劉明坤 方一凡 張 炳 白建喜 陳建財(cái)

新生兒十二指腸閉鎖是胚胎時(shí)期，腸管空泡化不全引致，屬腸管發(fā)育障礙性疾病，患兒可伴有其他發(fā)育畸形，如21號(hào)染色體三體畸形（先天愚型，Down綜合征）。在此情況下，新生兒必須接受手術(shù)治療，接通十二指腸，盡早恢復(fù)進(jìn)食。在治療新生兒十二指腸閉鎖過程中，患兒若無嚴(yán)重心肺問題，在可耐受麻醉和手術(shù)情況下，采用腹腔鏡手術(shù)治療的效果較為顯著［1～3］。本研究主要觀察腹腔鏡手術(shù)在新生兒的不同年齡段的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月1日～2018年6月30日本院收治的38例十二指腸閉鎖新生兒為觀察對(duì)象，依據(jù)不同年齡段分為A、B、C三組。A組（12例）：年齡2～3 d，就診體重（3.0±0.2）kg；手術(shù)于14個(gè)月時(shí)完成，其中十二指腸菱形吻合術(shù)5例，隔膜切開縫合2例，十二指腸球降部菱形吻合術(shù)5例。B組（12例）：年齡2～3 d，就診體重（3.1±0.3）kg；手術(shù)于12個(gè)月時(shí)完成，其中十二指腸菱形吻合術(shù)6例，隔膜切開縫合2例，十二指腸球降部菱形吻合術(shù)4例。C組（14例）：年齡2～3 d，就診體重（3.0±0.1）kg；手術(shù)于10個(gè)月時(shí)完成，其中十二指腸菱形吻合術(shù)5例，隔膜切開縫合5例，十二指腸球降部菱形吻合術(shù)4例。三組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所選38例患兒中，無嚴(yán)重多發(fā)畸形、心肺問題以及手術(shù)、麻醉不耐受患兒。

1.2方法 三組均借助腹腔鏡行十二指腸吻合術(shù)。麻醉后，取臍右下皮褶處切開0.5 cm，氣腹針穿刺建立氣腹（氣腹壓力8 cmH2O），置5 mmTrocar，在腹腔鏡引導(dǎo)下于右側(cè)季肋部腋前線及右中腹部腹直肌外緣各置一3 mmTrocar操作。

1）十二指腸菱形吻合術(shù)。對(duì)于外源性環(huán)狀胰腺嵌壓、十二指腸降段閉鎖，充分松解游離梗阻十二指腸的擴(kuò)張近端和細(xì)小的遠(yuǎn)端，用細(xì)小電鉤在梗阻下緣萎癟的十二指腸前壁縱行切開長約1 cm的切口，然后在近端擴(kuò)張的十二指腸前壁切開相對(duì)應(yīng)的橫口，后壁和前壁分別用5-0 Vicryl縫線連續(xù)全層縫合，完成十二指腸菱形吻合［4］。

2）十二指腸縱切橫縫合術(shù)。十二指腸閉鎖，內(nèi)鏡下可見十二指腸明顯擴(kuò)張、肥厚，充分游離十二指腸第二段和第三段，如發(fā)現(xiàn)近段肥厚擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)段萎癟的十二指腸交界處陡然變細(xì)呈漏斗狀，即可診斷十二指腸隔膜，在交界處腸壁前外側(cè)用細(xì)小電鉤縱形切開，如顯露十二指腸風(fēng)袋形隔膜，鉗夾提起隔膜大部分切除，并全層橫行連續(xù)縫合［5～7］。

1.3觀察指標(biāo) 觀察不同年齡段手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后近期出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理；計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和fisher's檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 C組手術(shù)時(shí)間顯著短于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量B組低于A組，C組低于B組，兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2術(shù)后近期并發(fā)癥比較 術(shù)后近期并發(fā)癥：A組2例，B組2例，C組0例。C組與A、B兩組近期并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較/x±s

表1 三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較/x±s

*與A組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（ml ）A組（n=12）3.4±1.0 6.8±3.4 B組（n=12） 3.1±0.9* 6.3±2.9*C組（n=14） 2.5±1.1△ 5.2±2.8△

表2 三組術(shù)后近期并發(fā)癥比較/n（%）

3 討論

新生兒十二指腸閉鎖通常于胎兒時(shí)期形成，出現(xiàn)梗阻后消化道可明顯擴(kuò)張，出生后對(duì)正常進(jìn)奶可產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患兒生長障礙，因此一旦診斷需盡快進(jìn)行手術(shù)治療［8，9］。先天性十二指腸閉鎖是新生兒消化道梗阻的主要原因，梗阻的病因有外在的壓迫及內(nèi)在的閉鎖；外在的壓迫包括環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)過程中Ladd's索帶的壓迫；內(nèi)在的閉鎖主要為隔膜閉鎖。本組患兒多為新生兒期發(fā)病，需限期手術(shù)治療。較常規(guī)的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)美觀的優(yōu)點(diǎn)外，還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)［10］。

針對(duì)腹腔鏡下治療新生兒十二指腸梗阻的效果，在本次觀察中，所選38例分為A、B、C三組，分別于14、12、10個(gè)月時(shí)完成手術(shù)治療。結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于A、B兩組，并且C組并未出現(xiàn)術(shù)后近期并發(fā)癥，與A、B兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，當(dāng)年齡為10個(gè)月時(shí)完成腹腔鏡治療可達(dá)到更為良好的效果。當(dāng)然，由于新生兒腹腔操作空間小，且組織處于發(fā)育階段、較嬌嫩，以及腹腔鏡手術(shù)操作的效率等因素也不可忽視［11］。

在本次腹腔鏡手術(shù)中，A、B組均有1例中轉(zhuǎn)開腹。其中1例因切開十二指腸降部的隔膜過程中無法判斷是否有后壁及乳頭的損傷而中轉(zhuǎn)開腹，因?yàn)闀簳r(shí)沒有超聲刀，采用電鉤切開隔膜，未造成損傷，順利完成手術(shù)。若能引進(jìn)超聲刀，將更有利于手術(shù)操作及手術(shù)安全。另外，如果乳頭剛好開放在十二指腸隔膜處，在行隔膜切除、縫合時(shí)就有可能損傷甚至縫合乳頭造成膽道梗阻。因此，Jensen等［12］主張對(duì)十二指腸隔膜患兒，宜采用類似環(huán)狀胰腺的近遠(yuǎn)端菱形吻合，而不對(duì)隔膜進(jìn)行切除，以免損傷乳頭。

綜上所述，腹腔鏡下治療新生兒十二指腸閉鎖，10個(gè)月年齡段時(shí)手術(shù)治療時(shí)間更短，術(shù)中出血量及并發(fā)癥更少，可取得較好的臨床效果。