劉 玭 魏 聰 張小芳 鄭君文 何秉燕 趙東赤

發(fā)生雙胎輸血的重要條件是雙胎胎盤(pán)間有共同的血管床，單絨毛膜雙胎妊娠的胎盤(pán)幾乎均存在這種血管吻合，雙胎之間可互相交換血液，一旦這些吻合支發(fā)生異常就會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的為雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS），它是一種慢性胎胎輸血綜合征，在單絨毛膜雙胎中的發(fā)生率約為9%［1］，最主要的特征為雙胎之間存在明顯的羊水過(guò)多及過(guò)少的情況，受血兒羊水過(guò)多（羊水最大垂直暗區(qū)≥8 cm），供血兒羊水過(guò)少（羊水最大垂直暗區(qū)≤2 cm），同時(shí)雙胎的體重可相差15%～20%，血紅蛋白水平相差大于50 g/L。

在臨床工作中，單絨毛膜雙胎兒有時(shí)并不存在羊水及體重的差異，僅表現(xiàn)為血紅蛋白的差異。針對(duì)此類情況，2007年，Lopriore等提出一個(gè)新的定義：雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列癥（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）［2］，TAPS是一種特殊類型的慢性胎胎輸血，指單絨毛膜雙胎間存在明顯的血紅蛋白差異而不具備羊水顯著差異。2013年12月我院收治一例TAPS患兒，臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1產(chǎn)婦情況 23歲，自然妊娠，孕3產(chǎn)0，流產(chǎn)2次，非近親結(jié)婚，無(wú)遺傳性疾病史，產(chǎn)前檢查未見(jiàn)明顯異常，提示雙絨毛膜雙羊膜囊妊娠，此次因“停經(jīng)33+5周，陰道流液4 h余”入院，合并“妊高癥，重度子癇前期，前置胎盤(pán)，胎膜早破及血小板減少”，產(chǎn)前胎兒超聲結(jié)果如表1。產(chǎn)時(shí)術(shù)中可見(jiàn)雙胎胎盤(pán)存在血管融合。

表1 孕29+5周超聲檢查

1.2新生兒情況 雙胎，均為女性，血型均為O型Rh陽(yáng)性。大女：出生體重（1.85 kg），臍帶繞頸（無(wú)），羊水（清亮），Apgar評(píng)分（5'-3'），全身皮膚蒼白，BP 40/22 mmHg。小女：出生體重（2.05 kg），臍帶繞頸（無(wú)），羊水（清亮），Apgar評(píng)分（7'-7'），全身皮膚暗紅，BP 70/45 mmHg。

1.3診療經(jīng)過(guò) 大女（供血兒，資料見(jiàn)表2）：入院后全身皮膚蒼白，面罩給氧下SPO230%左右，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣，SPO2仍不能維持90%以上，急查血常規(guī)提示血紅蛋白41.4 g/L，立即給予濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，并撤呼吸機(jī)給予NCPAP輔助通氣，因其母合并血小板減少，患兒生后血小板為95 g/L，給予丙球支持治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于第9 d撤除NCPAP，未給予氧療。第16 d檢測(cè)肝功能提示直接膽紅素?cái)?shù)值及占總膽紅素比例均增高，給予熊去氧膽酸利膽。第21 d因血紅蛋白低（91.7 g/L），再次給予濃縮紅細(xì)胞輸注。查心臟彩超示室間隔缺損（肌部，2 mm），肝脾B超未見(jiàn)明顯異常，頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，聽(tīng)力篩查兩側(cè)均通過(guò)。住院26 d治愈出院。5個(gè)半月時(shí)隨訪復(fù)查心臟彩超示心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常（卵圓孔未閉）。6個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)提示智力及體格發(fā)育均正常。

小女（受血兒，資料見(jiàn)表3）：入院后全身皮膚暗紅，散在針尖大小出血點(diǎn)，血液高粘滯狀態(tài)明顯，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并換血治療（約30 m l）。因血小板低，合并肺出血、胃腸道出血，給予血漿及丙球等治療，入院第7 d撤呼吸機(jī)，換NCPAP輔助呼吸，并于4 d后停用。因合并嚴(yán)重黃疸，總膽紅素及直接膽紅素均增高，給予白蛋白及熊去氧膽酸治療。心臟彩超示卵圓孔未閉；肝膽B(tài)超未見(jiàn)明顯異常；聽(tīng)力篩查無(wú)異常；頭顱MRI示雙側(cè)腦室旁異常信號(hào)，考慮缺血缺氧性腦病伴少量出血，遂給予神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。出院時(shí)（33 d）總膽紅素及直接膽紅素仍高，帶藥（熊去氧膽酸）出院。隨訪至7個(gè)月時(shí)總膽紅素及直接膽紅素均降至正常（圖1），肝功能直至10個(gè)月大時(shí)基本恢復(fù)正常。肝脾B超無(wú)異常。6個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)提示智力及體格發(fā)育均正常。

表2 供血兒部分輔助檢查

表3 受血兒部分輔助檢查

圖1 受血兒膽紅素監(jiān)測(cè)

2 討論

目前TAPS在我國(guó)的報(bào)道非常少，這與我們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。TAPS的自然發(fā)生率為1.6%～5.0%［1，3］，在激光術(shù)后的新生兒中發(fā)生率為 2% ～13%［4，5］。

診斷TAPS的前提條件為產(chǎn)前超聲檢查雙胎間未見(jiàn)明顯的羊水量異常［6］。產(chǎn)前及產(chǎn)后檢查均可診斷，產(chǎn)前診斷主要依靠超聲下監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值速度（MCA-PSV），超聲下供血兒可見(jiàn)MCA-PSV增加（提示貧血），而受血兒可見(jiàn)該值減少（提示紅細(xì)胞增多）。Slaghekke［7］提出滿足“供血兒大于 1.5中位數(shù)的倍數(shù)（MoM），受血兒小于1.0MoM”這一標(biāo)準(zhǔn)則可診斷。產(chǎn)后診斷：必要條件為胎胎間血紅蛋白差異大于80 g/L，以下條件至少滿足一項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比值＞1.7；②胎盤(pán)中只有小的血管吻合（直徑＜1 mm）。

該病例為一特殊情況，雖然雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊，但術(shù)中可見(jiàn)雙胎胎盤(pán)存在血管融合，說(shuō)明存在異常血管吻合。產(chǎn)前B超提示雙胎間羊水量未見(jiàn)明顯差異，生后血紅蛋白相差約200 g/L。因入院時(shí)對(duì)該病意識(shí)不足，未完善網(wǎng)織紅細(xì)胞比值及胎盤(pán)血管吻合情況。但出生前1個(gè)月產(chǎn)科B超示B胎兒臍動(dòng)脈S/D值偏高，提示缺氧，A胎兒未見(jiàn)異常，推測(cè)B胎兒宮內(nèi)即合并慢性缺血缺氧。

TAPS的嚴(yán)重程度主要與出生時(shí)血液學(xué)情況相關(guān)。受血兒因紅細(xì)胞增多、高粘滯血癥可導(dǎo)致血小板減少［8］，血小板計(jì)數(shù)與出生時(shí)血紅蛋白數(shù)呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)該類患兒因紅細(xì)胞大量破壞，肝功能合并受損，后期可出現(xiàn)淤膽；而供血兒因生后明顯貧血常需輸血治療。該病例中貧血兒在輸注濃縮紅細(xì)胞后呼吸、循環(huán)及消化等功能均迅速恢復(fù)。后期合并淤膽考慮與長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，且直接膽紅素?cái)?shù)值增高幅度不大（最高值69.7μmol/L），給予口服熊去氧膽酸2個(gè)月大時(shí)黃疸降至正常；受血兒相對(duì)病情危重，因母親合并血小板減少，紅細(xì)胞增多-高粘滯血癥進(jìn)一步使血小板數(shù)目降低，給予血漿、丙球及地塞米松治療，第13日血小板方恢復(fù)正常。同時(shí)該患兒因合并肺出血、血液淤滯，需呼吸機(jī)輔助呼吸治療。大量血紅蛋白在體內(nèi)代謝后引起黃疸，以直接膽紅素增主為主，并導(dǎo)致肝功能明顯受損，給予熊去氧膽酸治療，最終肝功能（10個(gè)月）及膽紅素（7個(gè)月）均降至正常。說(shuō)明該情況所致肝功能受損及黃疸可恢復(fù)正常，不會(huì)引起持久及繼發(fā)病變。

TAPS供血兒因長(zhǎng)期貧血，可繼發(fā)引起心臟擴(kuò)大、心臟雜音。受血兒因長(zhǎng)期血液淤滯繼發(fā)心衰。Herberg等［9］報(bào)道：嚴(yán)重的 TTTS所致圍產(chǎn)期心臟疾病的患兒，給予宮內(nèi)激光凝固治療（LC）后，隨訪至10歲，絕大多數(shù)的存活兒（無(wú)論供血兒還是受血兒）心臟功能均正常。提示在臨床中若遇到宮內(nèi)合并明顯心臟異常的患兒，應(yīng)給予LC術(shù)以提高生存質(zhì)量。該例中產(chǎn)前B超未提示明顯心臟異常。生后受血兒心臟未見(jiàn)明顯異常，供血兒合并室缺，隨訪于5個(gè)半月時(shí)恢復(fù)正常。

與同胎齡的單胎盤(pán)雙胎兒相比，TAPS患兒的病死率與患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別［10］。該病例中，供血兒頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常；受血兒因出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少，頭顱MRI檢查提示雙側(cè)腦室少量出血，后期生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)（6個(gè)月大時(shí)）未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)大，圍產(chǎn)期單絨毛膜雙胎兒除常規(guī)檢查外，應(yīng)進(jìn)行MCA-PSV檢測(cè)排除TAPS。雙絨毛膜雙胎兒不應(yīng)絕對(duì)排除TTTS及TAPS的發(fā)生，應(yīng)警惕雙胎胎盤(pán)血管吻合等特殊情況。宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯心臟異?？尚蠰C術(shù)提高生存質(zhì)量。產(chǎn)后對(duì)懷疑TAPS患兒應(yīng)常規(guī)檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞比值，有條件者可行胎盤(pán)血管吻合。供血兒視病情給予濃縮紅細(xì)胞治療，受血兒視病情換血治療，后期合并黃疸及肝功能異常，給予相應(yīng)治療后一般可恢復(fù)正常。受血兒在治療過(guò)程中需高度警惕紅細(xì)胞增多-血液高粘滯狀態(tài)所致血小板減少等情況，特別是繼發(fā)肺出血等緊急情況需積極給予呼吸輔助治療。TAPS病例報(bào)道較少，發(fā)病機(jī)制及長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確，需進(jìn)一步研究。