劉艷霞

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)學講究人與自然環(huán)境的和諧統(tǒng)一，自然環(huán)境中的氣各賦其位，在交流變化中正常運行，人體亦是如此，若某處氣血運行失常則出現(xiàn)相應的病癥?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈分刑岬街尾〉姆椒ㄒ虻乩矸轿徊煌苌?種治療疾病的方式，毫針針刺即是其中的一種方法。針刺療法是醫(yī)者通過四診合參后整體把握病情的發(fā)展變化并制定出個體化的診療方案，用毫針刺入患者腧穴后施以合適的刺激，以通經(jīng)行氣，調(diào)整機體異常的氣血運行狀態(tài)，達到補虛瀉實、平衡陰陽、扶正祛邪的目的。然而針刺療法雖推廣普遍，但在臨床能靈活掌握其補瀉要領(lǐng)，達到立竿見影的效果卻實為難事。正如《靈樞·小針解第三》中所言：“所謂易陳者，易言也。難入者，難著于人也”。文中所言“難著于人也”是因在整個針刺的操作過程中影響因素眾多，施針者稍一疏忽即達不到應有的療效，即“失之毫厘，謬以千里”。因此醫(yī)者必須對針刺各個環(huán)節(jié)的注意事項了然于心，并能運用于手才能達到相應的臨床療效。筆者在學習和運用傳統(tǒng)針刺手法的過程中體會到所有的針刺手法的操作都是圍繞補瀉這一大原則，并且這一原則貫穿于針刺操作的全過程。本文對毫針的特點、揣穴、進針、留針、出針過程中的補瀉注意事項做詳細的論述。

1 毫針的特點

毫針由金屬制成，其五行屬“金”?！端貑枴り庩枒蟠笳撈さ谖濉吩疲骸敖鹕??！币虼撕玲樉哂行⒔?jīng)氣的作用?！敖稹痹跁r為秋?！段逍写罅x》[1]言：“秋，肅也，萬物莫不肅敬恭莊，禮之主也?！斌w現(xiàn)了使萬物復歸其位的特點。綜合來看，毫針作用于人體具有使紊亂的經(jīng)氣各歸其位正常運行的作用。毫針構(gòu)造的特點，早在《靈樞·九針十二原第一》記載：“毫針者，尖如蚊虻喙……”指出毫針最重要的部分在針尖，其結(jié)構(gòu)端正不偏，尖中帶圓，圓而不鈍，表面光滑無棱角，形狀如松針樣圓尖。這樣的結(jié)構(gòu)特點正如王富春教授[2]所說：“針尖太鈍，不易穿透皮膚……若針尖太鋒，易刺破血管，導致皮下出血、針孔出血等不良后果”。

2 補 瀉

得氣后氣隨針入為補，氣隨針出為瀉。換言之，針入得氣后將針向機體深層推進為補；反之由深到淺，針體外提為瀉，針刺補瀉的原則貫穿于進針、留針、出針等針刺操作的全過程。對這一過程整體把握之《靈樞·小針解第三》有言：“上守神者，守人之血氣有余不足，可補瀉也?！笨梢钥闯鲠槾滩僮鞯年P(guān)鍵是醫(yī)者審查患者的氣血盛衰狀況然后通過針刺補瀉來達到治療的目的。對于補瀉的具體原則，《難經(jīng)·七十八難》言：“得氣，推而內(nèi)之是謂補，動而伸之是謂瀉?！鼻摇鹅`樞·針解篇·第五十四》也記載：“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也；滿而瀉之者，針下寒也，氣虛后，方能達到上守神的目的。”

2.1 進針前準備

進針前最重要的是揣穴?；颊邤[好體位之后，施針者用左手在將要針刺的部位用揣、按、循、摸的手法找出患者比較敏感的穴位即為揣穴。近代針灸大家西北針王鄭魁山(以下簡稱鄭老)在《針灸集錦》[3]一書中提到：“揣摸肌肉的厚薄，空隙之大小，指感的位置，分撥妨礙進針的肌腱、血管等，以確定進針的方向和深淺”?！峨y經(jīng)·七十八難》說：“知為針者信其左，不知針者信其右，當刺之時，必先以左手壓按所針之處。”可以看出，早在《難經(jīng)》時期就指出了針刺為雙手配合操作，強調(diào)了左手的重要性。《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》也指出：“用針者，先察其經(jīng)絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！蓖瑯右蔡岢隽俗笫衷卺槾踢^程中配合右手的重要性，施針者之左手用切循、按彈的手法先審查經(jīng)絡的虛實狀況，使右手進針時對進針的方向和深淺有整體的把握后即可進針。

2.2 進 針

進針后最重要的是候氣與行氣。候氣即候其氣至，是在針入機體不得氣時雙手配合用循按、搜尋、彈震、捻轉(zhuǎn)等手法使針下沉緊為行氣做好準備的過程。行氣即使氣至病所，是補瀉的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對行氣時補瀉的操作，后世醫(yī)家在臨床的過程中逐漸總結(jié)出迎隨、呼吸、徐疾、進退、提插、捻轉(zhuǎn)、開合等補瀉手法，以及混合補瀉手法如燒山火、透天涼、陰中引陽、陽中引陰、蒼龜探穴、赤鳳迎源等。鄭魁山在此基礎上對復雜的手法進行簡化以適應復雜多變的病情，如二龍戲珠、喜鵲登梅、白蛇吐信、怪蟒翻身、鼠爪刺法、金雞啄米、老驢拉磨、金鉤釣魚法等[4]，對傳統(tǒng)針刺手法進行發(fā)展和演變，對指導臨床具有重大的意義?？v觀以上這些手法，其復合手法是單一手法綜合運用后產(chǎn)生特定補瀉效果的手法，如方劑的起源[5]也同樣經(jīng)歷了從“神農(nóng)嘗百草”到“伊尹制湯液”的過程，即單味藥的治療到復合藥的綜合運用而組成具有補瀉效用的方劑，以便更能適應臨床疾患的多樣性。雖針刺不同于方藥，但其演變的過程與針刺手法的演變相似。謝國榮老師[6]也指出“所謂的針刺手法技巧，就是針入的深淺、旋轉(zhuǎn)的幅度、行針的速度與時間、針力的大小、方向的變化等因素巧妙的結(jié)合，其作用于機體后，便可產(chǎn)生補或瀉的效果”。一語道出了針刺過程中所要注意的關(guān)鍵點，其貫穿于候氣、行氣的全過程。

2.2.1 候 氣

候氣是針體進入機體后不得氣時需要用一定的手法使針下氣至的方法，是行補瀉手法的前提與關(guān)鍵，常用的候氣的手法有循按、搜尋、彈震、捻轉(zhuǎn)等。

循按：循按為針入不得氣時，用單手或雙手在所刺腧穴周圍，上下、左右循按以候其氣至的方法。此法可以使局部肌肉放松，緩解患者緊張情緒，使其氣至。單手操作時須左手揣穴，右手在遠處循按；循按的過程中要時刻注意左手指下的感覺與患者針下的氣感；雙手操作則在腧穴周圍循按時應注意患者的主觀感覺，針下氣至后即達到目的。

搜尋：搜尋是下針相應的深度后仍然沒有得氣的感覺，將針退到皮下淺層的位置然后改變針刺的方向再次進針，在腧穴周圍搜尋以候其氣至。氣至后要注意應在不使針尖脫離氣感的情況下調(diào)整針入的方向，以為下一步行氣的操作做準備。

彈震：彈震是針入后用手指彈動針柄，帶動針尖部位亦隨之擺動，加強刺激以候其氣至的方法。此法剛開始可大幅彈動針柄以催氣，但彈震3～5次后應視機體的情況而改變彈震的幅度。若仍不得氣可繼續(xù)大幅度彈震以催氣。若氣至后，可輕彈幾次使經(jīng)氣在針下聚集而加強氣感；如果此時仍大幅彈震則針尖部位在大幅波動的同時會讓已經(jīng)引到的經(jīng)氣隨著針尖向左右擴散，使氣感脫離針尖部位而失去候氣的目的，此點要特別注意。

捻轉(zhuǎn)：捻轉(zhuǎn)是下針后轉(zhuǎn)動針柄以候氣的方法。此法在操作時要注意兩點：第一，應注意單一方向捻轉(zhuǎn)太過會出現(xiàn)肌肉纏針而引起疼痛。第二應注意捻轉(zhuǎn)幅度的大小。氣感出現(xiàn)后可輕捻幾次以增強氣感，避免捻轉(zhuǎn)幅度過大使經(jīng)氣向四周擴散而起到反面的效果。

2.2.2 行 氣

行氣是在得氣的基礎上，運用補瀉手法之后使機體經(jīng)氣疏通，正常運行。行氣是補瀉的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在施行補瀉手法時，針體在運動過程中諸多因素皆會影響補或瀉的效果，如左手的壓穴、醫(yī)患呼吸的協(xié)調(diào)性、針體運動的快慢、捻轉(zhuǎn)作用的方向、針力的大小，以及行針的輔助手法彈、刮、搖擺等。施針者在針刺的過程中只有綜合注意這些因素才能達到應有的補瀉效果。

左手的重要性：上文提到在進針前要先用左手揣穴方可進針，然而進針后左手的壓穴仍然重要。想要在右手針尖有感應的部位行補瀉手法，給患者以合適的刺激，左手必須輔助右手按壓穴位，把握其按壓的方向與力度以行氣，不使右手針尖脫離感覺而影響補瀉效果。如鄭老治一鼻淵患者時，選風池穴用溫通針法，針尖朝向鼻尖，針刺得氣后用押手將針下氣至的感覺推向鼻部，守氣1 min后出針[7]?？梢娮笫謮貉▽飧蟹较騻鲗в葹橹匾?。

醫(yī)患呼吸的協(xié)調(diào)性：呼吸能夠調(diào)神?！鹅`樞·本神第八》言：“兩精相搏謂之神?！敝赋錾袷侨梭w生命活動的物質(zhì)基礎。醫(yī)者應時常調(diào)己之呼吸，使神情安和、平靜，與患者接觸時即會同氣相感，使患者外散的神氣各復歸其位而正常運行，起到治病的目的。正如《道德經(jīng)·第十六章》所言：“夫物蕓蕓，各復歸其根，歸根曰靜，靜曰覆命，覆命曰常，知常曰明”。在施針的過程中，需要醫(yī)患雙方的呼吸協(xié)調(diào)后行補瀉手法?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇第六十二篇》所言“氣盛乃內(nèi)針，針與氣俱內(nèi)，以開其門”為瀉，“候呼內(nèi)針，氣出針入，針空四塞……氣入針出，熱補得還”為補，意即：施行補法時，施針者在與患者同呼同吸的狀態(tài)下，隨患者呼氣進針，吸氣出針，瀉法反之。這樣有助于把握呼吸對補瀉效果的影響而達到調(diào)病者之神的目的。

針體運動的快慢：即徐疾補瀉?！鹅`樞·小針解第三》曰：“徐而疾則實者，言徐內(nèi)之而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也?！睂ζ渥詈玫捏w現(xiàn)為進火補法與進水瀉法，操作時分三部(天、人、地)進或退以影響補瀉效果。強調(diào)“三進一退”為補而“一進三退”為瀉。整體從進出針的時間來看，“三進一退”即“徐內(nèi)之而疾出”，將氣送至機體深層以加強補的效果；“一進三退”即“疾內(nèi)而徐出”，將氣引至機體淺層以加強瀉的效果。

捻轉(zhuǎn)的影響：即捻轉(zhuǎn)補瀉。此法應注意捻轉(zhuǎn)的幅度、方向、次數(shù)對補瀉的影響。關(guān)于捻轉(zhuǎn)幅度的影響：在一定范圍內(nèi)大幅度捻轉(zhuǎn)，氣向四周放散為瀉；小幅輕捻為補。關(guān)于捻轉(zhuǎn)的方向：拇指向前輕捻為補，向后捻轉(zhuǎn)為瀉。之所以會產(chǎn)生這樣的效果，是因為在施行補法時拇指向前輕捻的同時會一邊引氣，一邊有將針體往下推進的趨勢；施行瀉法時拇指后退引氣的同時會產(chǎn)生將針體外拉的趨勢。因此在捻轉(zhuǎn)的過程中右手五指要相互配合，避免除拇指、食指外其他3指對補瀉效果的影響。如在施行補法時若其余3指有向上外提的趨勢，則會使補的效果大打折扣，瀉法亦然。對于捻轉(zhuǎn)的次數(shù)即九六補瀉中所提到的法度，前捻九陽數(shù)為補，后捻六陰數(shù)為瀉，指出了捻轉(zhuǎn)次數(shù)對補瀉效果的影響。

作用的方向：即針體進入機體后針尖所指的方向，其原則是要“針入病所”，使其針體引動的經(jīng)氣要傳導至病變部位而起到治療的目的。一般所言針體要垂直皮膚進針才不會偏移所刺腧穴，但也要視具體情況而定。齊永老師提到針刺時要將人體看做一個立體的結(jié)構(gòu)，不能看成一個平面[8]。鄭老在使用溫通針法時提到有過眼熱、過耳熱、過鼻熱等針法，施針者針尖對準眼、耳、鼻使經(jīng)氣傳導來分別治療眼病、耳病、鼻病，即是對針體作用方向最好的詮釋。在確定了“針入病所”的方向后，針體在進針時也不能出現(xiàn)偏差。假設針體進入機體的部位為“0”點，針入的方向為“F1”，病所的方向為“F2”，根據(jù)力學原則，會有一個“F3”方向的分力使一部分力出現(xiàn)了耗散從而影響補瀉的效果。如圖1。

圖1 進針方向、作用力示意圖

針力的大?。横樍Φ拇笮?個方面因素的影響。首先是提插的影響。在施行補法時，重插輕提，重用力，按而引之，似進非進，給針體一個壓力以增強氣感使經(jīng)氣傳導，之后輕提稍退而又似退非退以完成操作；瀉法反之。其次是提插的次數(shù)。其原則與上文捻轉(zhuǎn)次數(shù)的法則相同，需要注意的是可根據(jù)刺激量的大小在補時行陽數(shù)、瀉時行陰數(shù)即可。最后是個人功力的修為。歷代針灸師都強調(diào)練功的重要性，針刺是醫(yī)者以毫針作為紐帶與患者直接接觸而治病，在醫(yī)患神氣互動的方式下完成此操作，要使疾病達到預期的療效，必須堅持練功才能得于心而應于手。因此練功有助于提高臨床療效，盡早治愈疾病而使患者少受苦難。

針柄的彈刮：針柄的彈刮包括彈震與刮動。彈震即用手指彈動針柄引到氣后，繼續(xù)彈動對針下氣的影響，上文已經(jīng)述及，此處不再論述。刮動即用指甲刮動針柄的輔助手法，向下刮動為補，向上刮動為瀉。刮動的過程中針體一邊微小震動以引氣，一邊通過刮動的方向引導氣的流動而產(chǎn)生此效果，臨床可根據(jù)實際情況選擇使用。

針柄的搖擺：對針柄的搖擺最好的運用為青龍擺尾與白虎搖頭法。青龍擺尾強調(diào)進針時左右搖擺加強刺激將氣送入機體深層為補；白虎搖頭強調(diào)“退方進圓”，退針時搖動針柄，強調(diào)“方形”退針以達到瀉的目的。臨床可靈活選用。

2.2.3 混合補瀉手法舉隅

混合補瀉手法即是在遵守補瀉原則的前提下，綜合注意上文提到的這些補瀉影響因素，據(jù)所治病癥與所取腧穴的不同靈活運用，經(jīng)后世歷代醫(yī)家對臨證經(jīng)驗的不斷總結(jié)，具有特定補瀉效果與所治病癥的手法。現(xiàn)試舉2例以茲說明。

熱補法：熱補法為鄭老所創(chuàng)的刺激量介于燒山火之間的補法。此法突出左手壓手、提插、捻轉(zhuǎn)因素的影響而治療一些虛寒病癥，具體操作：左手壓穴，右手將針刺入腧穴后，氣至后左手加重壓力，右手拇指連續(xù)向前捻按3～5次，再將針尖帶著感應連續(xù)重插輕提3～5次，右手拇指再連續(xù)向前捻按3～5次，之后推弩守氣繼續(xù)使針下沉緊而產(chǎn)生熱感，達到溫陽散寒的目的[9]。

進氣法：進氣法首見于《金針賦》。原文載：“六曰進氣之訣，腰背肘膝痛，渾身走注疼，刺九分，行九補，臥針五七吸，待氣上行?！贝朔ㄊ蔷C合考慮左手壓穴、提插、提插次數(shù)、徐疾、呼吸因素的影響而治療邪侵肌腠經(jīng)脈之風痹的補法。具體操作：將所刺腧穴的天、人、地3部各分3等分，左手壓穴，右手將針刺入地部下三分之一處，使針下沉緊，用提插補法行九陽數(shù)，稍停片刻，再將針尖帶著沉緊的感覺將針退至天部與人部的交接處，針尖指向病所，臥倒針身，然后推弩守氣，讓病人吸氣5次，稍停片刻，再吸氣7次，最后催氣上行，達到祛邪扶正的目的[10]。

2.3 留 針

留針即是在行氣之后將針體在穴內(nèi)停留給以長效的刺激以加強針刺治療目的，為守氣之法?！鹅`樞·小針解·第三》記載：“上守機者，知守氣也?！睆娬{(diào)了守氣的重要性。此法在操作的過程中左手緊壓穴位，右手頂著針尖有感覺的部位作推弩狀，使感覺脫離針尖停留片刻即可停手使針在腧穴處停留，停留的時間應據(jù)具體病況而定，一般停留30 min。在留針的過程中要時刻注意患者的神情與針體的狀態(tài)。若患者出現(xiàn)不適，應視具體情況而做出處理。留針的過程中若出現(xiàn)針體偏斜為氣脈流動對針體的影響，可以此確定留針時間的長短。如鄭老治療1例因胃氣上逆所致腹痛的患者時，留針時出現(xiàn)針柄向上倒，是氣往下行，為胃痛停止的表現(xiàn)，留針片刻之后即可起針[11]。

2.4 出 針

出針即為操作完成后，右手輕輕捻動針柄，將針退出機體的過程。此過程在操作的中會影響到補瀉的效果?！鹅`樞·九針十二原·第一》所言：“刺諸熱者，如以手探湯；刺寒清者，如人不欲行?！薄端貑枴め樈馄さ谖迨摹吩唬骸靶於矂t實者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之……補瀉之時以針為之者，與氣開闔相合也?！眱商幹赋隽顺鲠樳^程中對補瀉的影響，即在施行補法時應緩慢出針而急按針孔；瀉法時要急速出針慢按針孔甚至不按針孔，但要保持針孔清潔不致感染。

3 小 結(jié)

針刺作為一種治病祛邪的方法有其自身的獨特性，本文從毫針構(gòu)造的特點、針刺前的準備、進針、留針、出針的過程談了一些體會，尤其對進針后候氣、行氣的細節(jié)著重加以論述。候氣時的揣穴、行氣時的補瀉，以及在施行補瀉手法時需要注意的各項影響因素，后世的一些混合補瀉手法即是綜合考慮這些影響因素對補瀉的靈活運用，因此針灸師須靈活運用這些手法才能在臨床過程中游刃有余，為患者解除疾苦。