劉心怡 張璐瑩 陳 文

復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

1 引言

人社部于2017年7月13日發(fā)布《人力資源社會保障部關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(人社部發(fā)〔2017〕54號)，宣布將國家談判準入的利拉魯肽注射劑等36種藥品納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》乙類范圍，并同步確定了此類藥品的醫(yī)保支付標準。2018年10月10日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，公布了國家醫(yī)保談判新納入醫(yī)保報銷的17種抗癌藥，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥。各省市根據(jù)當?shù)厍闆r，制定對國家談判準入藥品的醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例、管理方法與供藥渠道等實施政策。本研究對各地的醫(yī)保管理政策進行梳理與分析，以不斷完善相關(guān)政策，并為后續(xù)國家醫(yī)保準入談判藥品的落地實施提供依據(jù)。

2 資料與方法

以“談判藥品”、“抗癌藥”、“藥品目錄”為關(guān)鍵詞檢索各省、市、自治區(qū)和各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源與根據(jù)文件的發(fā)布日期，社會保障廳(局)、醫(yī)療保障局和政府官方網(wǎng)站對2017年7月—2019年4月發(fā)布的相關(guān)文件進行篩選，并從特藥管理、醫(yī)保報銷、鼓勵使用三個方面進行歸納分析。

3 各地醫(yī)保管理政策梳理

3.1 特藥管理

國家談判藥品常被作為一類特殊藥品納入省級醫(yī)保乙類藥品目錄。在具體操作中，國家談判藥品又會與其他類別藥品合并進行特藥的政策規(guī)定，典型的如將國家談判藥品與國家衛(wèi)計委談判藥品、地方談判藥品合并管理。目前根據(jù)各地對于特藥的管理范圍界定，管理模式分為四種(表1)。

表1 各地對于特藥范圍的不同界定

各地根據(jù)其既往的特藥管理經(jīng)驗、地方談判準入藥品情況及醫(yī)?；疬\行情況等，因地制宜地采取不同特藥管理模式。對談判藥品進行單獨管理，便于醫(yī)保部門做出基金影響的預測，可相應制定國家談判藥品基金分類支出預算。

3.2 醫(yī)保報銷

各省醫(yī)保文件對于患者先行自付比例和報銷比例的規(guī)定各不相同。部分省(市)在全省對國家談判藥品統(tǒng)一設(shè)定了醫(yī)保支付比例，患者個人先行自付比例基本在10%～30%之間，如湖北、安徽、貴州、海南等。其他省(市)在省級醫(yī)保文件中對患者個人先行自付比例和報銷比例不做要求，由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定醫(yī)保支付比例，如甘肅、內(nèi)蒙古、廣西等。

統(tǒng)籌地區(qū)層面，對于國家談判準入藥品的患者先行自付比例的規(guī)定有較大差別。在2017年國家談判準入的36種藥品中，曲妥珠單抗等抗腫瘤用藥和康柏西普、雷珠單抗等感覺器官藥物的患者個人先行自付比例較其他西藥高，多集中在30%～50%，最高達80%(江蘇泰州的城鄉(xiāng)居民保險低檔)；復方黃黛片和參一膠囊的患者個人先行自付比例較其他中藥高。2018年國家談判準入的17種抗癌藥的患者個人先行自付比例基本與第一輪國家談判準入的36種藥品中的抗腫瘤藥保持一致，其中部分省/市的規(guī)定中奧曲肽和培門冬酶的患者個人先行自付比例低于其他藥品(如上海、陜西等地)。

在國家談判藥品使用的報銷比例方面，政策規(guī)定基本可分為兩種類型：第一種，患者按照先行自付比例支付后，按照原有的報銷比例進行報銷，如吉林、黑龍江、云南、山東、青海、海南、安徽、四川省本級、廣東省惠州、河北省秦皇島、遼寧省撫順和營口等。第二種，對國家談判藥品的使用單獨制定報銷比例，由患者按照先行自付比例支付后，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的報銷比例進行結(jié)算，職工醫(yī)保的報銷比例一般不低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如江西、寧夏、廣東省廣州和中山、河北省石家莊和唐山、遼寧省大連和遼陽、山東省德州、四川省成都、江蘇省泰州等。各統(tǒng)籌區(qū)設(shè)定的報銷比例各不相同，大部分在50%～80%，也有報銷比例較高的(浙江省臺州市的報銷比例高達97%)和報銷比例較低的(江蘇省泰州市居民低檔參保者報銷比例只有20%)。

3.3 鼓勵使用

醫(yī)療機構(gòu)使用談判準入藥品的過程中會遇到如門診無法報銷、醫(yī)保總額不足和藥占比考核限制等障礙。為保證談判準入藥品的臨床使用，各地相繼采取針對性措施，如將特定疾病納入門特/門慢、門診定點供藥管理、單行支付/單獨結(jié)算、定點藥店供藥、明確不考核藥占比等。表2以談判準入藥品中的腫瘤靶向藥為例，歸納各地的相關(guān)政策措施。

表2 鼓勵談判準入藥品使用的政策措施(以腫瘤靶向藥為例)

部分地區(qū)將談判藥品納入醫(yī)保定點藥店的特殊藥品管理，這種方式既能落實患者報銷，有助于醫(yī)保對患者用藥監(jiān)管，又可以緩解醫(yī)療機構(gòu)藥占比壓力，使患者用藥不至受到影響。例如吉林、遼寧大連等。

將談判藥品納入門慢/門特管理可以解決患者門診報銷問題，避免住院報銷造成基金不必要浪費，同時可借助現(xiàn)有門慢門特審核體系實現(xiàn)事前審核和實施監(jiān)控的管理要求。目前，談判藥品中，高血壓、糖尿病等常見慢病用藥，以及腫瘤治療用藥已納入許多統(tǒng)籌地區(qū)的門診慢性病或特殊病管理，能夠解決患者報銷問題。然而諸如多發(fā)硬化、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病的門診用藥尚未得到重視，患者門診治療難以享受到報銷待遇。

4 討論

4.1 各地談判準入藥品醫(yī)保管理政策異同并存

我國目前31個省市自治區(qū)(除了香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū))均已出臺相關(guān)政策文件，將2017年的36種和2018年的17種國家談判藥品納入地方醫(yī)保報銷范圍。[1]各省市根據(jù)當?shù)厍闆r，制定對國家談判準入藥品的醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理辦法、支付比例、鼓勵使用策略等，具政策各有異同。

各地對于國家談判準入藥品管理方式和保障水平的差異，多源于各地既有的醫(yī)保政策、管理模式、管理能力和基金運行情況。例如有些地區(qū)有本地的談判準入藥品，在特藥管理方面有針對性政策措施和相當?shù)墓芾斫?jīng)驗；有些地區(qū)原來就有藥品分類管理，管理區(qū)分度更高，醫(yī)?；鸬陌踩斜Ｕ蟍2]。

4.2 尚存問題及原因分析

4.2.1 醫(yī)保基金的支付壓力問題

談判藥品一般價格昂貴，納入醫(yī)保報銷必然會帶來對醫(yī)保基金的影響。而由于這些藥品所涉及的疾病本底信息(特別是流行病學資料)并不充分，依據(jù)已有資料或國外指標推算的患者人數(shù)并不準確，無法準確預測其對醫(yī)保預算的影響。如果當?shù)蒯t(yī)保基金收支緊張的話，需要對談判藥品納入醫(yī)保報銷更為審慎。

4.2.2 藥品可及性問題

(1)醫(yī)保總額控制

雖然很多地區(qū)陸續(xù)出臺了談判準入藥品不受總額控制的限制，或者對談判準入藥品實行單獨結(jié)算的措施。而事實上，這些地區(qū)醫(yī)?；饹]有額外能力來支付患者使用這些高價談判準入藥品所發(fā)生的費用，仍有可能通過總額控制或其他措施來控制這些藥品的使用。理論上存在的“騰籠換鳥”效應，即使用這些高價創(chuàng)新藥品可以減少原有治療藥品和輔助治療費用，由于缺乏必要的配套激勵機制短期內(nèi)也沒能在臨床上被普遍觀察到。

(2)藥占比考核

國家談判準入藥品大多是昂貴的靶向藥、所屬疾病的一線治療用藥，這些藥品納入醫(yī)保藥品目錄后，醫(yī)療機構(gòu)在采購和使用這些藥品時會考慮到藥占比考核的限制，這在客觀上成為談判準入藥品在醫(yī)療機構(gòu)臨床使用的直接障礙，因而這也使得很多地區(qū)采取定點藥店供藥的應對措施。[3]

4.2.3 與其他政策的協(xié)同問題

(1)門診統(tǒng)籌保障的缺失或不足

目前我國大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居保缺乏有效的門診統(tǒng)籌保障，待遇水平普遍較低；職工醫(yī)保仍主要依靠個人醫(yī)療賬戶支付普通門診費用。由于門診保障缺失或不足，使一些本來門診就能解決的醫(yī)療問題轉(zhuǎn)變成了住院治療，這種診療升級造成了醫(yī)療資源的極大浪費。這次談判準入藥品中有些屬于門診用藥，由于單價較高，在大多數(shù)門診統(tǒng)籌中得不到有效保障(即實際報銷水平較低，患者仍需自付大部分費用)，而轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡菏褂糜植槐粓箐N，這樣就限制了這些藥品的有效使用。

(2)其他政策措施

許多省市早于國家醫(yī)保準入談判前已開始探索地方性醫(yī)保準入談判，并對納入報銷的談判藥品制定了特殊管理政策。隨著國家醫(yī)保準入談判結(jié)果的落地實施，可能會與原有管理政策發(fā)生沖突，包括部分高價新藥占有企業(yè)開展的慈善買贈項目，需要地方上及時作出調(diào)整，以保證政策的延續(xù)與患者醫(yī)保待遇的不降低[4]。

5 政策建議

5.1 形成政策預期

國家藥品準入談判作為基本醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制的重要組成，未來將作為具有重大創(chuàng)新價值藥品納入醫(yī)保藥品目錄的機制而長期存在，社會各方對此要有充分的政策預期。

各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)對國家準入談判藥品，由于其支付標準(談判價格)由國家確定，具有彈性的只是依據(jù)當?shù)嘏R床需求和醫(yī)?；鹬Ц赌芰χ贫ǖ乃幤分Ц侗壤?。在此政策預期下，各地應在醫(yī)?；鹬С鲱A算和談判準入藥品使用管理上做好工作，有條件的應對談判準入藥品所涉及的疾病設(shè)定醫(yī)?；鸱猪楊A算以提高精細化管理水平。

5.2 促進談判準入藥品可及性和合理使用

隨著談判準入藥品納入醫(yī)保藥品目錄，一方面需要采取綜合措施促進其可及性，如將特定疾病納入門特/門慢、門診定點供藥管理、單行支付/單獨結(jié)算、定點藥店供藥、明確不考核藥占比等。另一方面其使用必然意味著基金支出的增加，需要采取綜合手段促進談判準入藥品合理使用，以替代原有治療方案或有效減少輔助治療，以真正實現(xiàn)“騰籠換鳥”，將醫(yī)保資金盡可能用于療效更好的談判準入藥品使用上。促進合理使用手段包括又不限于臨床診療規(guī)范的使用和監(jiān)督管理，基于診療規(guī)范的按病種支付或按績效支付等。

5.3 加強與其他政策措施的協(xié)同

國家談判藥品納入醫(yī)保目錄的政策落地實施需要做好與各地原有的政策之間的銜接工作，在保障參?；颊叩睦婧蜋?quán)益的同時，平穩(wěn)過渡，使得新的政策得以落實。

第一，這些藥品在原大病談判地區(qū)從大病談判藥轉(zhuǎn)化為醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，需要考慮其管理方式、審核認定方式、藥品供應和藥品報銷政策等方面的銜接與過渡。第二，國家談判藥品涉及品種原有慈善贈藥模式的，醫(yī)保部門應加強與慈善贈藥相應的組織或管理機構(gòu)的溝通，防止接受慈善贈藥參?；颊咄瑫r享受醫(yī)保對于這些談判藥品的報銷，在保障參?；颊呦硎芨＠耐瑫r保障醫(yī)?；鸬陌踩咨平鉀Q與原有慈善贈藥的政策銜接。第三，各地區(qū)需協(xié)調(diào)醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門在政策方面的一致和聯(lián)動，為落實國家談判藥品切實進到醫(yī)院和患者家中作出保障。

5.4 實施監(jiān)測與評價

監(jiān)測與評價對任何公共政策的執(zhí)行都是必要環(huán)節(jié)，對這個專項政策尤其重要。因為國家談判準入藥品所涉及的治療領(lǐng)域常缺乏中國本土的循證資料，包括流行病學、臨床治療模式、真實的治療效果、所能減少的其他治療或輔助治療及其費用等，這將直接影響到地方醫(yī)保基金支出。只有通過監(jiān)測與評價，才能妥善解決這些問題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。