顧丹燕 孫存杰 朱濤 潘孔寒

[摘要] 回顧2015年9月2例心跳驟停的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，經(jīng)心肺復(fù)蘇及靜脈溶栓治療，取得自主循環(huán)恢復(fù)，為后續(xù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療爭取時機，最終均取得良好的臨床預(yù)后;結(jié)合復(fù)習(xí)心跳驟停的急性ST段抬高型心肌梗死患者靜脈溶栓治療的文獻，對急性ST段抬高型心肌梗死合并心跳驟停患者的搶救治療經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，提示對于常規(guī)心肺復(fù)蘇治療后自主循環(huán)恢復(fù)困難的患者，藥物靜脈溶栓治療可能具有提高心肺復(fù)蘇成功率、增加良好預(yù)后的作用。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;心跳驟停;溶栓;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

[中圖分類號] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0137-04

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為常見病，也是我國中老年人的主要死亡原因之一。發(fā)病者早期易出現(xiàn)心律失常、休克、急性左心衰等并發(fā)癥，心律失常導(dǎo)致心跳驟停是急性ST段抬高型心肌梗死早期死亡的主要原因[1，2]。藥物靜脈溶栓治療是急性ST段抬高型心肌梗死的常用再灌注治療策略，但目前心肺復(fù)蘇>10 min的患者仍列為溶栓治療的相對禁忌證[3]。本院于2015年9月連續(xù)收治2例急性ST段抬高型心肌梗死導(dǎo)致心跳驟?；颊?，在給予長時間持續(xù)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的過程中予以阿替普酶靜脈溶栓治療，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男，33歲，因“左側(cè)胸痛20 min”于2015年9月9日07：39到我院急診就診?；颊?0 min前無明顯誘因下突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴胸悶氣急，大汗淋漓，惡心嘔吐1次，遂來我院急診。既往有甲亢病史7年余，藥物治療后甲狀腺功能已正常。查體：體溫：36℃，心率：63次/min，呼吸：20次/min，血壓：116/51 mmHg，疼痛評分（臉譜法）：3分。神志清醒，雙側(cè)頸靜脈未見怒張，兩肺呼吸音對稱，清音，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無殊，肢體活動可，四肢無水腫。急查心電圖提示V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。07：50患者在行心電圖檢查過程中突發(fā)意識喪失，四肢抽搐，觸診頸動脈搏動消失，立即CPR，緊急氣管插管，腎上腺素靜脈推注等治療。心肌酶學(xué)檢查提示：肌鈣蛋白I 0.01 ng/mL，肌酸激酶同工酶47 U/L。心肺復(fù)蘇時床邊心超示室壁未見明顯收縮運動，僅可見瓣膜輕微抖動。予以持續(xù)CPR 50 min患者仍未恢復(fù)自主循環(huán)，立即給予尿激酶150 WU溶栓治療，約8 min后恢復(fù)自主循環(huán)，診斷考慮急性ST段抬高型前壁心肌梗死。10：30急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），術(shù)中見前降支近段開始次全閉塞。術(shù)中予前降支遠段反復(fù)抽吸，抽到部分血栓，復(fù)查造影顯示前降支彌漫性病變，近段95%狹窄，中遠段80%狹窄伴局部血栓影（圖1），予前降支植入3枚支架。術(shù)后予以多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，繼續(xù)氣管插管，呼吸機支持，以及雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。9月11日停用鎮(zhèn)靜藥物后評估患者神志清，肢體活動良好。拔除氣管導(dǎo)管后于9月14日轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房。在治療過程中無明顯出血等并發(fā)癥發(fā)生。9月22日患者病情穩(wěn)定，予以帶藥出院。

病例2：男，65歲，因“突發(fā)胸痛1 h”于2015年9月21日09：03到我院急診就診?；颊? h前突發(fā)左側(cè)持續(xù)劇烈胸痛，并隨即出現(xiàn)口唇紫紺，面色蒼白，四肢濕冷，伴一過性意識喪失1次，持續(xù)約3 min后意識轉(zhuǎn)清。否認既往高血壓、糖尿病，否認肝腎疾病等相關(guān)疾病。查體：體溫：35.5℃，心率：39次/min，呼吸：26次/min，血壓：70/55 mmHg，疼痛評分（臉譜法）：3分。神志清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心率慢，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，腹軟無殊，四肢無水腫。到我院急診后查心電圖提示下壁后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶學(xué)檢查提示：肌鈣蛋白I 0.04 ng/mL，肌酸激酶同工酶19 U/L，床邊心超提示左室壁節(jié)段性運動異常伴收縮功能減低，EF：45%。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、心源性休克。給予心電監(jiān)護、吸氧、開通靜脈、抗休克治療，患者突發(fā)心室顫動，呼之不應(yīng)，觸診頸動脈搏動消失，立即給予電除顫及持續(xù)CPR，氣管插管，心電監(jiān)護示患者多次出現(xiàn)心室顫動及停搏心律，予多次除顫及持續(xù)CPR治療40 min，效果不佳，給予尿激酶150 WU溶栓治療，患者14 min后恢復(fù)自主循環(huán)。與家屬溝通后，11：20急診行PCI術(shù)，術(shù)中見回旋支近段起閉塞（圖2）。術(shù)中回旋支予以反復(fù)抽吸，抽到部分血栓，復(fù)查造影顯示回旋支中段70%狹窄，心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3級。術(shù)中患者再次出現(xiàn)心搏驟停，立即予CPR、腎上腺素等治療，CPR約半小時恢復(fù)自主循環(huán)。術(shù)后行床邊心超檢查未見明顯心包積液，術(shù)后入重癥病房監(jiān)護治療，予以去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，繼續(xù)氣管插管呼吸機支持，以及雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、低分子肝素抗凝、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。9月28日患者神志清，循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管導(dǎo)管，好轉(zhuǎn)后帶藥出院。

2 討論

近年來急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病率呈上升趨勢，患者的病死率較高，而心跳驟停是急性ST段抬高型心肌梗死的嚴重不良結(jié)局之一[4];流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約50%～70%的急性ST段抬高型心肌梗死的死亡患者，于發(fā)病后l h內(nèi)死于院外[5]，其中致死性心律失常是其最常見的死亡原因;而得益于早期再灌注治療，急性ST段抬高型心肌梗死的病死率已由30年前的20%下降至5%[6]。對于發(fā)病12 h內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期給予溶栓藥物或PCI治療獲益已然明確[3]。因此盡早給予急性ST抬高型心肌梗死患者再灌注治療是治療急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵，若是能夠及時、有效地恢復(fù)心肌組織灌注，則可以提高患者的存活率，改善患者的心功能及生活質(zhì)量。

再灌注治療包括藥物溶栓、急診冠狀動脈介入治療（PCI）及急診外科冠狀動脈旁路移植術(shù)，急診PCI是急性ST段抬高型心肌梗死的首選再灌注治療方法。然而對于急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心臟驟?；驉盒孕穆墒С５幕颊撸紫刃枰M行有效地心肺復(fù)蘇，主要是立即進行電除顫以及高質(zhì)量的CPR，以恢復(fù)患者自主循環(huán)。在自主循環(huán)未恢復(fù)，PCI尚不能開展時，靜脈藥物溶栓是一種重要的再灌注治療策略，可以降低30/1000的早期死亡率[7]。同時，目前急性ST段抬高型心肌梗死患者心肺復(fù)蘇的效果仍不令人滿意，只有不到1/3～1/2的患者能夠獲得自主循環(huán)恢復(fù)[8，9]，超過半數(shù)心跳驟?；颊邿o法恢復(fù)自主循環(huán)而喪失再灌注治療機會。同樣，自主循環(huán)恢復(fù)時間也是急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的獨立相關(guān)因素[10，11]，自主循環(huán)恢復(fù)越晚，后續(xù)PCI等冠狀動脈血運重建的實施延遲越顯著。因此，心肺復(fù)蘇的成功與否以及其復(fù)蘇的時間均給后續(xù)的冠脈再灌注治療帶來重要的影響。對于這部分需進行心肺復(fù)蘇的急性ST段抬高型心肌梗死患者，在排除禁忌證后可給予靜脈溶栓藥物進行再灌注治療，以減少因自主循環(huán)無法恢復(fù)而延遲甚至喪失PCI的治療。

盡管自2015開始，國內(nèi)外各大急性ST段抬高型心肌梗死診治指南推薦各種原因?qū)е翽CI延遲>120 min的STEMI患者（起病<12 h）先使用靜脈溶栓治療[7，12]，然而，目前尚無推薦急性ST段抬高型心肌梗死患者在CPR同時應(yīng)用靜脈溶栓藥物以改善預(yù)后。李欣等[13]對心肺復(fù)蘇過程中進行溶栓治療的療效進行了Meta分析，認為溶栓治療可以顯著提高自主循環(huán)恢復(fù)率，改善患者的24 h存活率、出院率和遠期神經(jīng)功能，但相比非溶栓治療，溶栓治療顯著增加了嚴重性出血的發(fā)生率。Li YQ等[14]對有關(guān)ST段抬高型心肌梗死致心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)患者進行PCI或溶栓治療療效的相關(guān)文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)無論是PCI還是溶栓治療均能提高患者的出院率;與PCI比較，溶栓治療并未顯著降低患者的出院率及神經(jīng)功能恢復(fù)率。2004年Fatovich DM等[15]在一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)對院外心臟驟?；颊咴缙谑褂锰婺纹彰改軌蛱岣咦灾餮h(huán)的恢復(fù)率。Bozeman WP等[16]進行的一項前瞻性、多中心、觀察性研究，對進行高級生命支持治療措施30 min以上仍未恢復(fù)自主循環(huán)的50例患者經(jīng)驗性使用替奈普酶溶栓治療，將同期心臟驟停的113例進行標(biāo)準(zhǔn)高級生命支持治療的患者作為對照，也發(fā)現(xiàn)溶栓組自主循環(huán)恢復(fù)率要明顯高于對照組（26% vs 12.4%，P=0.04），除1例出現(xiàn)顱內(nèi)出血，未觀察到其他明顯的出血并發(fā)癥。但是，一項納入1050例患者的大規(guī)模、雙盲、多中心的臨床試驗[17]將院外心臟驟停的患者隨機分為使用替奈普酶溶栓組和使用安慰劑組兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者無論是主要終點即30 d的生存率，還是次要終點包括住院率、自主循環(huán)恢復(fù)率、24 h生存率、出院存活率及神經(jīng)功能預(yù)后方面均無統(tǒng)計學(xué)意義，而且使用替奈普酶溶栓組有更高的顱內(nèi)出血發(fā)生率。溶栓相關(guān)的嚴重出血并發(fā)癥是臨床醫(yī)生需要關(guān)注的重要不良反應(yīng)，可同樣增加患者的病死率。因此對于急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心跳驟停心肺復(fù)蘇的患者，尤其是復(fù)蘇過程中是否進行溶栓治療仍存在爭議。2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中將心肺復(fù)蘇持續(xù)時間>10 min列為溶栓的相對禁忌證，同樣2015年心肺復(fù)蘇指南指出成人患者出現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死，而醫(yī)院不能進行急診PCI治療，應(yīng)經(jīng)初步評估后立即轉(zhuǎn)移至PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院即刻進行溶栓治療。此2例患者入院后心電圖及心超檢查提示急性ST段抬高型心肌梗死，很快出現(xiàn)心跳驟停，予以積極的心肺復(fù)蘇及電除顫治療，2例患者均持續(xù)CPR 30 min以上，自主循環(huán)難以恢復(fù)，與家屬充分溝通后予以尿激酶溶栓進行挽救性治療，溶栓治療后患者恢復(fù)自主循環(huán)，在血管活性藥物維持下生命體征相對穩(wěn)定后再予以急診PCI治療，盡早實現(xiàn)冠脈再灌注治療，恢復(fù)心肌供血，取得了良好的治療效果，而且在整個治療過程中未發(fā)生明顯的出血并發(fā)癥。

目前用于臨床急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓藥物主要有兩類：一類是非特異性纖溶酶原激活劑：以鏈激酶和尿激酶為代表。它們的應(yīng)用使血栓栓塞性疾病的病死率明顯下降，但是存在明顯的缺點，主要是增加出血等嚴重不良反應(yīng)。鏈激酶其本身并不是酶，無活性作用，需進入體內(nèi)后形成具有纖溶活性的鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，起到促進纖維蛋白以及血栓溶解的作用，其用法為鏈激酶150 WU內(nèi)靜脈滴注60 min。由于鏈激酶為異種蛋白，部分患者可發(fā)生過敏反應(yīng)，這也限制了鏈激酶的臨床應(yīng)用。尿激酶是從健康人尿中分離或從人腎細胞組織培養(yǎng)液中獲得的一種蛋白酶，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，通過催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，降解纖維蛋白以及循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。尿激酶的用法為150 WU溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注30 min[18]。尿激酶與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性，但尿激酶無抗原性和過敏反應(yīng)。另一類是特異性纖溶酶原激活劑：代表藥物主要為阿替普酶，靜脈注射后該藥物在循環(huán)中表現(xiàn)出相對非活性狀態(tài);當(dāng)它與纖維蛋白結(jié)合后，可激活纖溶酶原，將其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性。但其半衰期短，需要聯(lián)合使用肝素治療。阿替普酶有2種給藥方案：第一種全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50 mg），繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35 mg）[19，20]。第二種半量給藥法：首先靜脈推注8 mg，之后42 mg于90 min內(nèi)滴完[21]。近年來有些研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此建議全量加速給藥法[22，23]。近年來還有一些其他特異性制劑出現(xiàn)，該類制劑選擇性更高，使用方便，且藥物不良反應(yīng)更少。已用于臨床的有：瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶，但這3種藥物均需要聯(lián)合肝素。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死易出現(xiàn)致死性心律失常，從而導(dǎo)致心臟驟停的發(fā)生，是急性ST段抬高型心肌梗死早期死亡的主要原因。心肺復(fù)蘇和電除顫是搶救此類患者的主要手段，但由于存在冠狀動脈閉塞病變，大部分患者復(fù)蘇較困難，及時開通閉塞的冠狀動脈尤為關(guān)鍵，通過對此2例患者的搶救體會到對明確診斷急性ST段抬高型心肌梗死的患者，尤其是伴有心臟驟停而長時間心肺復(fù)蘇（>30 min）自主循環(huán)難以恢復(fù)者，可在充分告知家屬病情的情況下進行挽救性溶栓治療，具有提高心肺復(fù)蘇成功率、增加良好預(yù)后的作用。但目前對于復(fù)蘇過程中的溶栓治療仍存在爭議，尚需要更多大規(guī)模的臨床隨機對照研究來評估其有效性及安全性。

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（收稿日期：2018-12-11）