彭瑩瑩 熊巨洋 黎相麟 賈二萍 蔣明珠 沈 曉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，人口預(yù)期壽命延長，我國人口老齡化問題日益嚴(yán)峻。2016年國家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為 2.30 億，占總?cè)丝?6.14%[1];預(yù)計(jì)到 2020年，我國老年人口將達(dá)到 2.55億[2]，2050年將增至5億[3]。第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國60歲及以上患慢性病的人口已突破1億，老年人慢性病的總患病率為54%，平均每年住院日為27.43，次均住院總費(fèi)用為2 618.16元[4]，這提示老年群體是患慢性疾病的高危人群，疾病負(fù)擔(dān)較重，嚴(yán)重影響老年人的生命健康與生活質(zhì)量。

近年來，在“健康中國”戰(zhàn)略背景下，我國政府逐漸開始重視老年慢性病管理工作，其中《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》提出要加大財(cái)政投入，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，促進(jìn)老年人功能性健康的維持和生活質(zhì)量的提高。今后老年慢性病防控與管理需更具針對性，衛(wèi)生政策的制定與優(yōu)化必須基于循證研究。而目前研究多針對于慢性病管理的模式、運(yùn)作機(jī)制[4-8]，鮮有以患者為中心的就醫(yī)偏好研究。因此，本文運(yùn)用離散選擇實(shí)驗(yàn)分析城市社區(qū)老年慢性病患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用偏好，為合理引導(dǎo)就醫(yī)、開展老年患者社區(qū)慢性病管理提供政策參考。

1 對象與方法

1.1 概念界定

慢性病是對一類起病隱匿、病程時(shí)間長且不易治愈,缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。[9]

本次調(diào)查中將輕度慢性病定義為讓人偶感不適，但即使在未就醫(yī)的情況下也不會(huì)嚴(yán)重影響日常生活的慢性疾病。重度慢性病定義為嚴(yán)重影響日常生活，就診后可能延長生存時(shí)間和提高生命質(zhì)量的慢性疾病。

1.2 調(diào)查對象

通過分層隨機(jī)抽樣的方式，按照地理位置與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，抽取中國東部的江蘇省、上海市，中部的湖北省、河南省，西部的四川省、貴州省作為調(diào)研地點(diǎn)。每個(gè)省選擇省會(huì)級城市按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模各抽取6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按便利隨機(jī)抽樣法抽取60名居民進(jìn)行問卷調(diào)查，共收集問卷2 160份，有效問卷2 019份，有效應(yīng)答率為93.5%。經(jīng)過篩選，本文將患慢性疾病且年齡在60歲及以上的城市居民作為研究對象，共計(jì)372人。調(diào)查對象滿足：60歲及以上，患有慢性疾病，調(diào)查區(qū)域常住人口，知情同意并自愿接受調(diào)查。

1.3 問卷調(diào)查

參考相關(guān)文獻(xiàn)研究得到影響居民醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素，結(jié)合專家意見和預(yù)調(diào)查結(jié)果，自行設(shè)計(jì)離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查問卷。本研究確定納入離散選擇實(shí)驗(yàn)的5個(gè)屬性變量為醫(yī)療服務(wù)模式(?？坪腿品?wù))、醫(yī)療服務(wù)類別(中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合服務(wù))、意愿支付費(fèi)用、就醫(yī)距離、醫(yī)生注冊類別，并明確各影響因素的表達(dá)方式和確切含義(表1)。影響因素的數(shù)量和水平?jīng)Q定了離散選擇實(shí)驗(yàn)問卷的設(shè)計(jì)，根據(jù)排列組合原理組合出2×3×3×2×2=72種就醫(yī)選擇。本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對以上組合進(jìn)行正交化設(shè)計(jì)，剔除不合理和類似選項(xiàng)，最終在問卷中體現(xiàn)了具有代表性的32組選項(xiàng)。為確保受訪者具有依從性，設(shè)定每個(gè)選擇集包含兩組選項(xiàng)，共形成16個(gè)選擇集，2種問卷，即每份問卷包含8個(gè)選擇集。調(diào)查問卷內(nèi)容主要設(shè)計(jì)為四大部分：人口學(xué)基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用支出、健康水平、偏好測量(離散選擇實(shí)驗(yàn)問題)，其中偏好測量包含輕度患病和重度患病兩種假設(shè)條件(表1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 問卷信息組成及其編碼

對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、清洗檢查，利用Microsoft Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用軟件Stata12對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究使用asclogit命令構(gòu)建混合logit模型，在混合logit模型中，個(gè)體選擇項(xiàng)所獲得的效用能夠被分解成固定效用、隨機(jī)效用和誤差部分[10]，可以表示為：

其中，X′ijβ為固定效用，εij為隨機(jī)效用，ξij為誤差項(xiàng)。與多項(xiàng) logit模型及嵌套logit模型相比，混合logit 模型的效用函數(shù)增加了誤差部分，誤差項(xiàng)ξij允許選擇項(xiàng)之間存在相關(guān)性，可以滿足個(gè)體之間是不同質(zhì)的，使得混合logit 模型擺脫了IIA假設(shè)(獨(dú)立不相關(guān)假設(shè))的束縛。[11]同時(shí)混合 logit 模型可以捕捉到選擇項(xiàng)的不可觀測效用，能夠體現(xiàn)不同決策者的偏好特點(diǎn)。[12]而與此同時(shí)，國外最新的研究也陸續(xù)采用混合logit模型分析離散選擇實(shí)驗(yàn)以解決偏好異質(zhì)性的問題。因此，本研究采用混合logit模型來分析老年慢性病患者在不同程度慢性病假設(shè)下對醫(yī)療服務(wù)的偏好選擇，測量各預(yù)測變量對就醫(yī)行為的影響程度，分析城市老年慢性病患者就醫(yī)偏好的主效應(yīng)。P<0.05說明屬性變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者基本情況

在本次調(diào)查中患有慢性病的城市老年人372人，男女比例為1∶1.8。調(diào)查人群的文化程度以中學(xué)及中專為主，占44.3%，其次是小學(xué)及以下的學(xué)歷占43%。調(diào)查人群以已婚人群為主，占84.1%。老年慢性病患者退休人群占一半以上；97%的居民參加了各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。

在老年慢性病患者中，只患有一種疾病的患者占54%，患有兩種及以上的慢性病占46%。而在疾病負(fù)擔(dān)方面，超過一半的老年患者認(rèn)為所患疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重(表2)。

表2 慢性病患者基本情況描述性分析/人，%

注：年齡、家庭人均收入的統(tǒng)計(jì)值包括中位數(shù)和四分位距。

2.2 城市老年慢性病患者就醫(yī)行為偏好分析

2.2.1 輕度疾病假設(shè)下城市老年慢病患者就醫(yī)偏好

在輕度疾病情況下，城市老年慢病患者更愿意就近看病(β=-0.338)，選擇就近看診是選擇距離較遠(yuǎn)看診概率的1.39倍；相對于中醫(yī)服務(wù)，城市老年慢病患者更傾向于看西醫(yī)服務(wù)(β=0.334)，選擇西醫(yī)服務(wù)是選擇中醫(yī)服務(wù)的1.40倍。其次會(huì)更傾向于看中西醫(yī)服務(wù)(β=0.189)，選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)是選擇中醫(yī)服務(wù)的1.21倍，研究對象對純中醫(yī)利用偏好較弱；從就醫(yī)費(fèi)用上，相對于200元、300元的費(fèi)用水平，研究對象更傾向于選擇最低的費(fèi)用水平(β=-0.005)。隨著費(fèi)用每增加一個(gè)等級，老年慢性病患者選擇此方式的概率將會(huì)下降0.06%；在輕度患病假設(shè)下，慢病患者更傾向于看普通醫(yī)生(β=-0.152)，選擇普通醫(yī)生的概率是選擇專家的1.16倍(表3)。

表3 輕度疾病假設(shè)下醫(yī)療服務(wù)利用偏好分析

注：*P<0.01

2.2.2 重度疾病假設(shè)下城市老年慢病患者就醫(yī)偏好

在重度疾病假設(shè)下，患者會(huì)更青睞看專家(β=0.615)，選擇看專家的概率是選擇普通醫(yī)生的1.85倍；而在醫(yī)療服務(wù)類別上，相對于中醫(yī)服務(wù)，老年慢病患者更偏好于選擇西醫(yī)服務(wù)(β=0.551)，選擇西醫(yī)服務(wù)是選擇中醫(yī)服務(wù)的1.74倍。其次會(huì)偏好接受中西結(jié)合的服務(wù)類別(β=0.384)，選擇中西結(jié)合醫(yī)服務(wù)是選擇中醫(yī)服務(wù)的1.47倍；偏好接受?？品?wù)(β=0.220)，選擇專科服務(wù)的概率是選擇全科服務(wù)的1.25倍；偏好接受較低的就醫(yī)費(fèi)用(β=-0.003)，隨著費(fèi)用每增加一個(gè)等級，老年慢性病患者選擇此方式的概率將會(huì)下降0.02%。城市老年慢性病患者在重度疾病假設(shè)下不考慮就醫(yī)距離遠(yuǎn)近(表4)。

表4 重度疾病假設(shè)下醫(yī)療服務(wù)利用偏好分析

注：*P<0.01

2.3 城市老年慢病患者不同疾病程度假設(shè)下各屬性的支付意愿分析

對于城市老年慢性病患者來說，在輕度患病假設(shè)的情況下更傾向選擇西醫(yī)服務(wù)，并且傾向于就近診療。在就醫(yī)過程中，患者從小于30分鐘就醫(yī)吸引到大于30分鐘就醫(yī)，需要補(bǔ)貼67.6元。相對于中醫(yī)服務(wù)，老年慢性病患者寧愿多支出66.8元選擇西醫(yī)服務(wù)，寧愿多支出37.8元選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)；將患者從看普通醫(yī)生吸引到看專家需要補(bǔ)貼患者30.4元，即患者更偏好看普通醫(yī)生(表5)。

而在重度患病的假設(shè)下，老年慢病患者最看重醫(yī)生類別這一因素，慢病患者只有接受205元的補(bǔ)償時(shí)才會(huì)愿意從看專家變?yōu)榭雌胀ㄡt(yī)生。服務(wù)層次上，將患者從看?？莆娇慈菩枰a(bǔ)貼患者73.3元；服務(wù)類別上，慢病患者更加偏好看西醫(yī)。相對于中醫(yī)服務(wù)，老年慢病患者愿意多支出183.7元選擇西醫(yī)服務(wù)，愿意多支出128.0元選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)。

表5 輕度、重度疾病假設(shè)下各因素的支付意愿/元

3 討論與建議

3.1 城市老年慢病患者偏好接受西醫(yī)服務(wù)，對中醫(yī)藥服務(wù)利用不足

數(shù)據(jù)結(jié)果表明，無論是在輕度慢性疾病還是重度慢性疾病的假設(shè)條件下，城市的老年慢病患者都更偏好去看西醫(yī)，其次為中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)類別。城市老年慢病患者愿意多支付一定數(shù)額的錢而去選擇西醫(yī)或者中西醫(yī)服務(wù)，對純中醫(yī)服務(wù)的偏好較弱。而在實(shí)地調(diào)研中，部分受訪者表示自己并不相信中醫(yī)服務(wù)，認(rèn)為中醫(yī)是偽科學(xué)，治療療程長，效果和費(fèi)用難以估計(jì)。同時(shí)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，在基層衛(wèi)生服務(wù)中存在中醫(yī)醫(yī)師與中醫(yī)醫(yī)療設(shè)備配備不足、中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量弱化等問題。[13-15]這表明造成城市老年慢性病患者對純中醫(yī)服務(wù)利用偏好較弱的原因包含供需雙方兩個(gè)層面，需要從醫(yī)療服務(wù)供需兩個(gè)視角來進(jìn)行引導(dǎo)與激勵(lì)。[16]

而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重視預(yù)防與綜合性保健服務(wù)，宜推行簡便技術(shù)，提倡實(shí)用療法。目前，在我國經(jīng)濟(jì)水平與衛(wèi)生資源有限的情況下，中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗(yàn)”的大眾化特色便于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中推廣使用。[17]因此，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)中的優(yōu)勢，一方面，政府應(yīng)當(dāng)積極為基層中醫(yī)藥發(fā)展提供財(cái)政與政策支持，引導(dǎo)中醫(yī)技術(shù)人才下沉，完善基層中醫(yī)藥發(fā)展的硬件設(shè)施，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中中醫(yī)藥的報(bào)銷比例[18]；另一方面，有關(guān)部門應(yīng)積極宣傳與引進(jìn)中醫(yī)慢性病防控的服務(wù)方式，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢[19]，增強(qiáng)對基層中醫(yī)藥的資金投入[20]，積極完善中醫(yī)藥基層醫(yī)療服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥對老年人慢性病的預(yù)防、控制作用。

3.2 城市老年慢病患者的就醫(yī)偏好符合“小病在基層，大病去醫(yī)院”的分級診療模式

在輕度疾病假設(shè)條件下，城市老年慢性病患者更偏好看普通醫(yī)生，在就醫(yī)時(shí)對于看?？七€是全科并沒有顯著性的偏好，更偏好就近看病、接受低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)；而在重度疾病假設(shè)條件下，慢性病患者更偏好接受?？品?wù)，同時(shí)最看重知名度這一因素，不會(huì)過多考慮距離與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的影響。表明在重度疾病情況下，經(jīng)濟(jì)因素成為影響老年慢病患者就醫(yī)選擇的次要因素，而優(yōu)先考慮醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全性。

由此可見，老年人慢病患者的實(shí)際醫(yī)療需求與我國政府醫(yī)療領(lǐng)域“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的改革方向是相吻合的。建議著眼于慢性病患者不同疾病程度下的就診需求，完善慢性病的分級診療制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高利用效率。[12]如提升基層服務(wù)能力，重視全科醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，提高輕度慢性疾病診療的可及性；在三級甲等醫(yī)院加強(qiáng)重度慢性疾病學(xué)科培養(yǎng)，重點(diǎn)解決疑難雜癥，有效推行雙向轉(zhuǎn)診。

3.3 城市老年慢病患者偏好接受較低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

不論輕度還是重度疾病假設(shè)，城市老年慢性病患者均偏好接受較低的服務(wù)價(jià)格。即無論是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看小病，還是去三級甲等醫(yī)院看重病，老年慢病患者都希望能夠獲得較為低廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。自改革開放以來，“看病貴”一直是我國醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)，而另一面則是相對于醫(yī)生而言過低的收入水平。兩種矛盾現(xiàn)象的背后是我國醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格機(jī)制杠桿的失靈與醫(yī)生薪酬制度設(shè)計(jì)中偏頗的價(jià)值導(dǎo)向。醫(yī)生通過隱性價(jià)格機(jī)制來尋求自身利益，由此導(dǎo)致了“大處方”、“收紅包”等現(xiàn)象的發(fā)生，繼而使得患者不得不承受較高的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也帶來了諸多潛在的醫(yī)療安全問題。[21]因此在發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)從制度層面出發(fā)，設(shè)計(jì)以患者為中心的基層醫(yī)生薪酬制度，以患者治療效果與體驗(yàn)為導(dǎo)向激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)繼續(xù)教育與培訓(xùn)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在需求的同時(shí)保證基層醫(yī)療服務(wù)能力的質(zhì)量。[22]另一方面，在完善醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格機(jī)制的基礎(chǔ)之上，應(yīng)突出慢性病預(yù)防與控制管理工作中基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性，加大財(cái)政補(bǔ)貼與價(jià)格機(jī)制的合理引導(dǎo)。在基層醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行差別化的價(jià)格定價(jià)和醫(yī)保結(jié)算政策，通過縱向資源整合、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，引入慢性病治療與護(hù)理的優(yōu)質(zhì)人才[23]，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)能力，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多慢性病診療的政策優(yōu)勢，吸引老年慢性病患者到基層就醫(yī)，降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 創(chuàng)新與不足

國外最新的研究陸續(xù)采用Mixed Logit模型分析離散選擇實(shí)驗(yàn)[24]，國內(nèi)的相關(guān)方法運(yùn)用較少。而本研究采用Mixed Logit模型進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)，對全國東中西三大經(jīng)濟(jì)區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，從醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)療服務(wù)類別、意愿支付費(fèi)用、就醫(yī)距離、醫(yī)生類別5個(gè)屬性因素研究城市老年慢性病患者就醫(yī)行為偏好，本研究對于指導(dǎo)基層慢性病管理具有實(shí)際意義。但由于調(diào)查人員的解釋可能和調(diào)查對象的理解存在偏差[25]，同時(shí)離散選擇實(shí)驗(yàn)測量的是人員的偏好和意愿而非實(shí)際的選擇[26]，可能與真實(shí)偏好、選擇存在一定偏差。未來研究需進(jìn)一步探究離散選擇實(shí)驗(yàn)預(yù)測結(jié)果和人員實(shí)際的選擇結(jié)果是否一致，同時(shí)可以擴(kuò)大抽樣地區(qū)，結(jié)合機(jī)構(gòu)信息等潛在影響因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，得出更加完善的政策建議。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。