葉劍英　陳路軍　黃年招

【摘 要】目的：探討標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及在臨床技能多站式考試（OSCE）中的應(yīng)用。方法：選擇我校非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，通過問卷調(diào)查統(tǒng)計醫(yī)學(xué)生對SP的整體評價，評估OSCE考核醫(yī)學(xué)生臨床能力的效果。結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）應(yīng)用于OSCE，能夠更好地對學(xué)生進(jìn)行反饋指導(dǎo)，可以達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作技能及人文關(guān)懷的目的。結(jié)論：SP能夠客觀評估醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識、臨床技能和人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)的考核目的，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人;培訓(xùn);OSCE;應(yīng)用

中圖分類號： R47-4;G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）34-0243-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.34.114

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，簡稱 SP，也稱模擬病人）是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)后，能恒定、逼真地模擬臨床病人癥狀和體征的健康人，集患者、評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能于一身[1-2]。SP教學(xué)模式最早興起于歐美國家，美國目前有3/4的醫(yī)學(xué)院校運(yùn)用SP作為教學(xué)和教學(xué)評估的一種手段[3]。國家衛(wèi)計委正式發(fā)文（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2016）2號文）明確今后要在全國護(hù)理培訓(xùn)和考核中運(yùn)用SP。2017年國家職業(yè)醫(yī)師考試中也開始引進(jìn)了SP，SP的教學(xué)模式和考核評估應(yīng)用已引起了國內(nèi)醫(yī)學(xué)多領(lǐng)域、多學(xué)科的重視，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的研究方向之一。我校于2014年開展“六站式”O(jiān)SCE考試，全面考察醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，其中SP考站是整個OSCE中非常重要的環(huán)節(jié)。近五年來我校將SP運(yùn)用于OSCE畢業(yè)考核，目前已取得初步成效，現(xiàn)將SP的培訓(xùn)及考核情況做如下總結(jié)。

1 SP培訓(xùn)

1.1 SP招募

在贛南醫(yī)學(xué)院非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中發(fā)布招募公告，根據(jù)要求統(tǒng)一填寫報名表，優(yōu)先考慮責(zé)任心強(qiáng)、有表演天賦、語言表達(dá)能力極佳者，通過篩選最后確定20名男生作為SP志愿者，平均年齡19歲。

1.2 SP培訓(xùn)

培訓(xùn)教師根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括病史采集和體格檢查。病種涵蓋臨床常見病、多發(fā)病，要求每位SP至少需要熟練掌握四個標(biāo)準(zhǔn)化腳本的表演，腳本內(nèi)容包括表演腳本、體格檢查、引導(dǎo)反饋、客觀評估，其中兒科腳本的問診內(nèi)容以患兒家屬為詢問對象來進(jìn)行編寫。根據(jù)病史要求SP用病人的表現(xiàn)方式將標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀和體征演示出來，再添加病人的情緒，配合周圍的環(huán)境，形成逼真的SP表演。有時部分臨床病例培訓(xùn)教師為了讓SP有更好的臨床真實(shí)表現(xiàn)，會將SP帶入相應(yīng)臨床科室見習(xí)，讓他們能夠接觸真實(shí)病人，進(jìn)一點(diǎn)了解疾病癥狀，從而增強(qiáng)其感性認(rèn)識。

1.2.1 培訓(xùn)方法

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)：4周，16學(xué)時。進(jìn)行簡單的解剖理論知識的學(xué)習(xí)，要求SP熟練掌握疾病的主要表現(xiàn)和各臟器的具體解剖部位等。

病史采集和體格檢查培訓(xùn)：6周，24學(xué)時。首先，熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)化腳本，SP可以通過病例學(xué)習(xí)和觀看腳本的病例視頻，了解相關(guān)疾病的癥狀、體征，牢記腳本疾病，更好地掌握體格檢查步驟和技能操作考核要點(diǎn)。其次進(jìn)行病情模擬，SP通過對病人的病情演示，模擬出臨床相應(yīng)的癥狀和體征。最后通過融入病人的情緒、表情，將標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀、體征與常見疾病的表現(xiàn)，形成逼真的SP表演。培訓(xùn)中必須加強(qiáng)表演能力的培養(yǎng)，要求SP培訓(xùn)后能熟記問診、查體內(nèi)容及配合技巧。

臨床科室見習(xí)培訓(xùn)：3周，共12學(xué)時。SP統(tǒng)一由培訓(xùn)教師安排到相應(yīng)臨床科室與真實(shí)病人溝通交流，了解疾病的主要癥狀、臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)形式。讓SP更好的理解病例，能夠更加真實(shí)自然地進(jìn)行表演。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)教師根據(jù)內(nèi)、外、婦、兒科教學(xué)大綱要求掌握臨床重點(diǎn)疾病，根據(jù)具體要求編輯20個病種的問診和體格檢查內(nèi)容。考核時要求每個考站必須配備1個SP，通常為保證考核的靈活性，避免學(xué)生事先知道問診考試的內(nèi)容，每個考站內(nèi)的SP至少需要完成四個疾病的表演。

1.3 SP考核

為保證考核評分的公正性和真實(shí)性，培訓(xùn)教師在SP培訓(xùn)結(jié)束后必須對SP進(jìn)行系統(tǒng)的考核，考核內(nèi)容包括：表演水平、病例熟練度、評價能力、應(yīng)急能力等。只有通過考核的SP才能真正運(yùn)用到OSCE考核中，這樣才能為教學(xué)質(zhì)量的提升起到真正的推動作用。

2 SP在OSCE中的應(yīng)用

依據(jù)醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，以及強(qiáng)技能、強(qiáng)素質(zhì)的人才培養(yǎng)要求，我校于2014年開展“六站式”O(jiān)SCE考試，全面考察醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，通過對畢業(yè)生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評估能力、健康教育能力等進(jìn)行考核。整個考核以表格式評分為主，六站式考核具體包括：SP考站（內(nèi)、外、婦、兒科）、臨床技能考核站（含內(nèi)科技能考核、外科技能考核、婦產(chǎn)科技能考核、急救技能考核）、計算機(jī)考站（輔助檢查、病例分析、心電圖、X光片及化驗(yàn)報告單閱讀）。學(xué)生考試流程：SP考站→內(nèi)科技能考站→婦產(chǎn)科技能考站→外科技能考站→急救技能考站→計算機(jī)考站。在我們設(shè)定的SP考站中，由考生隨機(jī)抽取一份內(nèi)、外、婦、兒科病例題干，由標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）根據(jù)病例題干現(xiàn)場模擬病人，要求學(xué)生在30分鐘內(nèi)完成病例題干相關(guān)的病史采集和體格檢查，并書寫主訴、現(xiàn)病史，監(jiān)考老師依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。同時也要求SP在考核結(jié)束后要對學(xué)生病史采集的問診水平、體格檢查的技巧、人文關(guān)懷等方面進(jìn)行評分并提出反饋建議。整個考核中要求每位SP完成四種不同疾病的模擬任務(wù)，其考核內(nèi)容側(cè)重問診技巧和問診內(nèi)容及體檢技能，重點(diǎn)考核考生的醫(yī)患交流溝通能力，這對提高醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。因每場考試，SP面對不同學(xué)生針對不同病種的問診與查體。為保證考核的公平性，標(biāo)準(zhǔn)化病人會盡量避免在主觀上對不同學(xué)生的比較，并盡力保證在學(xué)生面前 “表演”的一致性，力求公平、真實(shí)反饋學(xué)生表現(xiàn)[4]。

3 效果和體會

SP是OSCE評價內(nèi)容的核心要素，承載和完成了OSCE的內(nèi)容和任務(wù)，培養(yǎng)質(zhì)量和訓(xùn)練水平直接影響到考核體系的準(zhǔn)確性、科學(xué)性[5]。我校SP主要由非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生充當(dāng)，除基本學(xué)習(xí)和培訓(xùn)外，還應(yīng)加強(qiáng)表演能力、語言溝通、心理狀態(tài)等方面的系統(tǒng)訓(xùn)練。調(diào)查顯示，SP能夠更加真實(shí)的接近臨床情境，有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面的問題，能夠更好地全面評價醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)臨床技能操作水平。大多數(shù)學(xué)生一致認(rèn)為SP均能較好地配合學(xué)生完成相關(guān)內(nèi)容，客觀地給予學(xué)生評分及反饋，能有效地指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行全面病史采集與規(guī)范的體格檢查，使他們在臨床思維、基本技能、規(guī)范操作、人文溝通等方面有進(jìn)一步提升。同時學(xué)生通過考核能更好地了解專業(yè)知識的掌握程度及運(yùn)用分析情況。標(biāo)準(zhǔn)化病人克服了以往臨床教學(xué)或測驗(yàn)中難以找到具有針對性病例的困難，給醫(yī)學(xué)生提供了與臨床極其相似的病例，避免了許多醫(yī)患矛盾，解決了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足的問題，達(dá)到客觀評估醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)[6]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Mookherj ee S，Chang A，Boscardin C K，etal.How to develop a competency-based examination blueprint for longitudinal standardized patient clinical skills assess-ments[J].Med Teach，2013，35（11）：883-890.

[2]石淑文，張敏，王一紅，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在培訓(xùn)和工作中常見問題的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017，12：56-57.

[3]Abe K，Roter D，Erby L H，etal.A nationwide survey of standardized patients： Who they are，what they do，and how they experience their work[J].Patient Edu and Couns，2011（85）：194-200.

[4]金花，于德華.美國模擬醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況及思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016（3）：119-120.

[5]于鳳秀.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用及思考[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012（17）：272-273.

[6]馬肖容，馬盼，雷博，等.SP、病患志愿者和PBL教學(xué)法在血液病臨床教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016，（1）：107-108.