張冬兒 謝 靜 王庸非 唐文熙

1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

2.中國藥科大學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)評價研究中心 江蘇南京 211198

3.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)院 江蘇南京 211198

4.華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

社會辦醫(yī)政策深刻影響著我國公、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展進程和醫(yī)療衛(wèi)生資源分配格局。2000年社會辦醫(yī)機制得到確立，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正式被分為公立和非公立兩類進行管理，社會辦醫(yī)框架逐漸形成。2009年社會辦醫(yī)快速發(fā)展，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展以促進我國辦醫(yī)體制投資主體多元化，與此同時政府也開始重視對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)管。[1]隨著社會資本進入，2017年我國非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)已達447 160家，接近醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的50%，但人員數(shù)占比僅有21.76%，床位數(shù)占比不到20%，可見公、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間資源分布仍不均衡。本文對公立和非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2002—2017年的資源分布及相互關(guān)系進行實證分析，探索非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的影響因素，在此基礎(chǔ)上提出適宜我國醫(yī)療服務(wù)體系多元提供主體的合理規(guī)劃及政策建議。

1 資料與方法

1.1 變量選擇

結(jié)局變量：選取機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)和護士數(shù)四個變量作為資源占有量的代表變量。其中，公私機構(gòu)劃分依據(jù)為機構(gòu)注冊類型：公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指國有和集體辦的機構(gòu)，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指聯(lián)營、股份合作、私營、臺港澳投資和外國投資等的機構(gòu)。機構(gòu)總數(shù)為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及其他機構(gòu)數(shù)量總和。床位數(shù)、醫(yī)護人員數(shù)為上述機構(gòu)的加總資源數(shù)量。

影響因素：參考相關(guān)文獻結(jié)合專家意見，確定納入私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源的影響因素為：社會經(jīng)濟發(fā)展水平(人均GDP)、醫(yī)療可負擔(dān)水平(城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保健支出占消費型支出的比例)、需求規(guī)模(診療人次數(shù))、服務(wù)效率(病床使用率)、財政投入(人員經(jīng)費)、健康水平(死亡率)等。[2]

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2003—2018)。需要說明的是，由于2009年修訂《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度》調(diào)整了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員的統(tǒng)計口徑：2009年機構(gòu)數(shù)中納入了村衛(wèi)生室數(shù)量，2013年起醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員數(shù)包括原衛(wèi)生計生部門主管的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，因此機構(gòu)總數(shù)存在躍變。

1.2 分析方法

1.2.1 動態(tài)時間規(guī)整法

動態(tài)時間規(guī)整(Dynamic Time Warping, DTW)適用于描述整體形狀相似但在時間軸上不對齊的兩個時間序列變量之間的關(guān)系。DTW通過對時間軸的規(guī)整可以找出兩個序列之間的最優(yōu)配置，進而表示兩個時間序列之間的相似度，在語音識別、圖像處理、時間序列等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。[3]

本研究采用DTW刻畫以公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)某變量為橫坐標、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相應(yīng)的變量為縱坐標的聯(lián)合趨勢對比圖，描述私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所擁有的資源隨著公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擁有的資源變化的水平。

1.2.2 門檻分析

門檻分析(Threshold Analysis)是研究分段數(shù)據(jù)或存在突變點的時序數(shù)據(jù)的非線性計量經(jīng)濟模型。[4]由于公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源取決于政府規(guī)劃配置，不屬于隨機分布變量，因此本研究以公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源水平為自變量，探索其在不同影響因素下對私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源量的影響，并觀測是否存在門檻效應(yīng)。

模型構(gòu)建如下：

nonit=β1Xit+eit，pubit≤γ

nonit=β2Xit+eit，pubit>γ

其中，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)局變量(nonit)為因變量，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)局變量(pubit)為門檻變量，探索門檻值水平下(γ)，不同影響因素(Xit)對私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)局變量的影響(β1、β2)。上述公式是門檻變量僅存在一個門檻值γ時的情況，當(dāng)存在兩個門檻值γ和δ(γ<δ)時，則對應(yīng)3個系數(shù)，β1(pubi≤γ)、β2(γδ)。

2 結(jié)果

2.1 機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、人員數(shù)

2002—2017年私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的年均增長率為7.4%，略低于同期公立年均增長率(8.8%)；私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總床位數(shù)占所有床位數(shù)的比例由2.9%(2002年)上升到19.3%(2017年)，年均增長率超過20%，高于同期公立年均增長速度(5.2%)；私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)占比由8.6%(2002年)上升到23.45%(2017年)，年均增長率11.4%，高于同期公立增長率(低于3%)；私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護士數(shù)占比由4.8%(2002年)增至20%(2017年)，年均增長率為18.7%，高于公立年均增長率(6.5%)(表1)。圖1顯示公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)在2009年達到46萬左右后，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)開始出現(xiàn)一定的下降趨勢。圖2顯示公、私立總床位數(shù)同向增長，且隨著公立總床位數(shù)增加，私立總床位數(shù)的增幅也在增加。圖3顯示兩類機構(gòu)人員數(shù)總體呈現(xiàn)同向增長，但 2012—2014年公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)有所減少，但私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)仍穩(wěn)步上升。圖4顯示2002—2017年公、私立總護士數(shù)呈現(xiàn)同向增長趨勢，且隨著公立總護士數(shù)的增加，私立總護士數(shù)增加的幅度也在增加，在2014年公立總護士數(shù)超過250萬人后這個趨勢更為明顯。。

表1 2002—2017年公、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)、床位數(shù)、人員數(shù)

圖1 公、私立總機構(gòu)數(shù)對比趨勢圖

圖2 公、私立總床位數(shù)對比趨勢圖

圖3 公、私立總醫(yī)生數(shù)對比趨勢圖

圖4 公、私立總護士數(shù)對比趨勢圖

2.2 公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響

以私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類資源數(shù)量為結(jié)局變量，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類對應(yīng)資源數(shù)為門檻變量，排除存在共線性的變量后，四類資源中只有護士數(shù)不存在門檻值，說明在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護士數(shù)的不同發(fā)展水平下，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護士數(shù)與各影響因素的關(guān)系變化不明顯。其余結(jié)局變量均存在門檻值，且擬合優(yōu)度較好，均接近1(表2)。

機構(gòu)數(shù)量方面，當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)超過46.1萬家(2009年)時，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)與死亡率、每千人口衛(wèi)技人員數(shù)、城鎮(zhèn)醫(yī)保支出占消費性支出比例的系數(shù)大幅增加且顯著，說明當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增長到一定數(shù)量之后，健康水平降低、人員數(shù)擴張、城鎮(zhèn)醫(yī)保支出增加將帶來私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的增加的躍升；當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)小于該門檻水平時，每千人口醫(yī)療床位數(shù)、農(nóng)村醫(yī)保支出占消費型支出比例和病床使用率為負且顯著，說明當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增長到該值之前，床位規(guī)模、農(nóng)村醫(yī)保支出和公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)效率的增加反而使私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)大幅減少。2012年后公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)超過50.3萬家，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入與私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的系數(shù)為負且顯著，此時總收入增加使私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)減少。

床位數(shù)方面，僅以診療人次數(shù)為自變量時出現(xiàn)門檻特征：2010年后公立總床位數(shù)超過437.5萬張，系數(shù)由34.7變?yōu)?9.8且均顯著，說明2010年之后以診療人次數(shù)代表的服務(wù)需求規(guī)模的增加將帶來私立總床位數(shù)的顯著增加——診療人次每增加一萬人，帶來床位數(shù)的增加較2010年前增加約5張。

人員數(shù)方面，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)在173.0萬～193.9萬(2006—2009年)之間時，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)與人員經(jīng)費的系數(shù)為負且顯著，說明公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)在此范圍內(nèi)時，人員經(jīng)費的增加不能帶來私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生數(shù)的增長。在公立醫(yī)生數(shù)處于202.5萬～232.7萬(2011—2012年)之間時，床位規(guī)模擴張帶來的私立醫(yī)生數(shù)增加的效果最明顯。當(dāng)公立醫(yī)生數(shù)分別達到177.5萬和213.2萬(2008年和2014年)時，公立病床使用率和城鎮(zhèn)醫(yī)保支出占消費型支出比例增加使私立醫(yī)生數(shù)增加的幅度減小。

表2 門檻回歸結(jié)果

注：***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1，表格中最后一列為調(diào)整后的R2

3 研究發(fā)現(xiàn)與建議

3.1 公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)競爭關(guān)系

由分析結(jié)果可知，當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量達到46.1萬(2009年)時，隨著公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的增加，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)一定程度的減少，即公、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在機構(gòu)數(shù)量上表現(xiàn)出競爭關(guān)系。門檻分析中進一步印證：對于每千人口醫(yī)療床位數(shù)、病床使用率和總收入，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量處于門檻值前后時系數(shù)均為負，意味著改變以上影響因素不會使得私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)有所增加，反映出私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)較多，機構(gòu)數(shù)量發(fā)展空間有限。門檻分析中除總收入外其余影響因素都以2009年公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量46萬為門檻值。

2009年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快形成多元化辦醫(yī)格局。[5]2009年之后，公、私立醫(yī)療機構(gòu)都有所發(fā)展，競爭態(tài)勢逐漸顯現(xiàn)。

3.2 公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)和人員數(shù)呈現(xiàn)共生關(guān)系

除個別特殊點以外床位數(shù)、人員數(shù)呈同向增長趨勢，即公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)和人員數(shù)均為共生關(guān)系。雖然2002—2017年私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位和人員的年均增長率均顯著高于公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，資源占比情況也均有較大幅度提高，但仍與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在較大差距，私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在床位和人員方面不足以與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成競爭態(tài)勢。公立床位數(shù)為437.5萬張(2010年)前后，服務(wù)需求規(guī)模的增長會帶來私立床位數(shù)增多，認為公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)該床位數(shù)規(guī)模下私立機構(gòu)床位數(shù)是存在發(fā)展空間的。醫(yī)生數(shù)則呈現(xiàn)較特殊的非單調(diào)性的門限特征，如2011—2012年間床位規(guī)模擴張使得私立醫(yī)生數(shù)增加的效果最佳；2008和2014年公立病床使用率和城鎮(zhèn)醫(yī)保支出占消費性支出比例超過門檻值后的增加會使得私立醫(yī)生數(shù)增加的幅度變小，改善上述影響因素將帶來私立醫(yī)生數(shù)量的增加。

2010年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委等部門的《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)意見的通知》中明確了社會辦醫(yī)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要性，提出制定和完善社會辦醫(yī)相關(guān)的實施細則和相關(guān)文件，以消除非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策障礙，促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。[6]2010年前后，社會辦醫(yī)的基本框架已經(jīng)形成，政策環(huán)境更加利好，政府從準入、稅收、投資等多個方面進一步放寬對社會辦醫(yī)的政策限制，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在社會辦醫(yī)高漲的熱情中得到進一步發(fā)展。[1]

3.3 先“共生”后“競爭”符合種群發(fā)展規(guī)律

公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已經(jīng)開始呈現(xiàn)競爭關(guān)系，床位數(shù)和人員數(shù)仍保持共生的關(guān)系，這是本文得到的主要結(jié)論之一，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因是同行業(yè)中兩種群(公立、私立兩類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))在資源數(shù)量有限的情況下，兩種群可能會出現(xiàn)先共生后競爭的關(guān)系。這一觀點是被組織生態(tài)學(xué)支持的：對于一個初期種群密度較低的組織而言，新組織數(shù)量增多會增加其存活幾率，但當(dāng)密度增大到一定值之后則對該組織存活不利。[7]組織生態(tài)學(xué)認為種群間還可以存在“互補”關(guān)系，即實現(xiàn)生態(tài)位上的互補，兩種群互利共生且對彼此的組織成立均起促進作用。

3.4 拓寬社會辦醫(yī)“生態(tài)位寬度”、構(gòu)建健康產(chǎn)業(yè)平衡互補格局

由于非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)接近飽和，故可以考慮從“量”的增長進入到“生態(tài)位寬度的互補”格局的創(chuàng)造，如大力發(fā)展養(yǎng)老、護理、康復(fù)、生育等其他領(lǐng)域，實現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)的共同發(fā)展。2019年6月發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》明確提到應(yīng)拓展社會辦醫(yī)空間，規(guī)范和引導(dǎo)社會辦醫(yī)在康復(fù)醫(yī)療中心、護理中心、健康體檢中心、眼科醫(yī)院、婦兒醫(yī)院等方面的發(fā)展，鼓勵連鎖化、集團化經(jīng)營的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像中心、血液透析中心等獨立設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)立和發(fā)展，重視規(guī)范化管理和質(zhì)量控制，提高同質(zhì)化水平。[8]非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展絕不應(yīng)該局限于機構(gòu)數(shù)量的飛增，而應(yīng)實現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量上的同步健康發(fā)展。

3.5 柔性政策與系統(tǒng)改革，進一步提高床位數(shù)、人員數(shù)存量

床位、人員方面，政府應(yīng)進一步擴張非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)、人員數(shù)，促進公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的資源共享。具體舉措可以包括構(gòu)建公立醫(yī)院和民營醫(yī)院共同參與的醫(yī)療聯(lián)合體模式，對于一些常見病、多發(fā)病患者，公立醫(yī)院可以將其轉(zhuǎn)診到條件合適的民營醫(yī)院就醫(yī)，在解決公立醫(yī)院床位不足、醫(yī)生負擔(dān)過重等問題的同時帶動民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加；進一步鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行，減少政策壁壘，縮小民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職稱評定、福利待遇等方面與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的差距，為民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)吸引優(yōu)秀人才創(chuàng)造條件。[9]

4 結(jié)論

從2009年以后，公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在數(shù)量上呈現(xiàn)一定的競爭態(tài)勢，而床位數(shù)、人員數(shù)仍保持著同步增長的關(guān)系。下一步社會辦醫(yī)政策可著重發(fā)展醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在改善非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的同時，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡分布以及健康產(chǎn)業(yè)的共同發(fā)展。本研究局限性一是數(shù)據(jù)口徑無法統(tǒng)一，二是更重描述和探索影響因素，下一步可從機構(gòu)類型深入分析“生態(tài)位寬度”。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。