熊乾援 許 冀

重癥創(chuàng)傷患者傷后因多有直接的胸部創(chuàng)傷、排痰困難、氣管插管或切開、機(jī)械通氣，以及劇烈應(yīng)激誘導(dǎo)的免疫紊亂等多種因素，致傷后易出現(xiàn)呼吸道感染。據(jù)報道，創(chuàng)傷患者呼吸道感染發(fā)生率約為36%，而需機(jī)械通氣的重癥創(chuàng)傷患者呼吸道感染的發(fā)生率可高達(dá) 70%［1，2］。為此，我們分析了 2014年 7月 ～2018年7月我院ICU收治的重癥創(chuàng)傷患者吸道感染的發(fā)生情況、感染病原菌的分布及細(xì)菌耐藥性，望能有助于此類患者的早期治療，改善預(yù)后。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 參照原衛(wèi)生部國家醫(yī)院感染監(jiān)控組制定的標(biāo)準(zhǔn)，采集2014年7月～2017年9月我院ICU收治的187例重癥創(chuàng)傷患者（ISS評分＞16）的呼吸道分泌物標(biāo)本。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多藥耐藥菌的判定依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防及控制技術(shù)指南》（試行）中及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］。同一患者標(biāo)本中分離菌株≥2種視為混合感染。

1.3細(xì)菌分離與鑒定 病原菌的培養(yǎng)、菌株鑒定采用Agilent生物分析儀及VETIK-32微生物鑒定儀及顯色培養(yǎng)基（購自法國梅里埃生物公司）。

1.4藥敏試驗 藥物敏感性試驗采用K-B法。藥敏紙片由中國藥品生物制品檢定所提供。按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會頒布準(zhǔn)則進(jìn)行藥物選擇、試驗方案、質(zhì)控與判定［4］。

1.5數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 10.0軟件。計數(shù)資料以%或n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1呼吸道感染率及病死率 187例重癥創(chuàng)傷患者中128例發(fā)生呼吸道感染（68.4%）。伴呼吸道感染的重癥創(chuàng)傷患者多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率為 61.7%（79/128），顯著高于不伴呼吸道感染的8.4%（5/59），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。伴呼吸道感染患者的病死率為16.4%（21/128），不伴呼吸道感染的為5.1%（3/59），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率 187例送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性130例，陽性率為70%；其中未使用機(jī)械通氣患者的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為43.5%（28/59），使用機(jī)械通氣的為79.6%（102/128），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。71例同一標(biāo)本中分離出≥2種病原菌，其混合性感染率為37%。

2.3感染病原菌的種類及構(gòu)成 從送檢標(biāo)本中共分離出細(xì)菌211株：革蘭氏陰性菌占81%（172/211），以鮑曼氏不動桿菌、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌最常見；革蘭氏陽性菌占18%（39/211），以金葡菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌最常見。見表1。

表1 211株細(xì)菌的種類及構(gòu)成/n（%）

2.4 主要感染病原菌的耐藥 主要G-菌對青霉素均耐藥，對第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶）和單環(huán)內(nèi)酰胺類（氨曲南）的耐藥率也高達(dá)70%～80%，對碳青酶烯類的耐藥率為40%～50%。見表2。

主要G+菌對青霉素均耐藥；對氯霉素、復(fù)方新諾明及環(huán)丙沙星耐藥率較高，8株腸球菌中，耐萬古霉素株（VRE）占25%；其他G+菌對替考拉寧和萬古霉素耐藥率較低；所有的G+菌對利奈唑胺均敏感。見表3。

表2 主要G-桿菌的耐藥率/%

3 討論

近年來，隨著基層急救、轉(zhuǎn)運體系的建立和完善，以及綜合ICU的建立，各地基層醫(yī)院對重癥創(chuàng)傷的早期救治水平有了顯著提升，使許多原先無法救治的危重創(chuàng)傷患者能渡過創(chuàng)傷早期的死亡高峰。但后期嚴(yán)重創(chuàng)傷誘發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能紊亂，在腸道菌群移位及各種導(dǎo)管置入等多種高危因子的共同作用下，重癥創(chuàng)傷患者傷后極易發(fā)生感染。特別是呼吸道感染的發(fā)生尤其突出。我們的研究結(jié)果顯示，重癥創(chuàng)傷患者伴發(fā)呼吸道感染率高達(dá)68.4%。主要原因為：重癥創(chuàng)傷患者多伴有胸部創(chuàng)傷（血氣胸或肺挫傷等）；傷后體位的限制致咳嗽排痰困難，胃腸減壓；部分患者需氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等侵入性操作。這些診療措施可以使上呼吸道失去過濾功能，氣管支氣管的纖毛運動減退或消失，削弱了肺自我保護(hù)機(jī)制，再加上機(jī)械通氣、吸痰等操作，刺激呼吸道分泌物增加，利于細(xì)菌增殖。肺部感染一旦發(fā)生則難于控制，易引發(fā)膿毒癥甚至出現(xiàn)MOSF，惡化重癥創(chuàng)傷患者的預(yù)后［5，6］。本研究結(jié)果還顯示，伴呼吸道感染的重癥創(chuàng)傷患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率均顯著高于不伴呼吸道感染患者。

重癥創(chuàng)傷患者呼吸道感染以G-菌為主（81%），其中最突出的是鮑曼不動桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌，三者占G-菌的80%。藥敏試驗結(jié)果提示，這三類病原菌對青霉素均耐藥，對第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶）和單環(huán)內(nèi)酰胺類（氨曲南）的耐藥率也高達(dá)70%～80%，對碳青酶烯類抗菌素的敏感也不高，40%～50%的耐藥。多項類似研究也提示這三類病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性呈逐年增加趨勢［7，8］。建議對于此三類致病菌首選碳青霉烯類、黏菌素等。

重癥創(chuàng)傷患者呼吸道感染的G+菌占18%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌為主。主要G+菌對青霉素也均耐藥，對氯霉素、復(fù)方新諾明及環(huán)丙沙星耐藥率也很高，除腸球菌耐萬古霉素株（25%）以外，其它G+菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低，對利奈唑胺均敏感。建議在臨床應(yīng)用中對此類致病菌選擇替考拉寧或利奈唑胺為主。

高達(dá)37%的重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生混合性感染，這是導(dǎo)致該類患者感染難于控制的重要因素。在重癥創(chuàng)傷后的1～3 d，由于缺乏病原菌的詳細(xì)資料，僅能憑經(jīng)驗選用抗菌素，但如果初始選藥不當(dāng)將給患者帶來災(zāi)難性預(yù)后。因此，回顧性分析重癥創(chuàng)傷患者呼吸道病原菌的分布及細(xì)菌耐藥性，將有助于我們早期經(jīng)驗性治療呼吸道感染，既能較好控制感染，又能預(yù)防或減少藥物的毒副反應(yīng)，為后期依據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷的治療爭取時間，最終達(dá)到改善重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后的目的。除了抗生素的使用外，還應(yīng)改善重癥創(chuàng)傷患者的免疫狀況、加強(qiáng)營養(yǎng)等綜合治療。