19 例，女17 例；年齡33～71 歲，平均年齡（49.54±5.82）歲；病程14～29 個月，平均病程（24.70±3.91）個月。兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)病理檢查確診為特發(fā)性膜性腎??；中醫(yī)證型屬瘀血內(nèi)阻型；門診有效隨訪時間至少半年；發(fā)病時間在半年以上；入組前3個月未使用過任何免疫抑制劑或激素；患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。（2）排除標準：屬快速進展性或繼發(fā)性膜性腎??；對本研究用藥過敏；既往有腎臟手術(shù)史；既往存在腎臟其他病變；轉(zhuǎn)氨酶高于正常值2 倍；伴有胃腸道潰瘍性疾病、糖代謝異常、糖尿病或重癥感染；其他臟器存在功能障礙；妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療。環(huán)磷酰胺（國藥準字H20084627）0.75 g/m2口服，1 次/月；治療6 次后改為每2 個月1 次；服用3 次后結(jié)束給藥，總劑量不超過8 g。醋酸潑尼松片（國藥準字H23022389）口服，初始劑量0.75 mg/kg，1 次/d；根據(jù)病情持續(xù)給藥8～12 周，此后每2 周減5 mg/d，減量3 次后改為每4 周減5 mg/d，減量3 次后改為每4 周減2.5 mg/d；減至15 mg/d 后持續(xù)服藥8～12 周，隨后開始每4 周減2.5 mg/d；減至10 mg/d 時進行維持治療。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予金匱腎氣丸合桃紅四物湯加減治療。金匱腎氣丸（國藥準字Z11020147）口服，8 粒/次，3 次/d，服用至激素停藥；同時聯(lián)用桃紅四物湯，組方：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、生地12 g、當歸12 g；肝郁氣滯者加陳皮、枳殼、柴胡、香附；多尿者加適量木瓜、芡實；口渴者加天花粉。1 劑/d，水煎取汁400 ml，分早晚2 次溫服，持續(xù)給藥半年。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者治療前后的血肌酐、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿蛋白定量和血清白蛋白等指標。（2）比較兩組臨床療效。臨床療效判定標準[3]：治療后，患者腎功能穩(wěn)定，血清白蛋白在35 g/L 以上，尿蛋白定量低于0.5 g/d，為顯效；治療后，患者腎功能較為穩(wěn)定，血清白蛋白水平在30 g/L 以上，尿蛋白定量較治療前降低50%以上，且低于3.5 g/d，為有效；未達到上述標準，為無效。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組不良反應(yīng)（肺炎、膀胱出血、糖耐量異常、肝功能損害、白細胞減少等）發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判定標準：治療后達到有效以上標準且維持至少4 周后，患者出現(xiàn)尿蛋白定量回升現(xiàn)象，且高于3.5 g/d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用Epidata 軟件錄入，數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標比較 治療前，兩組患者的肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿蛋白定量、血清白蛋白水平和血小板聚集率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組的以上各指標水平均明顯改善，且觀察組肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿蛋白定量、血小板聚集率均低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標比較

表1 兩組相關(guān)指標比較

注：與同組治療前相比較，#P＜0.05；與對照組治療后相比較，△P＜0.05。

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2.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率為97.22%，明顯高于對照組的72.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 對照組出現(xiàn)肺炎1 例，膀胱出血1 例，糖耐量異常1例，肝功能損害2 例，白細胞減少7 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%（12/36）；觀察組出現(xiàn)肝功能損害1例，白細胞減少3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（4/36）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.752，P＜0.05。觀察組的復(fù)發(fā)率為2.78%（1/36），明顯低于對照組的25.00%（9/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.118，P＜0.05。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病為難治性腎病，具體發(fā)病機制尚不明確，多認為與原位免疫復(fù)合物形成導(dǎo)致腎小球濾過屏障破壞有關(guān)，且受血液高凝狀態(tài)、感染、激素不合理使用等因素影響，尤其是血液高凝狀態(tài)可促進腎小球濾過膜的異常改變，使腎臟缺血、缺氧，血栓形成，加重病情[4]。目前，尚缺乏公認的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療標準。

激素為常見的治療藥物，雖具有一定療效，但存在諸多不良反應(yīng)，且因個體差異，撤藥過程中若掌握不好速度容易出現(xiàn)病情反復(fù)[5]。金匱腎氣丸為溫腎陽補腎氣的代表性藥物，主要成分為六味地黃丸、肉桂、制附子，其中六味地黃丸可明顯改善垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，防止腎上腺皮質(zhì)萎縮，調(diào)節(jié)免疫；肉桂也可保護腎上腺皮質(zhì)功能，同時具有利尿、改善血循環(huán)功效；制附子可提高機體體液免疫反應(yīng)[6]。桃紅四物湯可益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、調(diào)和脾胃、清熱利濕。方中桃仁可抑制血小板聚集；紅花中的黃色素和川芎、當歸中的阿魏酸鈉可抑制血栓素A2樣物質(zhì)的生成及活性；赤芍可抑制花生四烯酸代謝，拮抗血小板聚集；生地可增強白細胞介素-2 的活性，促進淋巴細胞蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)機體免疫功能，同時也可保護腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶，避免其萎縮，還可抗感染、擴血管、保肝、刺激骨髓造血等[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿蛋白定量、血小板聚集率、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組，臨床治療總有效率和血清白蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。說明采用金匱腎氣丸合桃紅四物湯加減治療瘀血內(nèi)阻型特發(fā)性膜性腎病可明顯提高療效，改善相關(guān)指標，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。