王歲珠,王旭光,鮑小翠,盧國(guó)恒,鄒 雅,姚錦程

(1.靜寧縣中醫(yī)院，甘肅 靜寧 743400； 2.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000)

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylotic vertebral artefiopathy，CSA)也稱頸性眩暈，是指上位頸椎椎間盤突出或退變，引起周圍血管與軟組織異常，使管腔細(xì)小狹窄，引起椎基底動(dòng)脈供血不足，最終導(dǎo)致患者眩暈、頭痛、惡心、頸肩部不適[1]。CSA臨床較為常見，約占頸椎病的三分之一，發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病。隨著現(xiàn)代生活方式的改變、高強(qiáng)度的伏案工作，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且趨于年輕化[2]。目前西醫(yī)學(xué)治療主要包括藥物治療與手術(shù)治療。長(zhǎng)期服用藥物副作用大，療效欠佳，病情不易控制；手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，花費(fèi)大，且有明確的適應(yīng)癥與禁忌癥，限制了臨床的廣泛運(yùn)用[3-4]。研究顯示傳統(tǒng)中醫(yī)藥中普通針刺、頸肩部推拿、中藥內(nèi)服與溻漬等療效確切，但因治療周期長(zhǎng)，患者病情得以緩解后易中斷，患者很難堅(jiān)持，并且對(duì)于頑固性CSA療效欠佳[5-8]。針刀療法是近年來新興的一種結(jié)合中西醫(yī)原理的微創(chuàng)手法，可松解椎動(dòng)脈附近肌群，減輕牽拉力、恢復(fù)力學(xué)平衡，治療頸椎病臨床療效確切[9-10]。2016年12月—2018年9月，筆者采用頸七刀松解術(shù)為主治療椎動(dòng)脈型頸椎病62例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇靜寧縣中醫(yī)院針灸門診及住院部收治的CSA患者124例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組62例，男30例，女32例；年齡平均(49.4±10.3)歲；病程平均(21.7±9.1)月。對(duì)照組62例，男29例，女33例；年齡平均(48.9±10.8)歲；病程平均(22.3±10.6)月。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《頸椎病診治與康復(fù)指南》[12]中椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有慢性勞損病史，以長(zhǎng)期伏案或低頭工作者多見；②癥狀表現(xiàn)為眩暈、惡心、頭痛等，伴有猝倒史，頭頸部位置改變時(shí)上述癥狀加重，可有耳鳴、聽力障礙；③頸部僵硬不適，頸肩、枕部疼痛，有條索樣或結(jié)節(jié)改變；④椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽性；⑤X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)増生；⑥椎動(dòng)脈造影可見椎動(dòng)脈迂曲、變細(xì)或完全梗阻；⑦排除耳源性、眼源性眩暈。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中瘀血內(nèi)阻型眩暈的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭痛、眩暈，痛如錐刺，夜間尤甚，唇甲紫暗。舌紫暗、脈沉澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述CSA的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿配合毫針針刺或針刀治療；③未進(jìn)行其他治療；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②其他分型的頸椎??；③其他疾病引起的眩暈；④合并相關(guān)并發(fā)癥及嚴(yán)重性疾病者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)毫針治療，取穴：百會(huì)、雙側(cè)頸夾脊、風(fēng)池、天柱、完骨、外關(guān)、后溪、合谷。操作方法：患者采取俯臥位，充分暴露頸肩部，穴位消毒后以直徑為0.30 mm、長(zhǎng)度為40 mm的一次性華成牌針灸針(北京科苑達(dá)醫(yī)療用品廠，京食藥監(jiān)械，20110003)，采用平補(bǔ)平瀉法，1次/d，留針30 min/次。每周連續(xù)6次，連續(xù)治療4周。

治療組給予頸七刀松解療法。松解點(diǎn)1，2：枕骨隆起處下方至上斜肌上方起點(diǎn)，下斜肌止點(diǎn)附著點(diǎn)，共2點(diǎn)，左右各1點(diǎn)。松解點(diǎn)3，4：頭后大直肌和頭下斜肌起點(diǎn)外上側(cè)骨緣，共2點(diǎn)，左右各1點(diǎn)。松解點(diǎn)5：C3～4棘間韌帶定1點(diǎn)。松解點(diǎn)6，7：C3～4棘間韌帶左右旁開2.5 cm±0.5 cm的范圍內(nèi)各定1點(diǎn)[14]。操作方法：患者俯臥位，施術(shù)部位常規(guī)消毒2次，選用樂灸牌針刀(0.30 mm×40 mm)，刀口線與頸椎縱軸平行。松解點(diǎn)1、2：針刀與皮膚成30°進(jìn)針，快速穿入皮膚，緩慢進(jìn)針抵至骨面，縱向剝離2～3刀。松解點(diǎn)3、4：針刀尾與頭后大直肌和頭下斜肌起點(diǎn)外上側(cè)骨緣垂直，快速穿入皮膚，抵至骨緣骨面，縱向疏通剝離。松解點(diǎn)5：快速穿入皮膚，緩慢進(jìn)針至棘間韌帶處，縱行剝離 1至2下，調(diào)整針刀針體與后正中線成30°，針刀于沿棘突上緣矢狀面縱向剝離1～2下。松解點(diǎn) 6、7：針刀快速刺入皮膚，針刀緩慢抵至頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿關(guān)節(jié)橫行縱切剝離1至2刀。以上松解點(diǎn)均以刀下有松動(dòng)感后出針[14]。2次/周，每次治療間隔 3～4 d連續(xù)治療4周。兩組均治療2周、4周時(shí)判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)和方法

①癥狀與功能評(píng)分：采用眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(evaluation scale for cervical Vertigo，ESCV)進(jìn)行評(píng)分：從眩暈、頸肩痛、頭痛(2)、日常生活及工作(16)、心理及社會(huì)適應(yīng)(4)5方面評(píng)價(jià)患者治療前后綜合能力的改善情況，分別記16分、4分、2分、4分、4分，滿分30分，得分越高，癥狀越輕[15]。②TCD檢查：采用經(jīng)顱多普勒(德國(guó) DWL-2)探測(cè)患者基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，檢測(cè)治療前、后左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)、基底動(dòng)脈(BA)的收縮期血流速度(Vs)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]。治愈：臨床癥狀、體征消失，頸部功能正常，改善率>90%。顯效：臨床癥狀、體征消失或明顯減輕，頸部功能基本恢復(fù)正常，70%～<90%。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征較治療前有一定的減輕，30%～<70%。無效：治療前后臨床癥狀、體征無改善或加重，改善率<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.3，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后ESCV評(píng)分對(duì)比

見表2。治療后，兩組患者的ESCV評(píng)分均較治療前降低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后治療組評(píng)分均高于對(duì)照組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周時(shí)治療組評(píng)分與對(duì)照組相比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后ESCV評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后LVA、RVA、BA的Vs對(duì)比

見表3。治療后，兩組患者LVA、RVA、BA的Vs均高于治療前(P<0.05)；治療2周時(shí)治療組Vs均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療4周時(shí)治療組Vs與對(duì)照組對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后LVA、RVA、BA的Vs對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

9 討 論

CSA為臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前一般認(rèn)為多由于機(jī)械壓迫椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)因素、神經(jīng)功能障礙、椎動(dòng)脈血管自身因素及體液因素等諸多因素造成椎-基底動(dòng)脈缺血[16-17]。治療多以對(duì)癥治療為主，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。

針刀療法作為一種新型療法，集現(xiàn)代手術(shù)刀及傳統(tǒng)針刺手法原理為一體，治療CSA療效顯著[18]。該療法通過西醫(yī)學(xué)手術(shù)刀深層次切開、剝離、隔斷，使頸部關(guān)節(jié)囊松解，粘連組織剝離，頸部肌力的平衡得以調(diào)整，重新建立頸椎的力學(xué)平衡，改善頸部局部的缺血與缺氧，緩解頸椎病患者的頸部肌肉痙攣。同時(shí)該療法借助傳統(tǒng)針刺刺激頸部夾脊穴和頸椎棘突，疏通督脈和足太陽經(jīng)氣，振奮人體陽氣，使清陽上升，髓海濡養(yǎng)，則眩暈緩解，通過疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，從而緩解疼痛癥狀[19]。王海東主任醫(yī)師針刀治療CSA經(jīng)驗(yàn)豐富，他認(rèn)為頸椎病多由于頸段脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，引起頸椎關(guān)節(jié)移位、生理曲度改變、骨質(zhì)增生等，致使椎管、椎間孔的大小和形態(tài)改變，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足，繼而產(chǎn)生一系列不適癥狀[14]。

頸七刀中所選松解點(diǎn)1，2，3，4是頭上、下斜肌與頭后大直肌的起止點(diǎn)，頭上、下斜肌與頭后大直肌均以枕下短肌群為主，由淺至深依次為頭后大、小直肌、頭上、下斜肌。椎動(dòng)脈枕段于該肌群區(qū)域走行，自寰椎橫突孔穿出，沿該椎體側(cè)塊后方的椎動(dòng)脈溝繞行入顱。椎動(dòng)脈周圍所成的袢圍的細(xì)小分支支配椎動(dòng)脈神經(jīng)叢，袢圍通過頸神經(jīng)分支與交感神經(jīng)相互吻合。當(dāng)枕下短肌群由痙攣、短縮造成上頸椎力線不平衡時(shí)，可刺激枕段椎動(dòng)脈袢圍神經(jīng)網(wǎng)，引起椎-基底動(dòng)脈血運(yùn)異常，大腦供血不足[19]。針刀療法可松解頸椎深層細(xì)小肌群痙攣、短縮，糾正異常肌群對(duì)頸椎和枕骨部異常牽拉，同時(shí)可解除因枕下攣縮變性軟組織所造成的神經(jīng)、血管不良機(jī)械刺激，重建脊柱節(jié)力學(xué)平衡和穩(wěn)定。松解點(diǎn)5位于C3～C4棘間韌帶，松解點(diǎn)6，7位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，通過針刀縱切剝離棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣，恢復(fù)頸椎的正常序列和力學(xué)平衡，解除椎動(dòng)脈的壓迫與刺激，從而緩解頭暈等不適癥狀。

本研究結(jié)果顯示：治療組臨床有效率為95.2%，高于對(duì)照組的82.3%(P<0.05)；治療后兩組患者的ESCV評(píng)分均較治療前降低，兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周時(shí)治療組ESCV評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療4周時(shí)治療組ESCV評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示頸七刀松解療法治療CSA患者具有良好的療效，能夠在2周時(shí)間內(nèi)降低患者的ESCV評(píng)分，改善CSA患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，而長(zhǎng)期治療效果與普通針刺相當(dāng)。治療后，兩組患者LVA、RVA、BA的Vs均高于治療前(P<0.05)，治療2周時(shí)治療組Vs均高于對(duì)照組(P<0.05)，治療4周時(shí)治療組Vs與對(duì)照組對(duì)比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示頸七刀松解療法治療CSA患者在2周時(shí)間內(nèi)能夠增快頭部血流速度，改善癥狀，在治療4周時(shí)其治療效果與普通針刺相當(dāng)。

綜上所述，頸七刀松解療法治療CSA患者療效確切，在短期時(shí)間內(nèi)能夠明顯改善CSA患者的眩暈、頸肩痛、頭痛癥狀，提高日常生活、工作、心理及社會(huì)適應(yīng)，而長(zhǎng)期療效與普通針刺相當(dāng)。