邱燕燕　劉娟　肖修稷

[摘要]目的 探討股靜脈留置針穿刺在外周靜脈穿刺困難休克患者中的應(yīng)用效果。方法 選取本院2017年7月～2018年12月收治的80例外周靜脈穿刺困難休克患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組經(jīng)中心靜脈置管建立輸液通路治療，觀察組則采用留置針實(shí)施股靜脈穿刺建立輸液通路治療，比較兩組的首次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及留置時(shí)間。結(jié)果 兩組的穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的導(dǎo)管脫落發(fā)生率為7.50%，高于對(duì)照組的0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的穿刺局部血腫發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的血栓形成、氣胸、誤穿動(dòng)脈、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的穿刺時(shí)間、留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)外周靜脈穿刺困難休克患者行股靜脈留置針穿刺治療的效果較好，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]股靜脈穿刺;留置針;中心靜脈置管;休克

[中圖分類號(hào)] R472.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（b）-0210-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of femoral vein indwelling needle puncture in shock patients with peripheral vein puncture difficulty. Methods A total of 80 shock patients with peripheral vein puncture difficulty admitted to our hospital from July 2017 to December 2018 were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated by central venous catheterization， and the observation group was treated by femoral venous puncture with indwelling needle. The success rate， puncture time， complications and indwelling time of the first puncture were compared between the two groups. Results There was no significant difference in puncture success rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of catheter shedding in the observation group was 7.50%， which was higher than 0.00% in the control group， with significant difference （P<0.05）. The incidence of puncture hematoma in the observation group was 2.50%， which was lower than that in the control group （10.00%）， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of thrombosis， pneumothorax， mispuncture of artery and duct occlusion between the two groups （P>0.05）. The puncture time and indwelling time in the observation group were shorter than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Femoral vein indwelling needle puncture has better effect， fewer complications and high clinical application value for shock patients with peripheral vein puncture difficulty.

[Key words] Femoral vein puncture; Indwelling needle; Central venous catheterization; Shock

在對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)，快速、高效地建立靜脈輸液通路，及時(shí)使用所需急救藥物，以最快速度、最高效率及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體原本所喪失的體液、電解質(zhì)，增加血容量，改善體內(nèi)微循環(huán)，保持血壓、心率穩(wěn)定，能夠達(dá)到有效治療的目的[1]。針對(duì)休克患者而言，因其周圍循環(huán)已經(jīng)趨向衰竭，或已經(jīng)衰竭、停滯，且血管存在不同程度塌陷，這勢(shì)必會(huì)增大外周靜脈穿刺的操作難度，易出現(xiàn)穿刺不成功的情況。有報(bào)道指出[2]，對(duì)外周靜脈穿刺困難休克患者行股靜脈留置針穿刺治療，可獲得較好效果。本研究選取在本院救治的外周靜脈穿刺困難者，采用留置針實(shí)施股靜脈穿刺建立輸液通路，獲得了較好的搶救效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院急診科2017年7月～2018年12月收治的80例重癥休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組中，男24例，女16例;年齡15～75歲，平均（46.7±5.4）歲;病癥類型：10例重度燒傷，14例復(fù)合傷，7例上消化道大出血，9例肝脾破裂出血。觀察組中，男23例，女17例;年齡15～74歲，平均（46.5±5.2）歲;病癥類型：9例重度燒傷，13例復(fù)合傷，8例上消化道大出血，10例肝脾破裂出血。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外周靜脈顯露不理想，且已影響或難以實(shí)施護(hù)士外周靜脈穿刺操作;②經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士行外周靜脈穿刺>2次，且均以失敗告終;③患者及其家屬均知情同意;④本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外周靜脈穿刺順利者;②免疫、血液系統(tǒng)疾病者;③肝、腎等器官嚴(yán)重衰竭者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 行中心靜脈置管治療（以頸內(nèi)靜脈穿刺為例）。①準(zhǔn)備用物：A型、單腔14Ga中心靜脈導(dǎo)管包[江蘇華星醫(yī)療器械公司，SCW-CVCP-1（14G）單腔14Ga×20 cm]，導(dǎo)管長(zhǎng)20 cm，流速DIS 120 ml/min，1支濃度為2%的利多卡因，1支無菌生理鹽水，無菌敷料，0.5%碘伏。②操作方法：取頸內(nèi)靜脈（右側(cè)），行平臥位（去枕），頭向左側(cè)偏，將1個(gè)薄枕頭墊于肩下，將頸部充分暴露出來。術(shù)者站在床頭，于胸鎖乳突肌三角頂端位置，即于鎖骨上緣距離2～3 cm處作1個(gè)切口，即穿刺點(diǎn)。對(duì)此部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，用濃度為1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，術(shù)者左手將穿刺點(diǎn)上方皮膚繃緊，右手拿穿刺針，并與皮膚之間呈35°角，使穿刺針指向同側(cè)頭內(nèi)面，最后進(jìn)針。在此過程中，需首先進(jìn)行試探穿刺，通常情況下，刺入2～3 cm時(shí)，便能觀察到暗紅色血，提示已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。術(shù)者左手將穿刺針固定，右手將導(dǎo)絲置入，將穿刺針退出，并用擴(kuò)皮器將通道適當(dāng)擴(kuò)張，然后退出，經(jīng)導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管緩慢送入，深度控制在13～15 cm，將導(dǎo)絲撤出，與注射器連接，回抽，可見暗紅色血液，將生理鹽水注入，沖管后，與輸液器連接，將備用液體輸入?？p皮，將中心靜脈導(dǎo)管固定，無菌敷料進(jìn)行包扎。

1.2.2觀察組? 采用留置針實(shí)施股靜脈穿刺操作，所需用品包括Ⅱ-B型18G留置針（林華公司）（85 ml/min，1.3 mm×30 mm）、留置針貼膜。將留置針連接于輸液器，做好調(diào)試工作。幫助患者取仰臥位，伸直下肢，并稍微外旋、外展。對(duì)局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，術(shù)者左手需消毒。用左手食指固定于股動(dòng)脈、腹股溝處波動(dòng)最明顯的位置，右手持留置針，與皮膚呈一定夾角（40°），于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約0.5 cm位置處斜向臍部進(jìn)針，如果有暗紅色血流出，則再進(jìn)針少許，此時(shí)，右手將針芯固定，左手將外套管均送入血管中，開放輸液器，當(dāng)液體流入通暢后，用一次性留置針貼膜固定。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的首次穿刺成功率、穿刺所需時(shí)間、留置時(shí)間記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺局部血腫、氣胸、導(dǎo)管脫落、血栓形成等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組穿刺效果的比較

觀察組首次穿刺成功39例，成功率為97.50%;對(duì)照組首次穿刺成功37例，成功率為92.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.41，P>0.05）。

2.2兩組留置時(shí)間、穿刺時(shí)間的比較

觀察組的留置時(shí)間、穿刺時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的導(dǎo)管脫落發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），而穿刺局部血腫發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組的血栓形成、氣胸、誤穿動(dòng)脈、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

休克患者周圍循環(huán)差，其外周淺靜脈充盈情況不佳，因此在進(jìn)行搶救時(shí)會(huì)給靜脈穿刺帶來較大的難度，出現(xiàn)耽誤最佳搶救時(shí)機(jī)的情況[3]。針對(duì)中心靜脈置管而言，其有著較高的技術(shù)要求，穿刺難度也較大，較難在短時(shí)間內(nèi)完成穿刺操作，而且掌握此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生僅占較少部分[4-5];而對(duì)于股靜脈解剖而言，其比較固定，且有著比較小的活動(dòng)幅度，不易滑動(dòng)，并且還比較粗大，因而更具有實(shí)用性[6]。另外，股靜脈留置針穿刺定位快捷且方便，易穿刺，操作護(hù)士?jī)H需要數(shù)分鐘便能完成操作，因而可以較好地爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

還需要指出的是，股靜脈有著較大的管腔，血流速度快，通?？蛇_(dá)1～2 L/min[7]，因而在搶救休克患者時(shí)，不僅能方便急救藥物的快速使用，而且還能滿足輸液、輸血的需要。其能夠快速改善患者的臨床癥狀，如能夠快速輸注降顱內(nèi)壓藥物（20%甘露醇等），那么就可以達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的，防止出現(xiàn)腦疝;再比如快速補(bǔ)充血容量，不僅能使血壓快速升高，而且還能糾正休克[8-11]。除此之外，股靜脈輸液還能最大程度地減輕藥物、高滲液體對(duì)血管所造成的刺激，預(yù)防靜脈炎，減小因外周血管反復(fù)穿刺失敗所帶來的各種痛苦，更好地保護(hù)外周靜脈[12-14]。股靜脈留置針穿刺整個(gè)操作比較簡(jiǎn)便，不需要縫合與麻醉，且損傷比較小，因而適用于休克患者搶救[15-17]。但其也有不足之處，如留置針軟管比較短，過度肥胖者對(duì)此方法不適用，且當(dāng)患者進(jìn)行下肢活動(dòng)時(shí)，或者是躁動(dòng)時(shí)，易出現(xiàn)外滲、脫管情況，因此，需根據(jù)實(shí)際情況酌情選擇[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的導(dǎo)管脫落發(fā)生率高于對(duì)照組，但在穿刺局部血腫發(fā)生率方面，卻明顯低于對(duì)照組;此外，觀察組的穿刺時(shí)間、留置時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，在外周靜脈穿刺困難休克急救中，實(shí)施股靜脈留置針穿刺可取得較好的效果，且并發(fā)癥少，具有較高的綜合應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：祁海文）