趙 璐，史素琴，趙少英， 張珂珂， 張躍紅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450000)

亞急性甲狀腺炎是一種發(fā)病率較高的甲狀腺疾病，也是最常見的甲狀腺疼痛疾病[1]，給患者日常生活帶來不良的影響。近年發(fā)病率仍呈上升趨勢[2]，中青年女性多見[3]。該病病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。有研究[4]指出：亞急性甲狀腺炎患者的血清中出現(xiàn)一過性抗甲狀腺自身抗體滴度增高，提示自身免疫反應(yīng)也起到了一定作用。該病的西醫(yī)學(xué)治療主要是選用腎上腺皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥，臨床起療效較快但副作用相對較大，而且極易復(fù)發(fā)。2016年1月—2018年12月，筆者采用中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合西藥治療亞急性甲狀腺炎火郁痰阻證32例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇93例河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的門診及病區(qū)收治的火郁痰阻證亞急性甲狀腺炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(西醫(yī))、B組(中醫(yī))、C組(中西醫(yī)結(jié)合)。A組30例，男6例，女24例；年齡20～49歲，平均(29.33±7.21)歲；病程15～31 d，平均(17.98±2.64)d。B組31例，男7例，女24例；年齡21～50歲，平均(30.22±7.65)歲；病程15～30 d，平均(18.16±2.12) d。C組32例，男7例，女25例，年齡19～50歲，平均(31.12±7.05)歲；病程14～31 d，平均(17.86±2.71) d。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]擬訂。①發(fā)病前多有上呼吸道疾病或腮腺炎疾病病史；②甲狀腺彩超證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，可為結(jié)節(jié)性腫或彌漫性腫，伴局部疼痛，可有放射痛，查體甲狀腺觸痛明顯；③全身癥狀有頭痛、發(fā)熱、乏力、汗出或頸部壓迫感及聲音嘶啞等癥狀；④血清學(xué)檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)含量呈現(xiàn)“雙向分離”現(xiàn)象，即初期FT3、FT4濃度增高，后期FT3、FT4濃度逐漸下降；⑤血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)明顯增高。符合以上4點(diǎn)即可診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中火郁痰阻證擬訂。主癥：心悸，惡熱，多汗，煩躁，頸前腫大，疼痛，壓痛，可有壓迫感或放射痛。次證：多食，便頻，消瘦，震顫，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證屬于火郁痰阻型者；③簽署知情同意書者；④年齡在18～50歲者；⑤已使用腎上腺皮質(zhì)激素治療無效者，在完全停藥2周后，再納入試驗(yàn)病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲或>50歲，以及妊娠期和哺乳期的婦女；②合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病，肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病，以及精神疾病患者；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；④正在使用皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行治療者；⑤長期一直服用其他藥物治療并且無法立即停用者；⑥晚期畸形、殘廢、喪失勞動力者；⑦未按本研究的治療規(guī)定用藥，不能評估其療效者；⑧病例資料缺如者。

4 治療方法

3組均給予常規(guī)治療：對患者進(jìn)行宣傳教育，高熱量、高維生素飲食以補(bǔ)充機(jī)體的高消耗，避免精神刺激，保持良好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

A組給予強(qiáng)的松片(由浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格 5 mg×100片)1 d 20～30 mg，分1次或3次口服；1～2周癥狀緩解后開始減量，之后每日用量按周遞減，直至減至維持劑量2.5 mg/d至停藥。發(fā)熱、頸痛明顯者，可加用非甾體抗炎藥布洛芬緩釋膠囊(由中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格 0.3 g×20片)0.3 g，2次/d。伴有心悸，心率明顯加快者，酌情加用β受體阻滯劑普萘洛爾(由陜西永壽制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H61020344，規(guī)格10 mg×100片)30 mg，分3次口服。

B組給予銀翹消癭湯口服及消癭散外敷治療。銀翹消癭湯藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，牛蒡子10 g，豆豉9 g，蘆根10 g，薄荷6 g，竹葉10 g，生甘草片10 g，桔梗9 g，柴胡6 g，黃芩12 g，清半夏12 g，羌活12 g，防風(fēng)10 g。辨證加減：胸脅疼痛、氣郁明顯者，加香附15 g；大便干者，加大黃10 g后下；熱盛傷津者，加麥冬15g、知母10 g。1 d 1劑，約400 mL，分早、晚2次溫服。加消癭散穴位貼敷，藥物組成：龍骨粉20 g，煅牡蠣20 g，醋延胡索20 g，細(xì)辛20 g，土鱉蟲20 g，木鱉子20 g，冰片3 g，金銀花20 g，夏枯草20 g，鱉甲細(xì)粉9 g，浙貝母粉20 g，柴胡10 g，炮山甲粉2 g。操作方法：將上述所有藥物混合研成細(xì)粉，兌入蜂蜜適量，攪拌均勻成糊狀，將糊狀的藥物平攤于穴位貼敷治療貼上，制成大約3.0 cm左右，厚度為0.5 cm左右的圓餅狀，貼敷于患者頸部甲狀腺處，左右各一，并用膠帶將其固定。4～6 h后將穴貼去除，1 d 1次。

C組給予中西醫(yī)結(jié)合治療，即常規(guī)治療合A組、B組治療方法。

3組均以6周為1個療程，治療1個療程，隨訪1年。

5 觀測指標(biāo)和方法

①一般體檢項(xiàng)目檢查：包括心率、呼吸、血壓、體溫。②尿常規(guī)、大便常規(guī)及心電圖檢查、治療前與治療6周各測1次③炎癥性指標(biāo)：血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)于治療前、治療2周、4周、6周各測1次；FT3、FT4、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺彩超、肝功能于治療前、治療6周、治后的1年各測1次。④可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。該病可有輕度的白細(xì)胞降低，但不應(yīng)視為不良反應(yīng)，要注意其動態(tài)變化。⑤療效性觀察：主要相關(guān)癥狀包括甲狀腺疼痛、發(fā)熱、咽痛、心悸、多汗、震顫、乏力等有無改善。⑥相關(guān)體征：甲狀腺腫大程度是否改變，心動過速等癥狀有無改善。⑦舌、脈變化。⑧相關(guān)的理化檢查：包括 FT3、FT4、TSH、ESR、CRP及甲狀腺彩超的變化情況。⑨治療后副作用、復(fù)發(fā)率及甲減的對比。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]擬訂。臨床控制：甲狀腺恢復(fù)正常，全部癥狀、體征消失，相關(guān)理化檢查恢復(fù)正常。顯效：甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫減輕Ⅰ度以上，相關(guān)理化檢查基本正常。有效：甲狀腺疼痛明顯減輕，甲狀腺腫減輕Ⅰ度，相關(guān)理化檢查指標(biāo)有所改善。無效：癥狀、體征、相關(guān)的理化檢查均無改善。有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 3組治療前與治療6周時血清學(xué)指標(biāo)及證候積分對比

見表1。

表1 3組亞急性甲狀腺炎火郁痰阻證患者治療前與治療6周前后血清學(xué)指標(biāo)及證候積分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；B組與A組治療后對比，##P<0.01； C組與A組治療后對比，△△P<0.01；B與C組治療后對比，＊＊P<0.01。

8.2 3組治療前與治療1年后血清學(xué)指標(biāo)及證候積分對比

見表2。A組和C組患者1年后各脫落1例。1年后隨訪，3組療效相當(dāng)。

表2 3組亞急性甲狀腺炎火郁痰阻證患者治療前與治療1年后血清學(xué)指標(biāo)及證候積分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01。

8.3 3組治療6周時綜合療效對比

見表3。經(jīng)Ridit分析，A組與B組對比，u=2.66，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與C組對比，u=2.87，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組對比，u=0.09，P<0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療6周，B組與C組的療效相當(dāng)，均優(yōu)于A組。

表3 3組亞急性甲狀腺炎火郁痰阻證患者治療6周時綜合療效對比

8.4 3組治療后1年甲減發(fā)生率對比

見表4。 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A組與B組對比，χ2=6.21，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與C組對比，χ2=8.03，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組對比，χ2=0.16，P>0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1年后B組與C組甲減發(fā)生率相當(dāng)，均低于A組。

表4 3組亞急性甲狀腺炎火郁痰阻證患者治療后1年甲減發(fā)生率對比

8.5 3組治療后1年復(fù)發(fā)率對比

見表5。 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A組與B組、A組與C組對比，χ2=4.43，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 3組亞急性甲狀腺炎火郁痰阻證患者治療1年后復(fù)發(fā)率對比

8.6 安全性評價

C組有1例患者出現(xiàn)腹脹不適，對癥處理后堅(jiān)持治療；1例出現(xiàn)皮疹,癥狀較嚴(yán)重，退出治療。B組1例出現(xiàn)大便質(zhì)稀，次數(shù)增加、1 d 2～3次，堅(jiān)持用藥后，癥狀消失。A組1例過汗亡陽、汗出不止，退出研究；1例皮疹，皮膚瘙癢，處理后繼續(xù)住院給予對癥治療后消失。

9 討 論

中醫(yī)學(xué)無亞急性甲狀腺炎之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“癭癰”“癭瘤”“結(jié)喉痛”范疇[7]。陳實(shí)功《外科正宗》提出其“由五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為其因“憂患”所致。其他研究[8-11]認(rèn)為：該病病因與外感風(fēng)溫、疫毒之邪及內(nèi)傷七情有關(guān)。筆者認(rèn)為：“熱”“毒”“瘀”乃病機(jī)之關(guān)鍵，臨床以火郁痰阻證居多。

本研究采用中藥內(nèi)服與外敷相結(jié)合的治療方法，其中內(nèi)服中藥以銀翹散加味清熱解毒為主，以柴胡、黃芩清泄肝經(jīng)郁火；生甘草、桔梗、清半夏化痰消痞散結(jié)、解毒利咽；羌活、防風(fēng)疏風(fēng)止痛并兼清熱之效。諸藥相和，共奏清熱疏肝瀉火、解毒化痰散結(jié)的作用。外敷中藥中浙貝母清熱化痰，散結(jié)解毒；延胡索疏肝行氣以止痛，夏枯草、二花清熱解毒，祛上焦頭面熱毒；佐以細(xì)辛、鱉甲、木鱉子、土鱉蟲以增強(qiáng)祛瘀消腫止痛之功；以冰片后下引藥入經(jīng)，通過皮膚滲透到達(dá)皮下組織，在局部直接作用于病患部位，從而起到較強(qiáng)的清熱化痰散結(jié)作用[12]。

中醫(yī)學(xué)在治療亞急性甲狀腺炎上能從整體出發(fā)，采用辨病與辨證、整體與局部相結(jié)合及標(biāo)本兼治等多種方法，尤其是眾多醫(yī)家以自擬經(jīng)驗(yàn)方辨病治療本病已積累了較多經(jīng)驗(yàn)，目前已成為中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的主要手段[13]。中醫(yī)藥療法獨(dú)有的安全性和有效性，為其臨床的廣泛應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，用中醫(yī)藥阻止亞急性甲狀腺炎進(jìn)一步發(fā)展，是當(dāng)今治療亞急性甲狀腺炎的重中之重。研究證明：在治療亞急性甲狀腺炎方面，采用內(nèi)服加外敷的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，在治療的有效率方面優(yōu)于單純西醫(yī)組，在中醫(yī)證候改善方面也優(yōu)于單純西醫(yī)組；此外，相對亞急性甲狀腺炎的西藥治療，在保證安全性，減少副作用，降低亞甲炎復(fù)發(fā)率及甲減發(fā)生率等方面都比較有優(yōu)勢，而且在臨床有效控制等方面不輸中西醫(yī)結(jié)合組，具有很好的臨床研究及市場推廣價值。