周源

摘? ?要：當(dāng)前，民族地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老保障體系尚不完善。廣西作為我國(guó)少數(shù)民族自治區(qū)中人口最多，同時(shí)也是較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的省區(qū)之一，在農(nóng)村地區(qū)探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式既可以補(bǔ)齊民生短板，又可以為其他民族地區(qū)提供指導(dǎo)和借鑒。通過(guò)分析當(dāng)前廣西農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保障機(jī)制運(yùn)行現(xiàn)狀及開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的現(xiàn)實(shí)困境，借助結(jié)構(gòu)功能主義視角，提出了構(gòu)建“社區(qū)居家養(yǎng)老+購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，并對(duì)該模式的運(yùn)行路徑進(jìn)行了探究，提出了相應(yīng)的對(duì)策及建議。

關(guān)鍵詞：廣西農(nóng)村地區(qū);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式;結(jié)構(gòu)功能主義

中圖分類號(hào)：F323.89 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? 文章編號(hào)：1008-2697（2019）05-0038-07

一、引言

當(dāng)前，我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，“未富先老”的局面在很大程度上制約著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)。廣西作為我國(guó)少數(shù)民族自治區(qū)中人口最多，同時(shí)也是較早進(jìn)入人口老齡化的省區(qū)之一，根據(jù)2018年廣西統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，廣西60歲及以上的老年人口約821萬(wàn)，占全區(qū)總?cè)藬?shù)的17.83%[1]，養(yǎng)老壓力十分巨大。在農(nóng)村地區(qū)，隨著地域差距和城鄉(xiāng)差距的日益擴(kuò)大，多數(shù)青年一代為改善家庭經(jīng)濟(jì)狀況不得不離開(kāi)農(nóng)村，進(jìn)城謀生，而年長(zhǎng)者由于身體狀況限制只能留守農(nóng)村。這種情況導(dǎo)致廣西農(nóng)村地區(qū)“空巢老人”大量涌現(xiàn)。同時(shí)，老年疾病具有突發(fā)性、易發(fā)性和常發(fā)性的特征[2]，留守農(nóng)村的老人由于身邊缺少子女的照料，諸多老年疾病無(wú)法得到及時(shí)治療，影響了老年人的晚年生活，不利于廣西和諧社會(huì)建設(shè)。因此，創(chuàng)新和完善廣西現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老保障機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式十分必要。

近年來(lái)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式逐漸興起。這種養(yǎng)老模式實(shí)質(zhì)上是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的一種升級(jí)和完善，既可以滿足老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)需求，使老年人“老有所醫(yī)”、“老有所養(yǎng)”;又能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間功能上的互補(bǔ)和資源上的有效銜接，從而達(dá)到節(jié)約社會(huì)資源、實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源最大化利用的目的?，F(xiàn)階段，國(guó)家已出臺(tái)了不少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策助力養(yǎng)老事業(yè)的推進(jìn)。在今年的政府工作報(bào)告中“養(yǎng)老”這一關(guān)鍵詞總共出現(xiàn)了16次，頻率為歷年之最，這是過(guò)去從來(lái)沒(méi)有過(guò)的。養(yǎng)老服務(wù)這一朝陽(yáng)行業(yè)正在迎來(lái)空前力度的政策支持。因此，當(dāng)前借助國(guó)家相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)政策在廣西農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，一方面對(duì)于推進(jìn)廣西民族地區(qū)新農(nóng)村建設(shè)，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略順利實(shí)施具有十分重要的意義，另一方面在積極應(yīng)對(duì)民族地區(qū)農(nóng)村老齡化危機(jī)，改善老年人生活質(zhì)量、維護(hù)老年人晚年尊嚴(yán)和權(quán)利[3]，形成“老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂(lè)、老有所安”的孝親敬老文化上具有重要的推動(dòng)作用。

二、養(yǎng)老保障機(jī)制運(yùn)行現(xiàn)狀

近年來(lái)，廣西區(qū)政府在完善農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保障方面進(jìn)行過(guò)許多實(shí)踐及探索，取得了一定的成效，但目前廣西農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保障運(yùn)行機(jī)制仍存在諸多不足亟需改善。

（一）養(yǎng)老保障水平過(guò)低

2017年我國(guó)出臺(tái)的最新農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)政策中兩大亮點(diǎn)值得肯定，即籌資模式及養(yǎng)老金待遇有了重大調(diào)整。廣西在國(guó)家農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上結(jié)合本區(qū)的實(shí)際情況制定出了適合廣西的新農(nóng)保政策。

通過(guò)對(duì)比國(guó)家和廣西的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，可以發(fā)現(xiàn)，廣西的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)政策大部分符合國(guó)家政策規(guī)定，但繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面略高于國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且年滿60歲的老年人基礎(chǔ)養(yǎng)老金補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)略低于國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，這給低收入或無(wú)收入的農(nóng)村老人帶來(lái)了不小的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，多數(shù)農(nóng)村老人子女的生活狀況也不富裕，因此無(wú)法為父母提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持，使部分老人即使有參保意愿卻受制于經(jīng)濟(jì)狀況，無(wú)法如愿參保。另外，老人不參?；虿焕m(xù)保的原因還在于新農(nóng)保保障待遇水平偏低，參保限制條件太多（如符合參保條件的老年人，其子女也必須參保繳費(fèi)，需滿足15年的繳費(fèi)期限才能領(lǐng)取養(yǎng)老金），這也影響了老人們的參保積極性。其次，在對(duì)新農(nóng)保的認(rèn)知上，部分農(nóng)村地區(qū)老人對(duì)該政策缺乏充分了解，尚未意識(shí)到新農(nóng)保關(guān)乎自身晚年生活問(wèn)題，因此在是否參加新農(nóng)保的問(wèn)題上持觀望態(tài)度，參保意愿不強(qiáng)烈。再次，在某些地區(qū)，當(dāng)?shù)卣鲇谡?jī)等方面考慮，出現(xiàn)了強(qiáng)制參保的情況，非但不利于新農(nóng)保的推行，反而適得其反，引起當(dāng)?shù)鼐用竦牟粷M甚至抵觸情緒。有些地區(qū)的參保率雖然較高，但卻存在著弄虛作假的行為，即實(shí)際參保的人員并非農(nóng)村居民，而是一些行政事業(yè)單位工作人員頂替村民參保。最后，農(nóng)村集體補(bǔ)助部分普遍存在落實(shí)不到位的情況，使得原本三元籌資主體實(shí)質(zhì)上變?yōu)槎I資主體，降低了老人實(shí)際領(lǐng)取的養(yǎng)老金水平。另外，在政策規(guī)定中雖然有提到參加新農(nóng)保的居民可以根據(jù)自身?xiàng)l件自行選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行多繳多得，但該規(guī)定的激勵(lì)作用并不顯著，選擇低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的人仍然居多。另外，當(dāng)前在某些發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村還出臺(tái)了相關(guān)養(yǎng)老補(bǔ)貼政策，向入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人發(fā)放養(yǎng)老護(hù)理津貼，而廣西農(nóng)村地區(qū)尚未實(shí)施。諸多因素導(dǎo)致廣西農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保障水平過(guò)低，無(wú)法滿足農(nóng)村老人晚年的基本生活需求。

（二）養(yǎng)老服務(wù)資源緊缺

近年來(lái)，廣西的養(yǎng)老事業(yè)總體來(lái)說(shuō)有所發(fā)展，但在養(yǎng)老資源配置與服務(wù)方面，城鄉(xiāng)之間仍然存在著巨大差距。在農(nóng)村，養(yǎng)老資源及服務(wù)與當(dāng)?shù)乩淆g化進(jìn)程速度和養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)出不均等、不匹配、不適應(yīng)的趨勢(shì)[4]。受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，當(dāng)前，廣西民族地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老保障體系建設(shè)依然相對(duì)滯后，可以利用的養(yǎng)老資源也十分有限，同時(shí)農(nóng)村地方政府在養(yǎng)老方面的投入及扶持力度也遠(yuǎn)不及城市。由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足以及各項(xiàng)公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善，除了當(dāng)?shù)卣鲑Y建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，很難吸引私人資本到農(nóng)村地區(qū)開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這也導(dǎo)致了農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老資源供需矛盾凸顯。另外，為了提高當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展，在重績(jī)效、重成果的考核指標(biāo)下，政府官員更傾向于將眾多養(yǎng)老資源不斷向城市傾斜，出臺(tái)相關(guān)優(yōu)惠政策助力城市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使得農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)出現(xiàn)“短板”，導(dǎo)致不公平現(xiàn)象出現(xiàn)。

（三）養(yǎng)老供給主體單一

在廣西，受傳統(tǒng)思想觀念的影響，家庭養(yǎng)老模式在農(nóng)村地區(qū)一直居于核心地位。近年來(lái)，隨著農(nóng)村中青年向城市遷移，農(nóng)村地區(qū)“空巢老人”數(shù)量激增，家庭提供養(yǎng)老服務(wù)的能力大幅削弱。十九大指出，我國(guó)現(xiàn)階段的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾[5]，這一矛盾在農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)需求中亦有所體現(xiàn)?，F(xiàn)階段，農(nóng)村地區(qū)老人對(duì)養(yǎng)老保障服務(wù)需求也呈現(xiàn)出多元化趨勢(shì)，不僅要在物質(zhì)生活上有所滿足，更要在文化、娛樂(lè)等精神層面上有所追求。而當(dāng)前，在農(nóng)村養(yǎng)老保障體系中，由于政府資金及服務(wù)能力有限，不能在養(yǎng)老服務(wù)中面面俱到，精神慰藉層面常常容易忽視。因此，在農(nóng)村地區(qū)，僅僅依靠家庭和政府作為養(yǎng)老服務(wù)主要供給主體已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要更多的社會(huì)主體與社會(huì)力量參與其中。

（四）醫(yī)療服務(wù)需求激增

在廣西農(nóng)村地區(qū)，隨著老人年齡的日益增長(zhǎng)，其身體機(jī)能逐年退化，加之身邊缺少子女的悉心照料，老年人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力驟降。多數(shù)農(nóng)村老人由于年輕時(shí)經(jīng)常從事高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，過(guò)度勞累，同時(shí)受家庭經(jīng)濟(jì)狀況制約，缺乏保健、定期體檢的意識(shí)，積勞成疾，小病變大病，隱疾變重癥。這使得多數(shù)農(nóng)村老人在晚年時(shí)不僅需要養(yǎng)老服務(wù)，更加需要醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前，由于養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的割裂，養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)無(wú)法融合發(fā)展，這也給很多農(nóng)村老年人的生活帶來(lái)了諸多不便。對(duì)于農(nóng)村老人來(lái)說(shuō)，他們既需要日常生活照料服務(wù)，更需要健康咨詢服務(wù)、醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)。這也給在民族地區(qū)農(nóng)村開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式打下了堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)?！搬t(yī)+養(yǎng)”的模式可以有效解決醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間資源割裂的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源共享，形成共贏局面。

三、開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式實(shí)踐困境

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行了相關(guān)探索與研究。其中，國(guó)外學(xué)者主要是從“長(zhǎng)期護(hù)理”這一概念為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探索研究，而對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式等相關(guān)概念及分類標(biāo)準(zhǔn)并未給出準(zhǔn)確的定義及劃分。在這一方面，我國(guó)學(xué)者專門(mén)針對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的研究成果則比較多。綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究成果，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式基于“醫(yī)”、“養(yǎng)”的側(cè)重點(diǎn)不同主要?jiǎng)澐譃橐韵氯N模式：一是“以醫(yī)為主”，即依托醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在其中設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理病房，該模式主要為需要專業(yè)照護(hù)的剛需型老人提供養(yǎng)老服務(wù);二是“以養(yǎng)為主”，即借助于社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，滿足社區(qū)老人的日?？床『图本刃枰?三是“醫(yī)養(yǎng)并重”，即醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩者功能互補(bǔ)，具備較好的轉(zhuǎn)診機(jī)制，通常包括一個(gè)持續(xù)護(hù)理的社區(qū)以及以康復(fù)、治療老年疾病等為特色的?？漆t(yī)院。三種模式各具優(yōu)勢(shì)，但也都存在著部分缺陷（如表1所示）。當(dāng)前，在廣西農(nóng)村地區(qū)，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式面臨諸多實(shí)踐困境需要進(jìn)一步克服與完善。

（一）現(xiàn)有養(yǎng)老金水平無(wú)法支付醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

當(dāng)前，我國(guó)規(guī)定：在農(nóng)村地區(qū)，年滿60周歲以上的居民本人不繳費(fèi)也可按月領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金部分，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月80元。另外，居民也可以根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況按不同的繳費(fèi)檔次進(jìn)行個(gè)人賬戶繳費(fèi)積累。但在廣西農(nóng)村地區(qū)，實(shí)際情況是大部分老人僅領(lǐng)取國(guó)家補(bǔ)助的基礎(chǔ)養(yǎng)老金部分，并未進(jìn)行個(gè)人賬戶繳費(fèi)積累。有些老人即使進(jìn)行了個(gè)人賬戶繳費(fèi)積累，也是按照最低檔次進(jìn)行繳費(fèi)。與此同時(shí)，農(nóng)村養(yǎng)老金中集體補(bǔ)助部分經(jīng)常難以到位，這些原因?qū)е罗r(nóng)村養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)來(lái)源有限，老人們最終領(lǐng)取到的養(yǎng)老金水平過(guò)低，無(wú)法維持基本生活需求，更談不上支付費(fèi)用較高的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

（二）政府實(shí)用性政策落實(shí)不到位

在廣西農(nóng)村地區(qū)，由于政府自身能力有限，在興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)無(wú)法及時(shí)獲得政府的財(cái)政補(bǔ)助和政策支持。另外，一些申請(qǐng)到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站資格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖獲得政府部分資金支持，但卻并不是以現(xiàn)金的形式發(fā)放到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)手中，而是以購(gòu)買桌椅、建造日間照料間等實(shí)物形式將資金落實(shí)。而這些物資常流于表面形式，質(zhì)量較次，實(shí)用性不強(qiáng)，未能從根本上給予養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)性的經(jīng)濟(jì)幫助。這也使得部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的激勵(lì)措施，在興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)熱情不足，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配，無(wú)法實(shí)現(xiàn)雙贏。另外，在已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中，由于當(dāng)前大多數(shù)機(jī)構(gòu)尚未獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，導(dǎo)致入住的老年人醫(yī)療費(fèi)用難以報(bào)銷[6]。在發(fā)生疾病產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，老人們必須持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，這給入住的老年人帶來(lái)諸多不便。

（三）機(jī)構(gòu)定位模糊，資源相對(duì)匱乏

在廣西農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老新模式作為一種創(chuàng)新性探索，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確定位是推行該養(yǎng)老模式運(yùn)作的關(guān)鍵。目前，廣西農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位上存在的顯著問(wèn)題為：農(nóng)村大型綜合高端類醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，而小型民營(yíng)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受自身?xiàng)l件限制，無(wú)法開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。同時(shí)，不同的農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及地方財(cái)政能力存在差異，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位上是以醫(yī)為主還是以養(yǎng)為主始終存在諸多爭(zhēng)議，無(wú)法達(dá)成一致。老年群體由于年齡及身體狀況的差別，實(shí)質(zhì)上可以劃分為不同群體，不同群體應(yīng)提供不同的養(yǎng)老服務(wù)，不應(yīng)偏概全。以老年人的“行動(dòng)自由度”來(lái)對(duì)老年群體進(jìn)行劃分，可以分為四種群體：即健康活躍群體、輔助生活群體、行動(dòng)不便群體、臨終關(guān)懷群體。老人們處于不同階段時(shí)對(duì)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的需求側(cè)重也有所不同。處于健康活躍期的老年群體應(yīng)實(shí)行健康支持和健康養(yǎng)老服務(wù);處于輔助生活期的老年群體，家庭和社區(qū)應(yīng)給予老年人更多的照護(hù)，以提供中醫(yī)養(yǎng)生和運(yùn)動(dòng)保健為主;處于行動(dòng)不便期的老年群體則需要急性醫(yī)療、慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練、專業(yè)護(hù)理等服務(wù);處于臨終關(guān)懷期的老年群體應(yīng)注重維持老年人的生命尊嚴(yán)，保持尊嚴(yán)，減輕痛苦。但是，當(dāng)前在農(nóng)村地區(qū)，在對(duì)老年群體提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)時(shí)，通常做法就是不進(jìn)行區(qū)分，向不同群體的老年人提供無(wú)差別的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，造成醫(yī)養(yǎng)資源的浪費(fèi)。另外，農(nóng)村的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相比較城市而言也存在匱乏現(xiàn)象。當(dāng)前能夠開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)構(gòu)養(yǎng)老模式的機(jī)構(gòu)大多為大型公立醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較多的城市地區(qū)，農(nóng)村基層醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于資源匱乏，財(cái)力不足，很難開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。其次，專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人才短缺同樣制約著農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展。當(dāng)前，多數(shù)專業(yè)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理人員更傾向于選擇經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、工資和福利水平較高的東部及沿海城市地區(qū)，中西部及民族地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理專業(yè)人才不足，而現(xiàn)有的從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)較低，醫(yī)養(yǎng)護(hù)理能力欠缺。

（四）傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固

廣西作為五大少數(shù)民族自治區(qū)之一，存在著大量的少數(shù)民族聚居區(qū)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。這些地區(qū)深受傳統(tǒng)文化習(xí)俗影響，很多傳統(tǒng)觀念及生活習(xí)俗都得以保留至今，在對(duì)待養(yǎng)老問(wèn)題的看法上也不例外。這也使得在廣西農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有一定的特殊性。在農(nóng)村地區(qū)，老人們由于長(zhǎng)期處于封閉落后的環(huán)境中，傳統(tǒng)觀念根深蒂固，在養(yǎng)老問(wèn)題上，深受孝老文化的影響，絕大多數(shù)老人認(rèn)為子女應(yīng)該承擔(dān)起養(yǎng)老義務(wù)，保障父母的老年生活，因此，在民族地區(qū)農(nóng)村，老人們更加傾向于家庭養(yǎng)老的模式[7]。另外，對(duì)于子女們來(lái)說(shuō)，受傳統(tǒng)孝道觀念的影響，很多人不愿主動(dòng)把老人送往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，擔(dān)心這種行為會(huì)被其他村民誤解為是不盡孝道、不愿履行養(yǎng)老責(zé)任的表現(xiàn)，影響了農(nóng)村居民對(duì)這種新型養(yǎng)老模式的接受和認(rèn)可。同時(shí)，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式剛開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)推行，而且多數(shù)是在城市地區(qū)開(kāi)展，且自身發(fā)展還不夠成熟和完善，農(nóng)村地區(qū)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)十分有限。另外，民族地區(qū)有其自身的風(fēng)俗習(xí)慣，在開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，還要考慮到不同民族的生活習(xí)慣，習(xí)俗信仰等問(wèn)題[8]，這也給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在民族地區(qū)農(nóng)村的推行帶來(lái)了很大難度。但現(xiàn)實(shí)情況是，民族地區(qū)農(nóng)村家庭養(yǎng)老的模式主體相對(duì)單一，在老年人遇到緊急、突發(fā)疾病時(shí)，家庭養(yǎng)老的局限性就顯現(xiàn)出來(lái)。其次，隨著多數(shù)農(nóng)村青年人外出打工，老人的晚年生活照料問(wèn)題也隨之產(chǎn)生。近年來(lái)，不乏媒體報(bào)道農(nóng)村空巢老人晚景凄涼的新聞。農(nóng)村家庭急需改變家庭經(jīng)濟(jì)狀況與老年人需要家人悉心照料之間產(chǎn)生了矛盾，相對(duì)于城市地區(qū)而言，更需要我們投入更多的精力去參與和解決這一社會(huì)問(wèn)題。

四、結(jié)構(gòu)功能主義視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式路徑探究

帕森斯結(jié)構(gòu)功能主義認(rèn)為，社會(huì)結(jié)構(gòu)是由不同基本功能的、多層面的次系統(tǒng)所組成的一種“總體社會(huì)系統(tǒng)”，具有“適應(yīng)”、“目的達(dá)成”、“整合”和“模式維護(hù)”四項(xiàng)基本功能，簡(jiǎn)稱“AGIL”功能模式。該體系可以劃分為四個(gè)子系統(tǒng)，即“經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)”、“政治系統(tǒng)”、“社會(huì)系統(tǒng)”及“文化系統(tǒng)”，分別對(duì)應(yīng)四項(xiàng)基本功能。其中，“經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)”具有環(huán)境適應(yīng)的功能;“政治系統(tǒng)”具有目標(biāo)達(dá)成的功能;“社會(huì)系統(tǒng)”具有整合功能;“文化系統(tǒng)”具有模式維護(hù)功能。無(wú)論是整個(gè)社會(huì)，還是構(gòu)成社會(huì)的小群體、家庭和比較復(fù)雜的社會(huì)組織，其具有的最基本的共同結(jié)構(gòu)往往在運(yùn)行的過(guò)程中發(fā)揮著某種特定的功能，維持著系統(tǒng)的整體穩(wěn)定。結(jié)構(gòu)功能主義應(yīng)用于社區(qū)中亦是如此。社區(qū)系統(tǒng)各部分的功能與社區(qū)問(wèn)題存在聯(lián)系，社區(qū)系統(tǒng)各部分應(yīng)該為社區(qū)實(shí)施社會(huì)保障承擔(dān)責(zé)任，保持系統(tǒng)的平衡[9]。借助結(jié)構(gòu)功能主義視角，可以考慮在廣西農(nóng)村地區(qū)構(gòu)建“社區(qū)居家養(yǎng)老+購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式（“AGIL”分析模型如圖1所示）。

（一）經(jīng)濟(jì)角度：擴(kuò)大經(jīng)費(fèi)來(lái)源，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)

一方面要加大財(cái)政支持力度。國(guó)家及地方政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)廣西農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老財(cái)政補(bǔ)貼力度，增加養(yǎng)老護(hù)理津貼補(bǔ)助，提高老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，降低養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推行提供資金上的支持，使農(nóng)村老年群體有能力支付醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費(fèi)用。另一方面，農(nóng)村地區(qū)要努力發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)。廣西作為民族地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)少數(shù)民族人口居多，因此在積極探索經(jīng)濟(jì)發(fā)展之路，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的推進(jìn)提供資金支持時(shí)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的民族文化和特色，打造“一鄉(xiāng)一品”的民族地區(qū)特色產(chǎn)業(yè)鏈，增強(qiáng)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的可持續(xù)性，做實(shí)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)集體補(bǔ)助這一支柱，注重農(nóng)村公益性資產(chǎn)的管理與增值問(wèn)題，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)基礎(chǔ)配套設(shè)施，引導(dǎo)更多的社會(huì)資本投入到農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)中來(lái)，為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)支持。

（二）政治角度：強(qiáng)化政府責(zé)任，提供政策支持

首先，政府部門(mén)應(yīng)強(qiáng)化自身的責(zé)任，發(fā)揮其職能，在養(yǎng)老部門(mén)和醫(yī)療部門(mén)間架起溝通橋梁，使養(yǎng)老主管部門(mén)和醫(yī)療主管部門(mén)能夠明確各自的職能范圍，做到各司其職，避免遇事推諉扯皮。同時(shí)，兩部門(mén)間也要注意加強(qiáng)溝通協(xié)作，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式開(kāi)展與運(yùn)作方面制定完善統(tǒng)一的政策，避免不必要的爭(zhēng)端。其次，相關(guān)政策的制定與實(shí)行也至關(guān)重要。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行的過(guò)程中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作用不可忽視。當(dāng)前，我國(guó)已出臺(tái)相關(guān)政策支持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立，并且已有很多地區(qū)已開(kāi)始逐步落實(shí)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)既有養(yǎng)老的作用，又有疾病預(yù)防與保健的作用，探索制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策對(duì)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式意義重大。在廣西農(nóng)村地區(qū)，可以借鑒其他地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策內(nèi)容及運(yùn)作狀況，結(jié)合自身的民族特色及地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可考慮從覆蓋范圍、籌資渠道、受益人資格認(rèn)定、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也納入社會(huì)保險(xiǎn)體系之中，與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接[10]。另外，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)出臺(tái)相關(guān)優(yōu)惠政策，如給予興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以一定的扶持性政策支持和財(cái)政補(bǔ)貼支持等，激發(fā)個(gè)人開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的積極性，促使部分民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開(kāi)展合作，進(jìn)行轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)雙贏。最后，相關(guān)的監(jiān)督制度必不可少，比如：在領(lǐng)取養(yǎng)老金及相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)津貼補(bǔ)助時(shí)，應(yīng)明確監(jiān)督主客體，建立科學(xué)有效的監(jiān)督程序，監(jiān)督信息及時(shí)公布，使監(jiān)督機(jī)制更加透明化運(yùn)行，以避免“套?！憋L(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生[11]。

（三）社會(huì)角度：整合醫(yī)養(yǎng)資源，調(diào)動(dòng)多方力量現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式主要有三種，結(jié)合廣西農(nóng)村地區(qū)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，可在借鑒三種模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行演變，整合醫(yī)養(yǎng)資源，有針對(duì)性的建立適合廣西農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即“社區(qū)居家養(yǎng)老+購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)”的模式。當(dāng)前，國(guó)家正在積極推動(dòng)農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老計(jì)劃，逐步完善農(nóng)村基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施，這對(duì)于廣西農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是一個(gè)重要的契機(jī)。利用農(nóng)村社區(qū)力量來(lái)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，既照顧到當(dāng)?shù)乩先烁畹俟痰膫鹘y(tǒng)居家養(yǎng)老觀念，同時(shí)又能解決老人的養(yǎng)老問(wèn)題。對(duì)此，社區(qū)可以組建專門(mén)的養(yǎng)老工作小組，對(duì)該村的老年人的情況進(jìn)行建檔建卡登記，并針對(duì)老年人的身體狀況進(jìn)行不同的分類，不同群體提供不同的養(yǎng)老服務(wù)，使醫(yī)養(yǎng)資源實(shí)現(xiàn)最大化利用：（1）對(duì)于健康活躍期的老人，可在自己的家中進(jìn)行養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老工作小組人員定期到老人家中開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，幫助老人解決日常生活問(wèn)題;（2）對(duì)于輔助生活期和行動(dòng)不便期的老人，可以以社區(qū)為依托，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)護(hù)中心，使這部分老年人來(lái)此居住，以便更好的享受養(yǎng)老和醫(yī)療照料。同時(shí)對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，也無(wú)需離家太遠(yuǎn)。這種情況需要當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，結(jié)為定點(diǎn)對(duì)口服務(wù)單位或醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，通過(guò)多種方式，整合醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老資源，更好的服務(wù)老年群體。同時(shí)，考慮到農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況有所不同，針對(duì)某些地區(qū)缺乏綜合醫(yī)院的情況，當(dāng)?shù)氐拿裾块T(mén)應(yīng)發(fā)揮牽頭作用，通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的方式，為管轄范圍內(nèi)的老年人提供預(yù)防保健、常見(jiàn)病治療、康復(fù)護(hù)理等老年人所需的醫(yī)療服務(wù)。這樣，既能實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的整合及最大化利用，又能節(jié)約開(kāi)支和成本（具體運(yùn)作路徑如圖2所示）。

另外，農(nóng)村地區(qū)應(yīng)引進(jìn)專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人才，加快醫(yī)養(yǎng)隊(duì)伍建設(shè)。廣西可借鑒上海、寧波等城市引進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理專業(yè)人才的做法，建立科學(xué)長(zhǎng)效的醫(yī)養(yǎng)人員培養(yǎng)、引進(jìn)及管理機(jī)制，另一方面，應(yīng)提高當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)護(hù)理人員的收入標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)認(rèn)同感，完善各項(xiàng)福利及晉升機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才流向民族地區(qū)農(nóng)村，同時(shí)，還可以吸納當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村剩余勞動(dòng)力以及城鎮(zhèn)就業(yè)困難群體到農(nóng)村從事養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。最后，社會(huì)多方力量的參與也不容小覷。社會(huì)團(tuán)體、慈善組織、公益性組織、非營(yíng)利組織也可以發(fā)揮其作用，與農(nóng)村地區(qū)建立長(zhǎng)期公益合作關(guān)系，經(jīng)常組織公益性活動(dòng)協(xié)助農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的開(kāi)展，為農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)的推進(jìn)提供公益援助。

（四）文化角度：倡導(dǎo)養(yǎng)老新理念，打造信息服務(wù)平臺(tái)

首先，媒體及宣傳部門(mén)應(yīng)加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)理念的宣傳力度，提高當(dāng)?shù)乩先藢?duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老理念的認(rèn)知度和接受度，營(yíng)造實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的良好輿論環(huán)境，使當(dāng)?shù)乩先宿D(zhuǎn)變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，培養(yǎng)符合社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)的養(yǎng)老新理念[12]。其次，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)信息平臺(tái)的搭建也十分重要。中共十九大報(bào)告提出：推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能和實(shí)體經(jīng)濟(jì)深度融合，這也給廣西農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)帶來(lái)了新啟示。廣西可借助“互聯(lián)網(wǎng)+”和“大數(shù)據(jù)”平臺(tái)，為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)提供數(shù)據(jù)信息支持。通過(guò)組建相關(guān)的部門(mén)，建立醫(yī)養(yǎng)信息服務(wù)平臺(tái)，詳細(xì)記錄本地區(qū)老年人的基本信息和身體狀況，進(jìn)行數(shù)據(jù)備案保存。最后，還可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式了解老年群體在養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)方面的需求，為老人提供精準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。同時(shí)，政府部門(mén)、民政部門(mén)及相關(guān)信息技術(shù)部門(mén)可以聯(lián)合打造醫(yī)養(yǎng)便民服務(wù)網(wǎng)站，將各類不同價(jià)位、不同類型的符合條件的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的信息及時(shí)發(fā)布到網(wǎng)上，幫助民眾更好的甄別有效信息，做出更好的選擇。

五、結(jié)語(yǔ)

中共十九大報(bào)告指出：保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題[13]。當(dāng)前，雖然在廣西農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行養(yǎng)老保障機(jī)制創(chuàng)新，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式仍存在著重重困難和挑戰(zhàn)，但也應(yīng)看到發(fā)展機(jī)遇和政策支持并存，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對(duì)于保障農(nóng)村老年群體的晚年幸福生活具有重要意義，可以在很大程度上提升農(nóng)村老年人的幸福感、滿足感、獲得感，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域間在醫(yī)療、養(yǎng)老公共資源分配中的差距，從而完善我國(guó)民族地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老保障機(jī)制。另外，若該養(yǎng)老模式順利推行，也可以給新疆、西藏、內(nèi)蒙古、寧夏少數(shù)民族自治地區(qū)提供一定的借鑒和指導(dǎo)，縮小民族地區(qū)和其他地區(qū)在公共資源及待遇等方面的差距，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和諧穩(wěn)定發(fā)展。

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