陳曉芳

維生素D（VitaminD，VitD）是機體必需的營養(yǎng)物質(zhì)之一，是人體能夠合成的少量維生素之一。VitD是嬰幼兒生長發(fā)育必需的營養(yǎng)元素。嬰幼兒正處于生長的加速期，對VitD的需要量較高。VitD缺乏是目前全球面臨的公共健康安全問題，目前全世界約有10億VitD缺乏或不足的患者［1，2］。VitD長期缺乏會對小兒多系統(tǒng)造成損害，如VitD缺乏性佝僂病、免疫功能異常、神經(jīng)肌肉疾病等［3］。20世紀(jì)有些西方國家佝僂病患兒較多，在給予嬰幼兒預(yù)防劑量的VitD后，當(dāng)?shù)刎E病的患病率明顯下降。但有學(xué)者提出預(yù)防量VitD是否對小兒的生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響的問題［4］。本研究旨在分析口服預(yù)防量VitD（400 U/d）對小兒頭圍及其智力發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年4月～2017年9月在我院出生、具有完整的臨床資料，在出生時及出生后3、12、24個月測量頭圍、蓋塞爾發(fā)育量表（Gesell developmental scales）評分，中國標(biāo)準(zhǔn)化兒童發(fā)展量表（child development center of China，CDCC）中的智力發(fā)育商（MDI）評分及運動發(fā)育商（PDI）評分的健康小兒76例，并根據(jù)是否規(guī)律給予預(yù)防量VitD分成A、B兩組：A組38例（男20例，女18例，年齡2～3歲），為未規(guī)律口服預(yù)防量VitD；B組38例（男19例，女19例，年齡2～3歲），為規(guī)律口服預(yù)防量VitD。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪或頭圍、Gesell評分、MDI評分及PDI評分資料缺失；②具有其他影響嬰幼兒頭圍及智力發(fā)育的因素。兩組均由法定監(jiān)護人簽署知情同意書。該研究通過醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2檢測方法

1.2.1頭圍測量 小兒取坐位，使用軟尺進行測量，將軟尺零刻度固定于小兒一側(cè)眉弓上緣，軟尺緊貼頭部繞枕骨結(jié)節(jié)最突出點及另一側(cè)眉弓上緣回到零刻度的長度即為頭圍［5］。Gesell評分、MDI評分及 PDI評分由我院兒科經(jīng)專業(yè)性培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.2.2智力測試 采用中國標(biāo)準(zhǔn)化兒童發(fā)展量表（CDCC）中的MDI及PDI對小兒進行智力評價，MDI有121個評價項目，PDI有61個評分項目。MDI及PDI等級：≤69分為智力缺陷；70～79分為智力發(fā)育障礙；80～89分為智力發(fā)育中下水平；90～109分為智力發(fā)育中等水平；110～119分為智力發(fā)育中上水平；120～129分為智力發(fā)育優(yōu)秀；≥130為智力發(fā)育非常優(yōu)秀［6，7］。

1.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評價 采用Gesell評分對兩組神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進行評價，主要包括適應(yīng)行為、大運動行為、精細(xì)動作行為、語言行為及個人社交5大能區(qū)，評分結(jié)果分3級：≥86分為正常；75～85分為可疑；＜75分為智力低下［8］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1頭圍發(fā)育情況比較 兩組出生時及出生后3、12、24個月頭圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2Gesell評分比較 兩組出生后3、12、24個月的Gesell評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組小兒頭圍比較/x±s

表1 兩組小兒頭圍比較/x±s

組別 n 0個月 3個月 12個月 24個月A 38 34.2±1.03 41.4±1.09 46.4±1.28 48.3±1.13 B 38 33.9±0.63 40.9±1.29 45.9±1.51 48.1±1.45 t 1.81 1.87 1.54 0.76 P 0.75 0.66 0.13 0.45

表2 兩組Gesell評分比較/x±s

表2 兩組Gesell評分比較/x±s

組別 n 3個月 12個月 24個月A 38 77.4±9.4 93.7±7.0 98.5±11.2 B 38 81.5±9.0 95.8±7.5 101.3±11.9 t-1.936 0.162 -1.074 P 0.057 0.222 0.286

2.3MDI、PDI評分比較 兩組出生后 3、12、24個月MDI及PDI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4B組維生素D不良反應(yīng)發(fā)生情況 B組無一例發(fā)生維生素D相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生的記錄。

表3 兩組MDI、PDI評分比較/±s

表3 兩組MDI、PDI評分比較/±s

MDI組別 n個月A 38 37.7±5.1 94.5±17.7 137.5±6.1 15.4±1.9 59評分3個月 12個月 24個月評分3個月 12個月 24 PDI.7±5.5 82.8±1.4 B 38 37.5±2.2 99.6±27.5 138.4±6.0 16.1±2.8 62.3±7.2 83.3±3.6 t 0.268 -0.965 -0.610 -1.367 -1.750 -0.848 P 0.790 0.338 0.544 0.176 0.085 0.399

3 討論

VitD是嬰幼兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)元素，人體主要通過三種途徑攝?。阂皇翘浩谕ㄟ^胎盤從母體獲得；二是皮下的膽固醇通過紫外線照射后轉(zhuǎn)化；三是食物中獲取。嬰幼兒正處于生長的加速期，對VitD的需要量較高，VitD合成不足會影響鈣在骨質(zhì)的沉積，影響鈣磷調(diào)節(jié)，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨骼VitD缺乏性營養(yǎng)不良，導(dǎo)致VitD缺乏性佝僂病、骨軟化癥、骨折等疾病的發(fā)生。有研究顯示，VitD對嬰幼兒智力發(fā)育、呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等密切相關(guān)［3，9］。20世紀(jì)有些西方國家佝僂病患兒較多，為了解決這一問題他們給予嬰幼兒預(yù)防劑量的VitD，當(dāng)?shù)刎E病的患病率明顯下降。雖然目前我國佝僂病的患病率較前降低［10］，但研究顯示，我國無論南方還是北方，VitD缺乏及不足的發(fā)病率都不容樂觀［11，12］。目前我國許多學(xué)者建議使用預(yù)防量VitD（400～1000 IU/d）預(yù)防維生素D缺乏、不足或佝僂病的發(fā)生，可根據(jù)地區(qū)及小兒營養(yǎng)狀況選擇劑量［2，13］。但對預(yù)防量VitD是否會產(chǎn)生中毒，或影響小兒生長發(fā)育存在分歧［4，14］。

小兒頭圍是指經(jīng)眉弓上緣通過枕骨結(jié)節(jié)環(huán)形繞頭一周的長度。頭圍的增長同腦及顱骨的生長發(fā)育密切相關(guān)。VitD長期不足會導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，進而導(dǎo)致骨骼鈣化不全，出現(xiàn)顱骨軟化，影響頭圍正常的發(fā)育。近年有研究顯示，VitD過量可以導(dǎo)致VitD中毒，導(dǎo)致鈣離子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)沉積，出現(xiàn)多點鈣化，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的損傷，影響嬰幼兒智力發(fā)育，甚至還有大劑量多次VitD外源性補充導(dǎo)致死亡的報道［14，15］。但國內(nèi)外眾多學(xué)者通過研究證實，預(yù)防量VitD（400 U/d）不會導(dǎo)致中毒的發(fā)生［16］。Gesell評分由美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科醫(yī)師Gesell及其同事所編制，主要從適應(yīng)行為、大運動行為、精細(xì)動作行為、語言行為及個人社交5大能區(qū)對0～3歲嬰幼兒進行考察，反應(yīng)小兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育狀況。CDCC智能發(fā)育量表由我國中國科學(xué)院研究所根據(jù)我國的國情編制，用于0～3歲嬰幼兒智能發(fā)育的診斷。目前Gesell及CDCC量表在我國小兒智力發(fā)育方面應(yīng)用比較廣泛。

本研究通過對我院兒科門診進行規(guī)律體檢的76例小兒的頭圍及Gesell、MDI、PDI評分資料的回顧性分析顯示，預(yù)防量的VitD對小兒頭圍及其智力發(fā)育無影響（P＞0.05），這同田執(zhí)良、胡燕琪等［4，16］的研究結(jié)論一致，且給予預(yù)防量VitD的小兒無一例發(fā)生VitD相關(guān)性不良發(fā)應(yīng)。因此，預(yù)防量VitD不會對小兒產(chǎn)生不良影響，小兒出生后可給予預(yù)防量VitD以預(yù)防佝僂病、VitD缺乏及不足的發(fā)生，有利于小兒的生長發(fā)育。

綜上所述，預(yù)防量VitD可以運用于臨床預(yù)防小兒佝僂病、VitD缺乏及不足的發(fā)生。由于本研究樣本量小，缺乏多中心對照試驗，研究時間短，缺乏長期隨訪資料，對于預(yù)防量VitD對我國兒童的遠期生長發(fā)育影響還不明確，有待進一步的深入研究。