劉巧香

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，低置胎盤(pán)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素之一，給胎兒及孕產(chǎn)婦的生存帶來(lái)嚴(yán)重威脅。低置胎盤(pán)為前置胎盤(pán)的一類，許多學(xué)者認(rèn)為，其能夠經(jīng)陰道分娩，但產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)仍然很高［1］。本研究選擇在我院行陰道分娩的低置胎盤(pán)患者96例為研究對(duì)象，對(duì)造成產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以期更好地評(píng)估低置胎盤(pán)陰道分娩產(chǎn)后出血的防治。

1 資料與方法

1.1基本資料 選擇2017年2月～2018年10月在我院行陰道分娩的低置胎盤(pán)患者96例為研究對(duì)象，依據(jù)產(chǎn)后出血是否＞500 ml將其分為出血組（13例）和非出血組（83例）。所有產(chǎn)婦胎齡均超過(guò)36周，行正規(guī)產(chǎn)檢，且于產(chǎn)前2周內(nèi)經(jīng)陰道超聲檢查評(píng)估胎盤(pán)位置，胎盤(pán)距離宮頸內(nèi)口均＜30 mm。排除孕周＞36周的死胎分娩，及橫位、臀位等胎位異常者。

1.2判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有低置胎盤(pán)的診斷均依據(jù)（英國(guó)）皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，產(chǎn)后出血、產(chǎn)后并發(fā)癥及合并證則依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］進(jìn)行評(píng)估，娩出胎兒24 h內(nèi)陰道出血＞500 ml為產(chǎn)后出血，出血計(jì)量采用稱重、面積及容積等方法。新生兒體質(zhì)量為出生后1 h內(nèi)稱重。

1.3資料收集 記錄兩組體質(zhì)量、年齡、產(chǎn)次、孕次、受孕方式、并發(fā)癥、合并證、產(chǎn)前出血、分娩孕周、分娩前是否貧血、胎盤(pán)距宮頸內(nèi)口距離、新生兒體質(zhì)量及胎盤(pán)粘連植入狀況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；經(jīng)單因素分析篩選出影響產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，變量以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，而后對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行非線性Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料單因素分析 對(duì)兩組進(jìn)行單因素分析顯示，產(chǎn)前有無(wú)出血、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)距宮頸內(nèi)口距離等為陰道分娩后出血的影響因素，其中以胎盤(pán)距離宮頸內(nèi)口≤10 mm、有產(chǎn)前出血史、輔助受孕及胎盤(pán)粘連的產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)較大。見(jiàn)表1。

2.2影響低置胎盤(pán)陰道分娩產(chǎn)后出血的多因素分析

以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以產(chǎn)后出血為因變量，對(duì)低置胎盤(pán)陰道分娩產(chǎn)后出血進(jìn)行非線性Logistic多因素分析。結(jié)果顯示，受孕方式中輔助生殖受孕是低置胎盤(pán)陰道分娩產(chǎn)后出血的高危因素，其次是胎盤(pán)粘連，最后是產(chǎn)前出血史；三者均與產(chǎn)后出血呈顯著正相關(guān)性。見(jiàn)表2。

3 討論

胎盤(pán)因素造成的出血較多，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)滯留、低置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)粘連等，而前置胎盤(pán)是最嚴(yán)重的，其常見(jiàn)合并癥是植入性胎盤(pán)，發(fā)病率占出血的30%以上。有資料顯示，有剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)史及人流史者為前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的高危因素［3］。低置胎盤(pán)是前置胎盤(pán)中比較輕的一種，常作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。當(dāng)前，有研究認(rèn)為，此類患者行陰道試產(chǎn)未必會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，部分患者可以行陰道試產(chǎn)，以減少剖宮產(chǎn)。但對(duì)此尚未有定論。

表1 兩組基本資料單因素分析/n（%）±s

表1 兩組基本資料單因素分析/n（%）±s

影響因素 出血組（n=13） 非出血組（n=83） χ2/t P孕早期體質(zhì)量21.28±2.37 21.19±2.79 0.094 0.981年齡（歲） 32.42±4.03 31.79±4.11 0.904 0.417孕次數(shù) 1.013 0.721 1 6（46.2） 46（55.4）2 4（30.8） 23（27.7）≥3 3（23.0） 14（16.9）產(chǎn)次數(shù)1.114 0.801 0 10（76.9） 66（79.5）1 3（23.1） 16（19.3）2 0（0.0） 1（1.2）產(chǎn)前出血史9.311 0.007有2（15.4） 3（3.6）無(wú)11（84.6） 80（96.4）分娩孕周 37.49±2.98 38.06±3.02 -0.906 0.305受孕方式 6.022 0.029自然 9（69.2） 71（85.5）輔助生殖 4（30.8） 12（14.5）胎盤(pán)離宮頸內(nèi)口距11.009 0.000≤10 mm 1（7.7） 1（1.2）＞10 mm 4（30.1） 17（20.5）21～30 mm 8（62.2） 65（78.3）新生兒體質(zhì)量（g） 3319.30±579.52 3342.11±429.75 1.207 0.311胎盤(pán)粘連 29.974 0.000是7（53.8） 15（18.1）否6（46.2） 68（81.9）妊高癥0.211 0.692是2（15.4） 13（15.7）否11（84.6） 70（84.3）妊娠期糖尿病0.082 0.837是2（15.4） 17（20.5）否11（84.6） 66（79.5）產(chǎn)前貧血0.172 0.594≤110 g/L 5（38.5） 29（34.9）＞110 g/L 8（61.5） 54（65.1）

表2 影響低置胎盤(pán)陰道分娩產(chǎn)后出血的多因素分析

國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，輔助生殖技術(shù)增加了胎盤(pán)粘連植入的風(fēng)險(xiǎn)，是影響產(chǎn)后出血的高危因素。本研究產(chǎn)后出血13例中胎盤(pán)粘連者占7例，這進(jìn)一步驗(yàn)證了文獻(xiàn)結(jié)果。在影響產(chǎn)后出血的單因素和多因素分析中，均顯示胎盤(pán)粘連同產(chǎn)后出血呈顯著正相關(guān)性，是產(chǎn)后出血的高危因素（P＜0.001）。此結(jié)果提示，在輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用中，應(yīng)重視其后續(xù)并發(fā)癥，以有效降低由其所致的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

在影響低置胎盤(pán)陰道分娩產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的單因素分析中顯示，產(chǎn)前出血、輔助生殖受孕、胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離、胎盤(pán)粘連等因素同產(chǎn)后出血相關(guān)；而多因素分析顯示，胎盤(pán)粘連、輔助生殖受孕及產(chǎn)前出血史與產(chǎn)后出血呈正相關(guān)，是產(chǎn)后出血的高危因素（P＜0.05）。此結(jié)果提示，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的產(chǎn)前出血、輔助生殖及胎盤(pán)粘連等獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極主動(dòng)地采取預(yù)防性止血措施，盡可能地降低出血風(fēng)險(xiǎn)。而胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口距離并非是產(chǎn)后出血的高危因素。這可能同樣本太少有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。

總之，低置胎盤(pán)是產(chǎn)后出血的高危因素，尤其是胎盤(pán)粘連、輔助生殖受孕和有產(chǎn)前出血史者，應(yīng)在產(chǎn)前充分評(píng)估各種高危因素，為低置胎盤(pán)患者選擇最佳的分娩方式，以有效預(yù)測(cè)和降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)及出血率。