石峰 楊蕙文 羅余生 喻秋平 葉興文 李雪飛 尹海琴 余躍

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院 江西九江332000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的，累及多系統(tǒng)的彌漫性結(jié)締組織病[1]。由于病情進(jìn)展迅速，常規(guī)的藥物治療往往反應(yīng)欠佳且不能短時(shí)間內(nèi)控制病情，患者臨床預(yù)后較差[2～3]。血液凈化技術(shù)近些年發(fā)展迅速并被逐漸應(yīng)用于重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床治療，該技術(shù)通過(guò)迅速清除體內(nèi)致病物質(zhì)，改善機(jī)體免疫功能，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，從而干預(yù)重癥疾病進(jìn)展，阻斷危象的產(chǎn)生。本研究探討在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）聯(lián)合DNA 免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年7 月～2018 年12 月在我院風(fēng)濕免疫科（重癥監(jiān)護(hù)病房）就診的31 例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者作為研究對(duì)象。將31 例患者 隨 機(jī) 分 為 對(duì) 照 組（n=10）、IA 組（n=10）及CRRT+IA 組（n=11）。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）共同推出的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷新標(biāo)準(zhǔn)以及2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南》中病情輕重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡＜18 歲者；合并活動(dòng)性病毒感染（乙型肝炎、丙型肝炎）者；有出血傾向或活動(dòng)性出血者；妊娠期患者；惡性腫瘤患者?；颊呒凹覍僦楸狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均按指南要求給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療。IA 組在上述治療基礎(chǔ)上給予DNA 免疫吸附治療。CRRT+IA 組在IA 組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT 中連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式治療。連續(xù)治療3 d。

1.2.1 藥物治療 予甲潑尼龍[1 mg/（kg·d）]靜脈滴注，持續(xù)治療2 周后開(kāi)始逐漸減量；免疫抑制劑環(huán)磷酰胺[1.0 g/（m2·3 周）]、嗎替麥考酚酯（2 g/d）等。

1.2.2 DNA 免疫吸附 采用DNA 280 免疫吸附柱（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）及德國(guó)貝朗床旁血濾機(jī)（B-BRAUN）。股靜脈穿刺置管，枸櫞酸鹽局部抗凝。血流量150 ml/min。每次治療時(shí)間6 h，連續(xù)3 d。

1.2.3 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò) 采用德國(guó)貝朗床旁血濾機(jī)（B-BRAUN）及高通量聚砜膜透析濾過(guò)器（HIPS18），股靜脈穿刺置管，枸櫞酸鹽局部抗凝，碳酸氫鹽置換液。治療劑量30 ml/（kg·h）。每日持續(xù)治療時(shí)間大于12 h。連續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 分析三組治療前后SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分（SLEDAI）、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率以及28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后SLEDAI 評(píng)分比較 治療前三組SLEDAI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對(duì)照組SLEDAI 評(píng)分與治療前比較有所下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IA 組和CRRT+IA 組治療后SLEDAI 評(píng)分均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且CRRT+IA組治療后SLEDAI 評(píng)分較IA 組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后SLEDAI 評(píng)分比較（分，

表1 三組治療前后SLEDAI 評(píng)分比較（分，

2.2 三組MODS 發(fā)生及28 d 病死情況比較 IA 組和CRRT+IA 組MODS 發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IA 組和CRRT+IA 組MODS 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組28 d 病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組MODS 發(fā)生及28 d 病死情況比較[例（%）]

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導(dǎo)并以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的全身多器官受累的彌漫性結(jié)締組織病。其發(fā)病機(jī)制目前大多認(rèn)為是多個(gè)易感基因在多種因素交互作用下出現(xiàn)免疫調(diào)控異常最終產(chǎn)生大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物引起靶組織損傷[4～5]。

現(xiàn)階段對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的研究大多集中于多個(gè)異常免疫環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)方面。免疫吸附是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)并被逐漸應(yīng)用于臨床的治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的血液凈化新技術(shù)，其通過(guò)迅速、選擇性地清除SLE 患者血中致病性抗體和免疫復(fù)合物，高效地緩解了重癥SLE 患者臨床癥狀并保護(hù)了患者臟器功能[6]。DNA 免疫吸附是利用抗原-抗體反應(yīng)機(jī)制，通過(guò)固載的DNA 抗原特異性識(shí)別SLE 患者體內(nèi)抗ds-DNA 抗體、ANA 及免疫復(fù)合物，通過(guò)抗原-抗體反應(yīng)，將患者血液中抗ds-DNA 抗體、ANA 及免疫復(fù)合物清除，達(dá)到減緩SLE 患者病情的目的。

CRRT 通過(guò)非選擇性清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)及降低細(xì)胞因子水平從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)具有迅速清除中小代謝產(chǎn)物，有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制液體平衡，改善氧合功能，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及保護(hù)臟器功能等腎臟替代、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)及器官支持的多方面優(yōu)勢(shì)[7～8]。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)模式是連續(xù)性血液凈化（CBP）中一種血液凈化治療模式，也稱連續(xù)血液濾過(guò)（CHF），目前大量應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征、嚴(yán)重膿毒癥及多器官功能障礙綜合征等疾病治療中。

SLEDAI-2000 是目前應(yīng)用最為廣泛的SLE 患者疾病活動(dòng)情況評(píng)估系統(tǒng)。該量表包括9 個(gè)臟器系統(tǒng)的24 項(xiàng)臨床指標(biāo)，分別計(jì)分，總分由各單項(xiàng)分累積，最高分105 分。對(duì)SLE 病情判斷：0～4 分基本無(wú)活動(dòng)，5～9 分輕度活動(dòng)，10～14 分中度活動(dòng)，≥15 分重度活動(dòng)[9]?？偡衷礁逽LE 活動(dòng)性越強(qiáng)，病情越重[10]。而疾病活動(dòng)度是反映SLE 病情嚴(yán)重程度、結(jié)局的重要指標(biāo)[11]。

本研究結(jié)果顯示，CRRT+IA 組SLEDAI 評(píng)分較治療前下降顯著（P＜0.05），提示CRRT+DNA 免疫吸附治療能有效改善重癥SLE 患者病情，減輕臨床癥狀，降低疾病嚴(yán)重程度，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而保護(hù)患者臟器功能并盡可能提高患者生存率。由于受樣本量的限制，CRRT+IA 組和IA 組MODS發(fā)生率以及三組治療后28 d 病死率盡管均有數(shù)量上的差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，在傳統(tǒng)的藥物治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用CRRT 聯(lián)合DNA 免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，能顯著改善患者臨床癥狀，降低疾病嚴(yán)重程度，從而改善疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。