史優(yōu)波 張微微 李寧寧 曹建平 何松彬

[摘要] 目的 評價太極“云手”運(yùn)動結(jié)合Orem自理護(hù)理對腦卒中康復(fù)患者日常生活能力（ADL）的影響。 方法 選擇2016年1月～2018年10月在我院接受康復(fù)治療的腦卒中患者94例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組47例。兩組均接受常規(guī)腦卒中治療，對照組患者給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組患者給予太極“云手”運(yùn)動結(jié)合Orem自理護(hù)理方案。評價兩組的肢體功能、BI指數(shù)、BBS評分、FMA上肢及下肢評分、WHOQOL-BREF量表等，并進(jìn)行統(tǒng)計比較。結(jié)果 干預(yù)后，觀察組BI指數(shù)[（81.76±11.44）分 vs （64.38±14.71）分]、BBS評分[（47.11±2.59）分 vs （41.53±5.66）分]、FMA上肢評分[（45.62±6.77）分 vs （38.01±8.42）分]及下肢評分[（27.84±5.43）分 vs （23.15±6.69）分]、WHOQOL-BREF量表生理領(lǐng)域[（14.4±1.9）分 vs （12.1±2.1）分]、心理領(lǐng)域[（17.1±2.5）分 vs （13.5±2.4）分]、社會關(guān)系領(lǐng)域[（13.7±1.4）分 vs （11.1±1.5）分]、環(huán)境領(lǐng)域[（19.1±2.4）分 vs （16.4±2.6）分]等各領(lǐng)域評分和生活質(zhì)量總分[（71.2±6.1）分 vs （59.8±6.6）分]均顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 太極“云手”運(yùn)動結(jié)合Orem自理護(hù)理可有效改善腦卒中患者的運(yùn)動及平衡功能，有利于ADL及生活質(zhì)量的提高。

[關(guān)鍵詞] 太極“云手”;Orem自理護(hù)理;腦卒中;日常生活能力

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0150-05

Effect of Taiji "cloud hand" exercise combined with Orem self-nursing on ADL in stroke rehabilitation patients

SHI Youbo ? ZHANG Weiwei ? LI Ningning ? CAO Jianping ? ?HE Songbin

Department of Neurology/Rehabilitation Medicine， Zhoushan Hospital， Zhejiang University， Zhoushan ? 316000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of Taiji “cloud hand” exercise combined with Orem self-nursing on daily living ability（ADL） of stroke patients. Methods 94 patients with stroke who underwent rehabilitation in our hospital from January 2016 to October 2018 were randomly divided into control group and observation group， with 47 cases in each group. Both groups received routine stroke treatment， and patients in the control group were given routine rehabilitation nursing. The observation group was given Taiji “cloud hand” exercise combined with Orem self-care treatment program. The limb function， BI index， BBS score， FMA upper limb and lower limb score， WHOQOL-BREF scale， etc. between two groups were evaluated and compared statistically. Results After intervention， the BI index of [（81.76±11.44 points） vs （64.38±14.71） ]points， BBS score[（47.11±2.59） points vs （41.53±5.66） points]， and FMA upper limb score[（45.62±6.77）points vs （38.01±8.42） points] and lower limb scores[（27.84±5.43）points vs （23.15±6.69）points]， WHOQOL-BREF scales physiological field[（14.4±1.9） points vs （12.1±2.1）， psychological field[（17.1±2.5） points vs （13.5±2.4） points]， social relations field [（13.7±1.4） points vs （11.1±1.5）points]， environmental field [（19.1±2.4） points vs （16.4±2.6） points] scores and quality of life scores[（71.2±6.1） points vs （59.8±6.6）points] were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Taiji “cloud Hand” exercise combined with Orem self-care can effectively improve the movement and balance function of stroke patients， which is beneficial to the improvement of ADL and quality of life.

[Key words] Taiji "cloud hand"; Orem self-nursing; Stroke; Daily living ability

腦卒中是腦血管循環(huán)障礙性疾病，具有起病急、致殘和致死率高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是目前影響人類健康的最為重大的疾病之一[1-2]。中國腦卒中患病人數(shù)高居世界首位，腦卒中所致傷殘調(diào)整生命年也高于其他所有疾病。近年來，隨著腦卒中急性期治療和管理水平的進(jìn)步，卒中的搶救成功率明顯提高，病死率大幅下降，但絕大多數(shù)存活者伴有不同程度的后遺癥，造成生活難以自理、生活質(zhì)量下降、不良心理增加，家庭成員精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[3-4]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中的治療已不再限于穩(wěn)定病情和保障生命，而是尋求有效的康復(fù)手段以促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，提高其日常生活能力（activity of daily living，ADL），預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[5]。近年，我院將太極“云手”運(yùn)動與Orem自理護(hù)理方案結(jié)合用于腦卒中患者的康復(fù)治療，取得令人滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年10月在我院接受康復(fù)治療的腦卒中患者94例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組47例。兩組一般資料（包括性別比例、年齡分布、病程、疾病情況、受教育年限等）無明顯差異（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦梗死者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦出血患者符合《中國腦出血診治指南（2014）》[7]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)確診;（2）首發(fā)病例且經(jīng)常規(guī)治療后病情穩(wěn)定，神志清醒（GCS評分>8分），理解能力正常，發(fā)病時間在6個月內(nèi);（3）存在偏側(cè)肢體功能障礙，但能獨(dú)立或在輔助下行走6 m以上;（4）患者本人或家屬對本研究知情同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腦血管疾病史所致肢體功能障礙，或先天性運(yùn)動功能失調(diào);（2）有下肢疾病影響訓(xùn)練者，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷、下肢神經(jīng)病變等;（3）心、肝、肺功能障礙者;（4）存在認(rèn)知功能、語言功能及視力及聽力障礙者;（5）6個月內(nèi)參加過太極訓(xùn)練的患者;（6）有腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重的肺部感染、肩手綜合征、下肢靜脈血栓等;（7）依從性差、中途退出等影響療效評估者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ?采用腦卒中常規(guī)治療和康復(fù)護(hù)理：（1）基礎(chǔ)治療：患者入院后采取降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、改善腦水腫、提高腦代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)等顱腦治療方案，并給予預(yù)防感染、調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等，同時積極預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥;（2）改變生活方式：合理飲食，多吃蔬菜、水果，飲食宜高蛋白、低脂、低鹽;加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重;戒煙戒酒;保持樂觀的心理狀態(tài);（3）健康教育：采用面對面、發(fā)放健康手冊、定期舉辦知識講座等形式，為患者講解腦卒中的發(fā)病機(jī)制、危險因素、最佳就診時機(jī)、治療方案、康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容及重要意義等，使患者能夠引起足夠重視，主動配合治療及康復(fù)鍛煉;（4）康復(fù)訓(xùn)練：包括肢體綜合訓(xùn)練（良肢位擺放、步行訓(xùn)練）、坐、站立平衡功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動療法、Bobath握手訓(xùn)練、徒手功能訓(xùn)練、電動起立床訓(xùn)練等，康復(fù)訓(xùn)練60 min/次，訓(xùn)練強(qiáng)度可根據(jù)患者疲勞程度調(diào)節(jié)，每周訓(xùn)練5次，持續(xù)8周;（5）心理干預(yù)：在合理用藥及康復(fù)訓(xùn)練的同時應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，幫助患者正確認(rèn)識心理狀態(tài)對疾病治療和康復(fù)的重要性，幫助其掌握調(diào)整心態(tài)的方法，穩(wěn)定情緒，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 ?在對照組基礎(chǔ)上采用太極“云手”運(yùn)動結(jié)合Orem自理護(hù)理方案。（1）Orem自理護(hù)理：根據(jù)患者存在的護(hù)理問題、生活自理能力、相關(guān)因素等制訂個體化的康復(fù)護(hù)理程序及合理的自理計劃。①評估：主要內(nèi)容有卒中發(fā)病危險因素、意識、肢體活動、語言功能、吞咽功能、自理程度等;②完全補(bǔ)償護(hù)理：用于急性期，此時患者剛度過危險期，病情較重，完全失去自理能力，需要護(hù)理人員進(jìn)行用藥觀察、幫助排痰、排泄、體位擺放、營養(yǎng)支持、生活及安全等護(hù)理;同時，加強(qiáng)對患者及家屬的健康宣教，強(qiáng)化患者自我護(hù)理意識，并及時疏導(dǎo)其不良情緒;③部分補(bǔ)償護(hù)理：當(dāng)病情進(jìn)入恢復(fù)期，患者已具備部分自理能力時，護(hù)士需幫助患者從被動接受臨床康復(fù)護(hù)理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c并完成自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵并指導(dǎo)患者通過大腦控制身體各部位動作完成進(jìn)餐、如廁、洗臉、刷牙、穿衣、解紐扣、脫衣等日常動作，并進(jìn)行語言、肢體等方面的康復(fù)訓(xùn)練，從易到難，循序漸進(jìn)，幫助患者及早學(xué)會自我照護(hù)，回歸社會及家庭。（2）太極“云手”操作步驟：首先選拔3名護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)云手動作，并錄制視頻;然后向患者播放視頻，并由這3名護(hù)士作為導(dǎo)師對每一位康復(fù)期的卒中患者進(jìn)行太極“云手”規(guī)范化訓(xùn)練和指導(dǎo)。太極云手要求患者保持放松，呼吸自然，在鍛煉過程中患者需要保持一定專注度，確保動作平緩柔和而不僵硬，速度均勻，開合協(xié)調(diào)，速度約8～9個云手動作/min;運(yùn)動強(qiáng)度以達(dá)到60%～80%最大心率為宜，每次訓(xùn)練60 min，訓(xùn)練前熱身15 min，可分段完成，每段時間不少于15min。每周集中訓(xùn)練5次，持續(xù)8周。（3）支持-教育式護(hù)理：護(hù)士在患者入院后在不同階段對其自理能力進(jìn)行評估，并針對性向患者及其家屬講解疾病護(hù)理知識、衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)、日常生活、家庭護(hù)理等，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，進(jìn)一步掌握自我護(hù)理的技巧。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）ADL：分別于患者入院時和干預(yù)結(jié)束時采用巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評定表[8]評價其日常生活能力，包括進(jìn)食、用廁、上下樓梯、洗澡、修飾、穿衣等10項內(nèi)容，總分100分，得分越高，ADL越好。（2）運(yùn)動功能：分別于患者入院時和干預(yù)結(jié)束時采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）[9-10]評價患者上肢和下肢運(yùn)動功能，共50個項目，采用0～2分的3級評分法，總分100分，其中上肢功能積分66分，下肢34分，得分越高，運(yùn)動功能越好。（3）平衡功能：分別于患者入院時和干預(yù)結(jié)束時采用Berg平衡量表[11]（Berg balance scale，BBS）評價患者平衡能力，該量表共14個項目，每個項目0～4分，滿分56分，分值越高表示平衡功能越好。（4）生活質(zhì)量：分別于患者入院時和干預(yù)結(jié)束時采用WHO生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[12]評價患者生活質(zhì)量狀態(tài)，該量表從4個領(lǐng)域（生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域）進(jìn)行評估，分別從強(qiáng)度、頻度、能力和評價4個方面反映同一特征，各領(lǐng)域得分通過計算其所屬條目相加的平均分再乘以4得到，得分均為正向得分，即得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BI指數(shù)比較

干預(yù)前，觀察組與對照組的BI指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。干預(yù)后，兩組BI指數(shù)均較干預(yù)前明顯增加（P<0.05），而觀察組增加幅度顯著大于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動及平衡功能比較

干預(yù)前，兩組BBS評分、FMA上肢及下肢評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組BBS評分、FMA上肢及下肢評分均顯著升高（P<0.05），且觀察組升高幅度顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組各領(lǐng)域評分均高于干預(yù)前（P<0.05），且觀察組各領(lǐng)域評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

3討論

腦卒中患者經(jīng)治療后多會遺留不同程度的軀體功能障礙，其中以上肢和下肢功能障礙最為常見，給患者日常生活能力造成嚴(yán)重不良影響，還會干擾身體其他部位功能的發(fā)揮，而且軀體障礙容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，降低治療積極性，影響預(yù)后[12]。研究顯示，腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度損傷，而中樞神經(jīng)可通過重組殘留部分，實現(xiàn)神經(jīng)代償和功能重塑，而這種重塑性能通過不斷訓(xùn)練得到強(qiáng)化和鞏固[13-14]。因此，在腦卒中患者中開展積極有效的康復(fù)治療具有十分重要的意義。

太極拳是我國眾多傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動療法中的一種，由練身、練意、練氣三者結(jié)合而成，在運(yùn)動過程中要注意力集中，配合呼吸吐納，一息一動，眼隨手動，形神合一，從而達(dá)到凝神靜氣、提高大腦的整合作用、改善關(guān)節(jié)控制能力和協(xié)調(diào)能力等目的[15];且太極拳操作簡便，可在任意時間和地點(diǎn)進(jìn)行。但腦卒中患者往往存在不同程度的軀體障礙，而太極拳招式繁雜，部分動作難度大，不易在短時間內(nèi)掌握，而“云手”作為太極拳的“母式”，是太極拳法中最精華的部分，其顯著特點(diǎn)是操練過程中軀干重心隨著動作做適時調(diào)整，眼睛和手需要同時配合呼吸吐納而行，在此操練過程中全身肌肉、神經(jīng)和關(guān)節(jié)都被調(diào)動起來，以保持肢體穩(wěn)定性，久而久之將起到改善患者肢體靈活性、協(xié)調(diào)性以及增強(qiáng)肌力的作用[16]。“云手”訓(xùn)練動作柔和、緩慢且強(qiáng)度較低，對患者心肺功能要求低，不會造成關(guān)節(jié)損傷。江蘇珍等[17]在腦卒中癱瘓患者上肢康復(fù)中應(yīng)用太極云手鍛煉，結(jié)果表明通過2個月的鍛煉患者上肢運(yùn)動協(xié)調(diào)性、感覺均明顯改善。

Orem自理學(xué)說是上世紀(jì)70年代初由美國著名護(hù)理理論學(xué)家Dorothea E Orem首次提出的以要求患者學(xué)會自理、能夠不依靠他人自我生存、回歸社會為最終目的的護(hù)理模式[18-19]。卒中后患者的康復(fù)鍛煉期較為漫長，在我國醫(yī)療環(huán)境下很難由護(hù)士進(jìn)行全程指導(dǎo)和跟蹤，必須借助于患者家庭及自身方能起到最佳效果[20]。通過Orem護(hù)理概念的引入，以及該種護(hù)理模式的應(yīng)用，能夠充分調(diào)動患者的主觀行為、激發(fā)患者的治療信心，變“替代護(hù)理”為“自我護(hù)理”，從而最大程度地恢復(fù)其獨(dú)立生活、工作和學(xué)習(xí)的能力，幫助其盡快回歸家庭和社會[21]。盧丹丹等[22]在腦卒中患者超早期康復(fù)中應(yīng)用Orem自我護(hù)理模式，結(jié)果顯示應(yīng)用的卒中患者在力量、交流、ADL、記憶、移動能力、手功能、情緒、交流等方面的表現(xiàn)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式。

目前臨床上多從生活質(zhì)量、平衡能力等方面評估卒中患者生活自理能力和運(yùn)動能力。本研究將Orem自理護(hù)理方案與太極“云手”運(yùn)動聯(lián)合用于腦卒中患者的康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)后，觀察組BI指數(shù)、BBS評分、FMA上肢及下肢評分、WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分均較干預(yù)前升高，提示太極“云手”運(yùn)動結(jié)合Orem自理護(hù)理方法可以改善腦卒中患者的日常生活能力。同時，與對照組相比，觀察組的BI指數(shù)、BBS評分、FMA上肢及下肢評分、WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分均顯著高于對照組（P<0.05）。

由此可見，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比，太極“云手”運(yùn)動結(jié)合Orem自理護(hù)理可有效改善腦卒中患者的運(yùn)動及平衡功能，有利于ADL及生活質(zhì)量的提高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-24）