陳佳苗

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷與治療措施。方法 21例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者做為研究對象， 回顧性分析其臨床資料， 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷與治療措施。結(jié)果 1例患者行子宮次全切除術(shù)， 9例患者行開腹瘢痕妊娠組織清除術(shù)加瘢痕妊娠憩室修補術(shù)， 5例患者在經(jīng)B超引導(dǎo)下局部注入甲氨喋呤加口服米非司酮， 6例患者行藥物甲氨喋呤加米非司酮治療后聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)， B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)。結(jié)論 對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者， 宜早期診斷， 早期治療， 根據(jù)不同類型選擇適宜的治療方法;對有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)及時進行陰道彩超檢查， 以減少漏診、誤診。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;治療與分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.026

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥， 是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處， 是臨床非常少見的異位妊娠， 妊娠過程中患者易出現(xiàn)子宮破裂， 難以控制的大出血， 所以對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠應(yīng)早期診斷， 早期治療[1]。隨著臨床上行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不斷增加， 以前少見的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠也逐漸上升， 影像學(xué)技術(shù)的提高對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷率也不斷提高。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療現(xiàn)今缺乏統(tǒng)一標準， 一般包括藥物治療及手術(shù)治療[2]。本院自2016年1月～2018年3月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者21例， 對患者的臨床資料進行回顧性分析， 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷與治療措施， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年3月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者21例， 年齡22～43歲， 平均年齡30.7歲。其中一次剖宮產(chǎn)14例， 二次剖宮產(chǎn)6例， 三次剖宮產(chǎn)1例;最后一次剖宮產(chǎn)距此次瘢痕妊娠時間1～13年;剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口。

1. 2 臨床表現(xiàn) 21例患者均有停經(jīng)史， 停經(jīng)時間34～76 d， 平均停經(jīng)時間（51.2±2.3）d。4例患者有停經(jīng)史伴有不規(guī)則陰道無痛流血史;4例出現(xiàn)停經(jīng)史， 下腹隱痛同時伴有不規(guī)則陰道流血史;8例誤診宮內(nèi)早孕予以人工流產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后陰道流血多， 轉(zhuǎn)本院經(jīng)B超檢查考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠;1例突然出現(xiàn)下腹劇痛， 陰道出血， 下腹壓痛， 后穹窿穿刺抽出不凝血， 考慮子宮破裂;其余4例患者只有停經(jīng)史無其他不適癥狀。所有患者血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值都有不同程度升高。

1. 3 診斷

1. 3. 1 超聲檢查 對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠， 目前經(jīng)陰道B超檢查為最主要診斷手段， 可早期發(fā)現(xiàn)病例， B超主要表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)無孕囊， 宮頸管內(nèi)無孕囊， 孕囊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)切口處， 超聲下可見原始心管搏動或者僅能見混合性回聲包塊（考慮妊娠組織）[3];膀胱壁與妊娠囊之間缺少正常肌層。

1. 3. 2 磁共振成像（MRI）檢查 對于彩超不能明確的病例應(yīng)用MRI檢查， MRI檢查對軟組織分辨率高， 呈多方位多局面成像， 可以很清楚地顯示妊娠囊著床在子宮前壁的位置， 分辨宮腔、孕囊、剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系[4]， 缺點為檢查費用較高。

1. 3. 3 β-HCG檢查 宮腔內(nèi)正常妊娠48 h β-HCG上升>60%， 而且β-HCG檢測對治療效果是重要的客觀依據(jù)。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 藥物治療 適用于無腹痛、無子宮破裂、妊娠時間<8周、肌層厚度<2 mm的患者。超聲引導(dǎo)下子宮瘢痕局部注入甲氨喋呤（50 mg）， 加米非司酮， 如果β-HCG值不降或下降不滿意， 1周后再次全身肌內(nèi)注射甲氨喋呤50 mg， 直到β-HCG下降滿意。

1. 4. 2 藥物治療加子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合治療 藥物治療的同時， 行超聲檢查妊娠物周圍血流豐富， 于雙側(cè)子宮動脈明膠海綿栓塞， 1周內(nèi)行清宮術(shù)。

1. 4. 3 手術(shù)治療 一種為開腹行瘢痕妊娠組織清除術(shù)加瘢痕憩室修補術(shù);另一種為患者大出血， 子宮破裂可能， 行子宮次全切除術(shù)。

2 結(jié)果

①5例患者停經(jīng)史6～9周， 血β-HCG>3000 IU/L， 經(jīng)陰式超聲顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠， 妊娠組織向?qū)m腔突出大部分， 包塊直徑為3.2～4.7 cm， 在超聲引導(dǎo)下子宮剖宮產(chǎn)瘢痕局部注射甲氨喋呤（50 mg）， 加米非司酮口服， 1周后再次肌內(nèi)注射甲氨喋呤50 mg， 直到β-HCG下降滿意。②6例患者行超聲引導(dǎo)下子宮切口瘢痕局部注射甲氨喋呤50 mg， 加口服米非司酮， 1周后再次肌內(nèi)注射甲氨呤（50 mg）， 超聲檢查顯示妊娠物周圍血流豐富， 在雙側(cè)子宮動脈明膠海綿栓塞1周內(nèi)， 復(fù)查血β-HCG>100 IU/L， 給予超聲下行清宮術(shù)。③9例患者行開腹剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠組織清除術(shù)加剖宮產(chǎn)憩室修補術(shù)， 其中8例為誤診宮內(nèi)孕予以人工流產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后陰道流血轉(zhuǎn)入本院患者， 經(jīng)超聲及MRI確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠， 急行手術(shù)治療;1例為藥物治療后血β-HCG>3000 IU/L， 而且出現(xiàn)包塊長大， 突向膀胱， 改行經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠組織清除術(shù)加剖宮產(chǎn)憩室修補術(shù)。④ 1例患者突然出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛， 陰道流血， 下腹部壓痛， 后穹窿穿刺抽出不凝血， 考慮子宮破裂， 急行剖腹探查， 子宮峽部破裂， 病灶侵蝕大， 失血多， 行子宮次全切除術(shù)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)后一種遠期并發(fā)癥， 是較少見的異位妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的原因可能與剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不好、炎癥、子宮內(nèi)膜缺損或是肌層不連貫有關(guān)系， 其在臨床發(fā)病率低[4]。但隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及二胎政策的執(zhí)行， 臨床發(fā)病率有逐漸上升趨勢。所以對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠應(yīng)早診斷、早治療， 防止子宮破裂、切除子宮影響生育、甚至大出血危及生命， 對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠主要診斷手段為經(jīng)陰道超聲檢查， 可早期發(fā)現(xiàn)病例， 準確率可達85%左右， MRI檢查因費用較高， 可用于妊娠中期子宮瘢痕妊娠的患者及陰式超聲檢查顯示不清、懷疑剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的患者， 影像學(xué)檢查手段需結(jié)合血β-HCG檢查， 以進一步明確診斷[5， 6]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療目前尚無統(tǒng)一標準， 其治療的原則主要為殺死胚胎， 清除妊娠物， 減少出血， 保留其生育能力。目前治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞聯(lián)合治療及手術(shù)治療。治療時應(yīng)根據(jù)患者的病史、體征、血β-HCG值、影像學(xué)檢查結(jié)果等選擇適宜的治療方法。本院對5例患者應(yīng)用藥物治療， 6例患者應(yīng)用藥物治療加子宮動脈栓塞加清宮術(shù)， 9例行開腹剖宮產(chǎn)瘢痕組織清除術(shù)加瘢痕憩室修補術(shù)， 患者均恢復(fù)良好， 治療效果滿意， 1例患者因急性大出血、子宮破裂、病灶侵蝕大急行子宮次全切除術(shù)， 以保全患者生命安全。

本文有8例患者誤診為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)術(shù)， 導(dǎo)致術(shù)后陰道流血， 轉(zhuǎn)本院治療， 總結(jié)誤診原因為對有剖宮產(chǎn)患者未能及時行陰道超聲檢查;基層醫(yī)院對子宮瘢痕妊娠認識不足， 或者超聲檢查不細致， 未仔細辨別妊娠囊與子宮瘢痕的位置， 導(dǎo)致誤診或漏診。因此， 對于停經(jīng)要求終止妊娠的患者， 應(yīng)詳細詢問有無剖宮產(chǎn)史， 詳細進行陰道超聲檢查， 流產(chǎn)過程中如出血量大， 應(yīng)暫停操作， 防止盲目操作導(dǎo)致嚴重后果。

綜上所述， 對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)及早進行陰道超聲檢查， 以早期診斷， 防止漏診、誤診， 對于確診子宮瘢痕妊娠的患者， 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況， 醫(yī)院的設(shè)備及醫(yī)療水平采取有效的治療措施， 盡力保留患者生育能力。同時應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率， 加強縫合技術(shù)， 重在預(yù)防工作。

參考文獻

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[收稿日期：2019-03-25]