肛瘺是肛腸科的常見疾病， 臨床以手術(shù)治療為主， 常見的手術(shù)類型有切開掛線術(shù)及瘺管切除術(shù)等［1］。 臨床實(shí)踐證實(shí)， 傳統(tǒng)開放式手術(shù)不僅復(fù)發(fā)率較高， 而且術(shù)后切口愈合時(shí)間較長， 易造成肛門括約肌功能性損傷， 而經(jīng)括約肌間微創(chuàng)手術(shù)則具有切口小、 恢復(fù)快、 可較大程度保留肛門括約肌功能等優(yōu)勢， 可明顯縮短肛瘺術(shù)后切口的愈合時(shí)間， 提高治療效果。 本研究中筆者為進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)括約肌間微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效， 對33 例高位復(fù)雜性肛瘺患者采用了括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療， 并與同期行切開掛線術(shù)治療的33 例患者進(jìn)行了對比， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年5 月至2018 年4 月婁底市中心醫(yī)院肛腸外科收治的66 例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組（33 例） 和對照組（33 例）。 觀察組男性21 例、女性12 例， 年齡23 ～74 歲［（37.14 ±2.36） 歲］，病程1 ～7 個(gè)月［ （4.83 ±1.32） 個(gè)月］； 對照組男性20 例、 女性13 例， 年齡22 ～73 歲［ （37.05 ±2.24） 歲］， 病程1 ～6 個(gè)月［ （4.71 ±1.26） 個(gè)月］。 兩組患者性別分布情況對比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)， χ2＝0.064， P ＝0.800， P ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及病程對比采用t 檢驗(yàn)， t ＝0.159、 0.378， P ＝0.874、 0.707， P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)婁底市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］者； （2） 年齡在20 ～75 歲之間者； （3） 對本研究知情， 并自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 存在手術(shù)禁忌證者； （2） 符合結(jié)核性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)者； （3） 空腹血糖＞7.0 mmol／L或餐后2 h 血糖＞11.1 mmol／L， 經(jīng)治療后仍控制不良者； （4） 患有精神疾病， 無法配合治療者； （5） 妊娠期或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者均于術(shù)前3 d 開始口服甲硝唑（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 國藥準(zhǔn)字H31020379； 每次0.8 g， 每天1 次） 及慶大霉素（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)， 國藥準(zhǔn)字H20066988； 每次16 萬IU， 每天1 次）。 術(shù)前8 h禁水， 并行清潔灌腸。

2.2 手術(shù)方法

觀察組患者行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療： 患者取膀胱截石位， 腰硬聯(lián)合麻醉及碘伏消毒肛管后，由瘺管外口插入探針， 從內(nèi)口穿出， 用手指定位內(nèi)括約肌與外括約肌間溝， 并沿內(nèi)外括約肌間溝作弧形切口， 向下分離括約肌至肌間瘺管完全暴露后，緩慢退出探針； 在瘺管進(jìn)入內(nèi)括約肌下緣處切斷瘺管， 并用可吸收線縫合內(nèi)括約肌下緣瘺管斷端， 然后用刮勺搔刮瘺管斷端至外口， 最后用甲硝唑溶液沖洗、 碘伏再次消毒后留置引流管， 并填塞濕潤燒傷膏藥紗， 覆蓋無菌干紗布加壓包扎， 每天換藥1次（每次大便后增加換藥1 次）， 直至創(chuàng)面完全愈合［3］。

對照組患者行切開掛線術(shù)治療： 患者取膀胱截石位， 腰硬聯(lián)合麻醉及碘伏消毒肛管與直腸下段后， 由瘺管外口插入探針， 從內(nèi)口穿出， 并用手指確定瘺管走行后， 切開并分離瘺管周圍皮膚軟組織； 在齒狀線處用橡皮筋結(jié)扎瘺管， 并將齒狀線以下的瘺管全部切除， 然后用絲線將結(jié)扎瘺管斷端的橡皮筋固定于肛周； 徹底止血后， 肛周注射利多卡因長效麻醉， 創(chuàng)面填塞濕潤燒傷膏藥紗， 并覆蓋無菌干紗布加壓包扎， 每天換藥1 次（每次大便后增加換藥1 次）， 直至創(chuàng)面完全愈合。

2.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面面積、 創(chuàng)面愈合時(shí)間、 住院時(shí)間、 肛門控便功能、 并發(fā)癥發(fā)生率及1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

采用Wexner 肛門失禁評分系統(tǒng)對兩組患者術(shù)后1 周、 1 個(gè)月、 3 個(gè)月及6 個(gè)月的肛門控便功能進(jìn)行評價(jià)， 總分為0 ～20 分， 0 分表示正常， 20 分表示完全失禁， 得分越低表示肛門控便功能越好［4-5］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)情況及創(chuàng)面愈合情況對比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組， 但術(shù)中出血量顯著少于對照組、 術(shù)后創(chuàng)面面積顯著小于對照組、 創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間顯著短于對照組， 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后創(chuàng)面面積、 創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間對比（±s）Table 1 Comparison of operative time， intraoperative blood loss， postoperative wound area，wound healing time and hospital stay between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后創(chuàng)面面積、 創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間對比（±s）Table 1 Comparison of operative time， intraoperative blood loss， postoperative wound area，wound healing time and hospital stay between the two groups （±s）

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間（min）Operative time（min）術(shù)中出血量（mL）Intraoperative blood loss （mL）術(shù)后創(chuàng)面面積（cm2）Postoperative wound area （cm2）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）Wound healing time （d）住院時(shí)間（d）Hospital stay （d）觀察組Observation group 33 44.05 ±13.87 29.87 ±3.54 2.84 ±0.72 28.01 ±8.53 10.84 ±3.52對照組Control group 33 36.01 ±12.39 37.16 ±3.69 7.01 ±0.65 34.54 ±7.62 12.75 ±3.01 t 值t value 2.483 8.190 24.696 3.280 2.369 P 值P value 0.016 0.000 0.000 0.002 0.021

3.2 兩組患者術(shù)后Wexner 評分對比

術(shù)后1 周、 1 個(gè)月、 3 個(gè)月與6 個(gè)月觀察組患者Wexner 評分均明顯低于對照組， 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者Wexner 評分組間對比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后Wexner 評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of postoperative Wexner score between the two groups （point，±s）

表2 兩組患者術(shù)后Wexner 評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of postoperative Wexner score between the two groups （point，±s）

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)后1 周Week 1 postoperation術(shù)后1 個(gè)月Month 1 postoperation術(shù)后3 個(gè)月Month 3 postoperation術(shù)后6 個(gè)月Month 6 postoperation觀察組Observation group 33 2.43 ±0.27 1.63 ±0.29 0.74 ±0.15 0.23 ±0.04對照組Control group 33 2.89 ±0.42 1.87 ±0.31 1.09 ±0.28 0.42 ±0.15 t 值t value 5.292 3.248 6.330 7.031 P 值P value 0.000 0.002 0.000 0.000

3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)情況對比

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)感染者2 例、 肛門失禁者1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%， 對照組患者術(shù)后出現(xiàn)感染者5 例、 肛門失禁者4 例、 肛門畸形者1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.30%， 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比采用卡方檢驗(yàn)， χ2＝4.694， P ＝0.030， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨訪1 年后， 觀察組患者中復(fù)發(fā)1 例， 復(fù)發(fā)率為3.03%， 對照組患者中復(fù)發(fā)7 例， 復(fù)發(fā)率為21.21%， 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝5.121， P ＝0.024， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

高位復(fù)雜性肛瘺具有病灶深、 范圍廣、 愈合時(shí)間長、 并發(fā)癥多等特點(diǎn)， 治療較為困難， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［6］。 相關(guān)研究資料顯示， 早期行手術(shù)治療對改善其預(yù)后具有重要意義。 然而， 切開掛線術(shù)作為肛瘺的經(jīng)典術(shù)式， 是以彈性割線緩慢切割內(nèi)口及括約肌， 誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)， 致使括約肌斷端與周圍組織粘連固定， 從而達(dá)到防止肛管斷端因組織收縮而出現(xiàn)愈合不良或肛瘺復(fù)發(fā)的目的。 該術(shù)式雖可有效治療肛瘺， 但手術(shù)創(chuàng)面面積較大、 愈合時(shí)間較長， 患者疼痛劇烈， 復(fù)發(fā)率較高，且掛線持續(xù)刺激肛門肌肉群， 可促使瘢痕形成而導(dǎo)致肛門括約肌功能受損， 出現(xiàn)肛門畸形、 肛門失禁等并發(fā)癥［7-8］。

本研究中， 筆者鑒于括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)能準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口并結(jié)扎離斷， 創(chuàng)傷較小， 可有效保留肛門括約肌功能， 且術(shù)后恢復(fù)較快［9］， 遂將其應(yīng)用于了高位復(fù)雜性肛瘺的治療， 并與切開掛線術(shù)治療者進(jìn)行了對比。 結(jié)果顯示， 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組（P ＜0.05）， 但術(shù)中出血量顯著少于對照組、 術(shù)后創(chuàng)面面積顯著小于對照組、 創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間顯著短于對照組（P 均＜0.05）， 且術(shù)后1 周、 1 個(gè)月、 3 個(gè)月與6 個(gè)月觀察組患者Wexner 評分及并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組（P 均＜0.05）。 可見， 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)雖手術(shù)操作過程較切開掛線術(shù)復(fù)雜， 致使手術(shù)時(shí)間較長， 但手術(shù)創(chuàng)傷較小， 可明顯減少術(shù)中出血量， 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 保護(hù)肛門控便功能，降低肛門畸形、 肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率， 且手術(shù)更安全、 有效， 與韓力平等［10］的報(bào)道基本一致。

綜上所述， 與切開掛線術(shù)相比， 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 保護(hù)肛門括約肌功能， 降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率， 值得臨床推廣應(yīng)用。