黃鑫

摘要：目前我國公立醫(yī)院綜合改革進入了建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理為目標的深化階段。借鑒企業(yè)風險管理2017版ERM框架的科學理念，將風險管理融入戰(zhàn)略制定和績效推動過程中，開展公立醫(yī)院績效與風險管理的整合研究，不僅有利于建立健全公立醫(yī)院績效管理體系，保障了“公益性”的原則導(dǎo)向，也為公立醫(yī)院管理層分析形勢，把握機遇與挑戰(zhàn)，實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標提供了新的思路。

關(guān)鍵詞：風險管理;績效;公立醫(yī)院

隨著2010年我國公立醫(yī)院綜合改革的展開，無論是“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的試點階段，到“取消藥品加成，全面推開公立醫(yī)院綜合改革試點”的推廣階段，乃至“以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理為目標”的深化階段，公立醫(yī)院績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革的重要抓手。其一直是公立醫(yī)院綜合改革工作的關(guān)鍵，備受各公立醫(yī)院管理層所重視。然而由于缺少科學有效的理論支撐，各醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、戰(zhàn)略目標和具體舉措的不同，關(guān)于公立醫(yī)院績效管理的研究進展緩慢。

2017年9月COSO正式發(fā)布了企業(yè)風險管理整合框架《Enterprise Risk Management –Integrated Framework》，重塑了風險管理的定位。區(qū)別于內(nèi)控所關(guān)注的“經(jīng)營效果和效率、財務(wù)報告可靠性、法律法規(guī)遵循性”，風險管理涵蓋了風險、戰(zhàn)略、績效等內(nèi)容，不再單純是一個“從風險角度出發(fā)，保證與戰(zhàn)略和績效一致性”的流程管理，更強調(diào)在戰(zhàn)略制定和績效推動過程中融入風險管理這種“文化、能力和實踐”。其不僅豐富了戰(zhàn)略和績效管理的視角，也為各類組織的戰(zhàn)略和績效管理提供了新的理論基礎(chǔ)與研究方向。

借鑒企業(yè)風險管理2017版ERM框架的科學理念，結(jié)合治理結(jié)構(gòu)、目標設(shè)定、績效實施、審查修訂、信息溝通和報告等五要素，將風險管理融入戰(zhàn)略制定和績效推動過程中，開展公立醫(yī)院績效與風險管理的整合研究，將有利于建立健全公立醫(yī)院績效管理體系，也為公立醫(yī)院管理層分析形勢，把握機遇與挑戰(zhàn)，實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標提供了新的思路。

一、公立醫(yī)院績效管理的風險點識別

（一）治理結(jié)構(gòu)方面

公立醫(yī)院普遍采用職能型的組織結(jié)構(gòu)，其存在部門間溝通協(xié)調(diào)困難的缺點。同時，重醫(yī)療輕管理的現(xiàn)象較為普遍，績效管理常被歸為財務(wù)或經(jīng)管等單一部門的職權(quán)范圍。實施時會出現(xiàn)各部門缺乏組織分工、權(quán)責劃分不清、人員配置不足、專業(yè)水平薄弱、缺乏有效溝通機制等一系列問題。

（二）目標設(shè)定方面

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院績效管理多采用粗放型的管理模式，以規(guī)模擴張為目標，以績效考核為目的，以財務(wù)指標為考核依據(jù)，其不僅背離了“以公益性為導(dǎo)向”的政策要求，也助長了看病難、看病貴的社會亂象，無法滿足公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要。而在目標設(shè)定過程中，易產(chǎn)生脫離實際方案缺乏可行性、指標選擇不科學無法反映績效產(chǎn)出、重點不明晰導(dǎo)向性差、考核周期過長沒有激勵或約束作用等問題。

（三）績效實施方面

由于缺少風險管理，公立醫(yī)院各層級無法明確風險點，未建立起相應(yīng)的風險評估辦法和應(yīng)對措施，無法形成積極有效的風險組合觀。同時由于缺少制度上的保障，以及專業(yè)知識與技能不足，管理過程中易出現(xiàn)憑借主觀意識判斷得出績效考核結(jié)果的情況，難以獲得醫(yī)護人員的認同與支持。

（四）審核調(diào)整方面

日?？冃гu價過程重結(jié)果評價輕流程分析，對可能存在的風險點未建立起相關(guān)的應(yīng)急預(yù)警機制，易造成績效管理與戰(zhàn)略目標的偏離的情況。而往往發(fā)生偏離時又因為管理層意見不統(tǒng)一、審批流程繁瑣、無應(yīng)急預(yù)警方案等，無法及時應(yīng)對或調(diào)整應(yīng)對方案不科學，致使錯失時期收效甚微。而在實施過程中也存在違反績效管理制度，違背公平公正原則，憑借主觀意識判斷得出績效考核結(jié)果的情況。

（五）信息、溝通和報告方面

由于公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)起步較晚投入不足，其數(shù)據(jù)的收集、處理、分析能力依舊不足，不能很好地支撐起醫(yī)院戰(zhàn)略和績效管理的需要，在信息質(zhì)量、傳遞方式以及報告形式上都有待提高。溝通上經(jīng)常由于組織與宣傳不到位，溝通交流不足，無法獲得員工支持。報告方面，由于數(shù)據(jù)缺失或過于冗雜，含金量不高，無法為公立醫(yī)院管理層提供有用信息，易導(dǎo)致管理層做出錯誤決策。

二、公立醫(yī)院績效管理風險評估

公立醫(yī)院績效管理風險評估可依據(jù)ERM框架結(jié)合定量或定性分析的方法，對風險點進行分級管理，建立起相應(yīng)的風險評級標準，如表1所示。同時，借助風險矩陣坐標圖、風險對照檢查表等方法列示風險重要性水平，確定風險管理的優(yōu)先順序，進而為公立醫(yī)院管理層落實績效與風險管理的整合，有效識別風險點、建立預(yù)警模型與應(yīng)對措施提供依據(jù)，如表2所示。

三、公立醫(yī)院績效管理風險應(yīng)對

公立醫(yī)院管理層可借助績效管理風險對照檢查表，根據(jù)風險重要性水平的高低，建立起預(yù)警模型并籌劃風險應(yīng)對策略。

（一）治理架構(gòu)方面

公立醫(yī)院可根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展需要，組建由醫(yī)務(wù)、護理、人力、財務(wù)、經(jīng)管、信息、科教等相關(guān)部門組成的績效管理委員會，由院長擔任委員會主任負責工作，財務(wù)或經(jīng)管部門負責日常事務(wù)?？冃Ч芾砦瘑T會應(yīng)建立健全相關(guān)工作制度，明確工作流程與職責分工、完善組織實施、溝通協(xié)調(diào)機制和應(yīng)急預(yù)警方案等，并遵循公平公正的原則，加強與臨床部門的溝通宣傳，定期組織召開會議匯報工作進展、變動調(diào)整等事項。

（二）目標設(shè)定方面

結(jié)合近年來國家有關(guān)部門對公立醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院應(yīng)堅持以公益性為導(dǎo)向，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點，通過績效管理推動公立醫(yī)院從粗放型向精細型的管理模式轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴張向質(zhì)量效益升級的發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）的相關(guān)建議，公立醫(yī)院集合各學科和崗位的工作內(nèi)容、醫(yī)療風險、操作難度、科研能力與專業(yè)水平等因素，組織制定與醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等四個方面的指標相關(guān)的績效考核指標體系，并科學設(shè)置指標權(quán)重與考核周期等相關(guān)內(nèi)容。

（三）績效實施方面

績效管理是一個凝聚合力的過程，其不僅需要制度的保障，也需要科學先進的管理辦法與專業(yè)知識的支撐。績效實施的過程應(yīng)融入風險管理的理念，明確影響戰(zhàn)略發(fā)展和績效管理的風險點，做好風險評級工作，并評估各風險點的相互聯(lián)系，結(jié)合的科學方法建立起風險組合觀，進而完善配套的風險響應(yīng)措施和應(yīng)急預(yù)警方案，保證戰(zhàn)略與績效目標的實現(xiàn)。

（四）審閱調(diào)整方面

績效評價是對一定時期內(nèi)公立醫(yī)院內(nèi)各核算單元所產(chǎn)生的效率和效益進行的綜合考評。績效管理委員會應(yīng)遵循公平、公正的原則，嚴格執(zhí)行績效管理制度，及時識別可能影響戰(zhàn)略實現(xiàn)的變動因素，完善應(yīng)急預(yù)案，在充分對風險點進行分析論證的基礎(chǔ)上簡化審批流程，滿足戰(zhàn)略發(fā)展的需要。

（五）信息、溝通和報告方面

近年來信息技術(shù)的迅猛發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的完善注入了新的活力。從電子病歷、電子報告單和醫(yī)療影像等這些數(shù)據(jù)的存儲技術(shù)，到DRGs分組、RBRVS得分、成本和績效分析系統(tǒng)等這些管理工具，都離不開信息系統(tǒng)的有力支撐。公立醫(yī)院應(yīng)加強信息技術(shù)的開發(fā)，從信息質(zhì)量、傳遞方式以及報告形式等方面提高信息的有用性和相關(guān)性。同時公立醫(yī)院應(yīng)加強績效管理的組織與宣傳工作，及時形成分析報告并定期予以公開反饋，保障信息傳遞的流暢，滿足戰(zhàn)略發(fā)展的需求。

四、結(jié)語

基于COSO風險管理框架進行公立醫(yī)院績效與風險管理的整合研究，不僅能夠有效預(yù)防績效中可能存在的風險和挑戰(zhàn)，也為公立醫(yī)院在分繁復(fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境中堅持公益性原則，落實精細型管理，提升質(zhì)量和效益，把握機會，創(chuàng)造和實現(xiàn)價值提供了指引。各家公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境與愿景和規(guī)劃的差異性，而管理本身就是一個不斷調(diào)整提升的過程，因此還需要不斷加強學習，在實踐中總結(jié)提高。

參考文獻：

[1] 周婷婷.COSO ERM框架的新動向--從過程控制到戰(zhàn)略績效整合[J].會計之友，2018（17）.

[2] 王清.基于ERM框架（2017）的民營醫(yī)院風險管理研究[D].山東財經(jīng)大學，2019.6.

[3] COSO. Enterprise risk management- Integrated Framework （2017）. https：//www.coso.org.