徐 源 蔣璐伊 何書芬 金春林 陳珉惺

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所) 上海 200031

國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家都制定了符合國(guó)情的衛(wèi)生規(guī)劃，不同國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃存在著共性與特性。內(nèi)容分析法作為一種基于定性研究的量化分析方法，以定性的問(wèn)題假設(shè)作為出發(fā)點(diǎn)，利用定量的統(tǒng)計(jì)分析方法和工具對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行處理，最終從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中得出的定性結(jié)論，其方法論基礎(chǔ)在于推理和比較方法。[1]本文采用內(nèi)容分析法對(duì)部分典型國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃進(jìn)行分析研究，反映當(dāng)前衛(wèi)生規(guī)劃重點(diǎn)關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域，探索發(fā)展趨勢(shì)，并通過(guò)比較研究揭示發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家規(guī)劃內(nèi)容的差異，為我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃的制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

衛(wèi)生規(guī)劃可分為總體規(guī)劃和專項(xiàng)規(guī)劃，前者囊括有關(guān)衛(wèi)生的各方面，后者多側(cè)重某個(gè)主題，如慢病防控、控?zé)煹龋狙芯康男l(wèi)生規(guī)劃是指衛(wèi)生總體規(guī)劃。研究所涉及的政策文件來(lái)源以WHO Country Planning Cycle Database(1)http://www.nationalplanningcycles.org/planning-cycle為基礎(chǔ)，該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了非洲、美洲、地中海地區(qū)、東南亞、西太平洋地區(qū)198個(gè)國(guó)家最新的衛(wèi)生規(guī)劃制定情況及相關(guān)文件，并將規(guī)劃分為國(guó)家衛(wèi)生政策戰(zhàn)略規(guī)劃(National Health Policy Strategy Plan)、世界衛(wèi)生組織國(guó)家合作戰(zhàn)略(WHO Country Cooperation Strategy)、國(guó)家發(fā)展規(guī)劃(National Development Plan)以及免疫、瘧疾、HIV、精神衛(wèi)生、老齡化、非傳染性疾病等主題的衛(wèi)生專項(xiàng)規(guī)劃。研究對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中全部國(guó)家的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，考慮到規(guī)劃的前瞻性特點(diǎn)，篩選得到時(shí)間跨度覆蓋2019年及以后的衛(wèi)生政策戰(zhàn)略規(guī)劃文件125份，篩選得到83份語(yǔ)言為英文的衛(wèi)生政策戰(zhàn)略規(guī)劃，選取其中15個(gè)典型國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃文件進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

首先，篩選收集符合要求的衛(wèi)生規(guī)劃文件，對(duì)文本形式進(jìn)行描述分析；其次，確定分析主題和具體的分析標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)提取政策內(nèi)容，形成政策內(nèi)容提取表；最后，篩選關(guān)鍵詞，生成部分關(guān)鍵詞的節(jié)點(diǎn)點(diǎn)度中心度(Centrality)。

2 結(jié)果與分析

2.1 規(guī)劃文件收集與分類

大多數(shù)國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃都會(huì)依據(jù)不同的國(guó)情需要來(lái)制定，但總體來(lái)看均會(huì)有明確的愿景作為總體的方向指導(dǎo)，確定廣泛的政策方向，明確規(guī)劃工作的優(yōu)先發(fā)展和重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域，針對(duì)不同領(lǐng)域戰(zhàn)略舉措，細(xì)化具體實(shí)施措施，確定核心指標(biāo)，并基于基線水平確定定性、定量目標(biāo)，成為后期評(píng)估的依據(jù)?；诟鲊?guó)衛(wèi)生規(guī)劃框架的共性和特點(diǎn)，確定了主旨、目標(biāo)、優(yōu)先領(lǐng)域、戰(zhàn)略舉措、實(shí)施措施、核心指標(biāo)和后期評(píng)估等方面的內(nèi)容作為分析標(biāo)準(zhǔn)，提取政策內(nèi)容。并參考2018人類發(fā)展指數(shù)和指標(biāo)報(bào)告(HDI)，以人類發(fā)展指數(shù)超過(guò)0.9的為發(fā)達(dá)國(guó)家，其他為發(fā)展中國(guó)家，對(duì)各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃分類(表1)。

表1 15個(gè)典型國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃文件

2.2 關(guān)鍵詞提取與分析

基于分析維度，從規(guī)劃政策文件相關(guān)內(nèi)容中共篩選出91個(gè)相關(guān)內(nèi)容表述的關(guān)鍵詞(表2)，繪制中心性網(wǎng)絡(luò)圖(圖1)，并將關(guān)鍵詞歸為基本理念、體制機(jī)制(主體、手段)、衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)(服務(wù)提供、服務(wù)項(xiàng)目)、健康相關(guān)因素(生活習(xí)慣、重點(diǎn)疾病、外部因素)和效果評(píng)估6個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃文件的分析維度進(jìn)行分類分析。基本理念角度，“健康”、“預(yù)防”和“整合”的詞頻較高，廣度上強(qiáng)調(diào)“人人享有”，長(zhǎng)度上強(qiáng)調(diào)“全生命周期”，不僅要追求更長(zhǎng)的“壽命”，同時(shí)也關(guān)注“生命質(zhì)量”。體制機(jī)制角度，涉及的主體主要為“政府”和“醫(yī)保部門”，“合作”是被提及最多的手段。衛(wèi)生資源角度，“信息化”、“衛(wèi)生人力”和“籌資”詞頻最高。人群角度，“弱勢(shì)群體”是各國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)，特別是“少年兒童”和“老人”。衛(wèi)生服務(wù)角度，“初級(jí)衛(wèi)生保健”以及服務(wù)提供的“公平平等”、“可負(fù)擔(dān)性”、“質(zhì)量”和“可及性”詞頻較高?！奥苑莻魅拘约膊　币约啊碍h(huán)境等外部因素”是重點(diǎn)關(guān)注的健康相關(guān)因素。此外，涉及規(guī)劃效果評(píng)估的衛(wèi)生規(guī)劃文件并不多。

表2 衛(wèi)生規(guī)劃政策文件關(guān)鍵詞(部分)

注：僅列出詞頻≥4的關(guān)鍵詞

圖1 各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃關(guān)鍵詞中心性網(wǎng)絡(luò)圖

進(jìn)一步篩選出最高頻的30個(gè)關(guān)鍵詞，其中出現(xiàn)頻率最高的關(guān)鍵詞為“健康”，同時(shí)在13篇規(guī)劃文件中出現(xiàn)過(guò)，出現(xiàn)頻次最低的關(guān)鍵詞在6篇規(guī)劃中出現(xiàn)過(guò)(表3)。對(duì)這30個(gè)高頻詞所屬的維度進(jìn)行分析(圖2)，占比最高的為基本理念和衛(wèi)生服務(wù)維度，均有8個(gè)關(guān)鍵詞出現(xiàn)在最高頻的30個(gè)關(guān)鍵詞中。

表3 衛(wèi)生規(guī)劃政策文件高頻關(guān)鍵詞

圖2 衛(wèi)生規(guī)劃政策文件高頻關(guān)鍵詞維度分布

2.3 發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃政策比較分析

對(duì)發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家的規(guī)劃文件進(jìn)行分析，分別篩選出最高頻的46個(gè)和45個(gè)關(guān)鍵詞(詞頻≥3)作為研究對(duì)象，并計(jì)算高頻關(guān)鍵詞的中心度(表4)，提示不同發(fā)展程度國(guó)家的高頻、高點(diǎn)度中心度關(guān)鍵詞既有相似又有差異。服務(wù)提供的公平性、政府的作用及信息化建設(shè)在發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家受關(guān)注的程度相近，是這兩類國(guó)家都關(guān)注的核心問(wèn)題。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃基本理念維度，如“健康”、“預(yù)防”、“人人享有”、“整合”的點(diǎn)度中心度較高，同時(shí)“循證政策制定”以及衛(wèi)生服務(wù)的“服務(wù)質(zhì)量”和“可及性”的詞頻和點(diǎn)度中心度排序均高于發(fā)展中國(guó)家；在發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃中，“合作”、“疾病負(fù)擔(dān)”、“初級(jí)衛(wèi)生保健”，“慢性非傳染性疾病”和“環(huán)境”等健康相關(guān)因素維度的關(guān)鍵詞，以及“衛(wèi)生人力”、“基礎(chǔ)設(shè)施”、“籌資”等衛(wèi)生資源維度的關(guān)鍵詞詞頻點(diǎn)度中心度較高；此外，疾病角度，發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃中，“精神疾病”和“社會(huì)決定因素”的點(diǎn)度中心度較高；發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃中“艾滋病”、“結(jié)核病”、“熱帶病”等傳染病的點(diǎn)度中心度較高，同時(shí)“免疫接種”的詞頻和點(diǎn)度中心度均較高。

表4 發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃政策文件高頻關(guān)鍵詞、點(diǎn)度中心度及詞頻(部分)

3 討論與結(jié)論

3.1 各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃的共同特點(diǎn)

首先，“健康”始終是各國(guó)關(guān)注的重中之重，慢性非傳染性疾病以及環(huán)境等外部健康相關(guān)因素是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃關(guān)注的重點(diǎn)。關(guān)注人們健康和福祉的保障，強(qiáng)調(diào)公平和人人享有，關(guān)注弱勢(shì)群體，追求貫穿整個(gè)生命周期的終生保障，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，既重視壽命的長(zhǎng)度，也關(guān)注生命的質(zhì)量是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃主旨的共同特點(diǎn)。政府和醫(yī)保部門是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃制定和實(shí)施的關(guān)鍵主體，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)行宏觀調(diào)控的重要手段[2]，政府及其相關(guān)機(jī)構(gòu)往往是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃制定和實(shí)施的首要負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)[3],醫(yī)保作為連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶，通過(guò)支付機(jī)制、談判機(jī)制、價(jià)格機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)，在醫(yī)改中具有杠桿調(diào)節(jié)的作用[4]。同時(shí)，各國(guó)都非常重視合作，包括公共部門之間的合作(部門內(nèi)部或跨部門)，同時(shí)也包括公共部門與私營(yíng)部門及非政府組織的合作。其次，“整合”的理念始終貫穿衛(wèi)生規(guī)劃措施制定的整個(gè)過(guò)程。健康整合包括要素層面的整合，也包括機(jī)制層面的整合；包括衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的整合，衛(wèi)生體系與其他社會(huì)系統(tǒng)的整合，也包括健康體系與外部環(huán)境的整合。[5]在要素整合層面，新西蘭[6]、印度[7]、新加坡[8]、英國(guó)[9]和巴哈馬[10]等國(guó)都提出了衛(wèi)生服務(wù)整合；在機(jī)制層面，捷克提出建立整合型的醫(yī)藥衛(wèi)生部門(Integrated Health Sector)[11]，新加坡、澳大利亞和英國(guó)等國(guó)提出了整合型的衛(wèi)生服務(wù)體系，新加坡提出建立地區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，澳大利亞提出通過(guò)整合來(lái)平衡預(yù)防、初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)[12]，英國(guó)提出實(shí)現(xiàn)初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的整合，以提高效率并減少浪費(fèi)。同時(shí)，如家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、轉(zhuǎn)診服務(wù)、機(jī)構(gòu)間服務(wù)的連續(xù)性等關(guān)鍵詞也在一定程度上反映了健康整合的思想。再次，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域始終是國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)。初級(jí)衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，以及服務(wù)提供的公平性和可及性、服務(wù)提供的質(zhì)量和效率、患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)都是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃共同關(guān)注的問(wèn)題。衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置是衛(wèi)生規(guī)劃的核心[13]，從衛(wèi)生資源配置來(lái)看，信息化建設(shè)、衛(wèi)生人力和籌資是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)，這與在世界范圍內(nèi)，衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃的共同目標(biāo)具有一致性[14]。最后，評(píng)估環(huán)節(jié)是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃忽視較多的環(huán)節(jié)，缺乏監(jiān)督和評(píng)價(jià)體系的激勵(lì)和約束，不能對(duì)規(guī)劃的實(shí)施進(jìn)行有效的控制和反饋。

3.2 發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃的差異

一方面，與發(fā)展中國(guó)家相比，發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃更傾向于對(duì)愿景和基本理念的把控，同時(shí)強(qiáng)調(diào)基于循證理念的政策制定(Evidence-based policy)。世界衛(wèi)生組織2010年制定的國(guó)家衛(wèi)生政策、戰(zhàn)略和計(jì)劃框架中指出，國(guó)家衛(wèi)生政策、戰(zhàn)略和計(jì)劃的制定，既要求重視愿景和政策的確定，也要求重視操作細(xì)節(jié)[15]，世界各國(guó)在愿景、政策、戰(zhàn)略計(jì)劃與實(shí)施的重視程度的平衡上差別很大。從研究結(jié)果來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家基本理念相關(guān)關(guān)鍵詞的點(diǎn)度中心度較高，即大方向的把控在發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃中起著非常核心的作用。循證政策制定源于循證醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)基于最佳證據(jù)進(jìn)行決策，能夠保證公共政策的科學(xué)化及針對(duì)性和有效性，彌合理論與實(shí)踐之間的鴻溝[16]。這一政策制定方法發(fā)源于英國(guó)，現(xiàn)已深刻地影響歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的公共政策制定。[17]發(fā)展中國(guó)家則更關(guān)注合作，關(guān)注人群的疾病負(fù)擔(dān)、初級(jí)衛(wèi)生保健的建設(shè)、慢性病和環(huán)境對(duì)人群健康的影響，以及人力、基礎(chǔ)設(shè)施以及籌資的保障等較為具體的層面。另一方面，相較于發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全，衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，籌資保障能力弱，民眾健康水平相對(duì)較差，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)能力也普遍較弱。因此，發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃更注重通過(guò)合作改變割裂的醫(yī)療衛(wèi)生體制，通過(guò)人、財(cái)、物的投入和合理配置保障衛(wèi)生服務(wù)提供，減輕民眾的疾病負(fù)擔(dān)，而相對(duì)的，發(fā)達(dá)國(guó)家更關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和可及性。此外，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的疾病等健康影響因素也有所不同，發(fā)達(dá)國(guó)家更關(guān)注精神疾病和一些社會(huì)因素，發(fā)展中國(guó)家則更關(guān)注艾滋病、結(jié)核病、熱帶病等傳染病，同時(shí)對(duì)免疫接種格外關(guān)注。當(dāng)然，這與不同國(guó)家的氣候和自然環(huán)境也有關(guān)。

4 經(jīng)驗(yàn)與啟示

我國(guó)的衛(wèi)生規(guī)劃體現(xiàn)了一些發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃的先進(jìn)理念，領(lǐng)先于許多發(fā)展中國(guó)家，但仍與發(fā)達(dá)國(guó)家有一定差距。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，提出“健康優(yōu)先、改革創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展、公平公正”四個(gè)原則，這與各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃的基本理念是一致的。作為最大的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃仍主要體現(xiàn)發(fā)展中國(guó)家的特點(diǎn)：主要任務(wù)在于制度體系、服務(wù)體系和服務(wù)模式、疾病預(yù)防控制等方面；對(duì)于健康水平衡量的重點(diǎn)仍在于壽命和死亡率，而未涉及生命質(zhì)量，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》雖然加入了達(dá)到體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)指標(biāo)，但對(duì)生命質(zhì)量的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；此外，醫(yī)療服務(wù)體系領(lǐng)域主要的衡量指標(biāo)也仍停留在機(jī)構(gòu)、人員、病床數(shù)量等醫(yī)療資源保障層面。同時(shí)，與一些發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了提升質(zhì)量和水平的要求，重點(diǎn)關(guān)注的疾病除了慢病和傳染病，也包括了精神疾病、職業(yè)病等。同時(shí)，將“共建共享、全民健康”作為建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題，體現(xiàn)了“人人享有”理念，強(qiáng)調(diào)了個(gè)人、行業(yè)和社會(huì)的主體責(zé)任。

通過(guò)總結(jié)各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃的編制和實(shí)施提出以下啟示。第一，在規(guī)劃編制階段，通過(guò)循證公共政策制定提高規(guī)劃編制的科學(xué)性。我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃的制定組織了各有關(guān)部門、智庫(kù)和專家展開專題研究、平行研究和國(guó)際比較研究，借鑒國(guó)內(nèi)其他領(lǐng)域和國(guó)際國(guó)民健康中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃經(jīng)驗(yàn)[18]，但是目前國(guó)內(nèi)仍缺少完備的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)利用程度有待提高，加之制度性的不透明狀態(tài)，使得我國(guó)政策的制定存在證據(jù)總量不足、質(zhì)量不高、利用不夠的普遍性問(wèn)題。缺乏循證支撐的政策制定，容易導(dǎo)致政策理論基礎(chǔ)薄弱，解決問(wèn)題的能力受到嚴(yán)重影響，即政策效率損失。[17]未來(lái)我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃要繼續(xù)立足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革需要，配合信息化水平和信息利用能力的提高，在編制環(huán)節(jié)重視循證支持，以問(wèn)題和目標(biāo)為導(dǎo)向。第二，在實(shí)施環(huán)節(jié)，構(gòu)建更加整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系，改善割裂和碎片化的現(xiàn)狀。全球范圍內(nèi)疾病譜和健康領(lǐng)域的變化以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的碎片化都要求推進(jìn)健康整合。當(dāng)前我國(guó)健康整合的重點(diǎn)在于服務(wù)體系的整合，包括技術(shù)援助、醫(yī)院托管、院辦院管等垂直整合；醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體等水平和垂直的整合實(shí)踐。全面的健康整合除了衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的整合以外，還應(yīng)是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的整合，甚至衛(wèi)生系統(tǒng)與其他社會(huì)系統(tǒng)的整合。 第三，重視評(píng)估環(huán)節(jié)[19]，對(duì)規(guī)劃的實(shí)施進(jìn)行有效的控制和反饋。評(píng)估是各國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃都較易忽視的環(huán)節(jié)，建立常態(tài)化、經(jīng)?；亩讲榭己藱C(jī)制，制定監(jiān)測(cè)評(píng)估方案，并對(duì)實(shí)施進(jìn)度和效果進(jìn)行年度監(jiān)測(cè)和評(píng)估，強(qiáng)化激勵(lì)和問(wèn)責(zé)，并適時(shí)對(duì)目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行必要調(diào)整，能有效避免規(guī)劃實(shí)施工作流于形式。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。