沈朗，謝利嘉，史瀟，秋曉，華芮，陳東紅，王志堅，全松

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖中心，廣州 510515)

一、引言

隨著社會、經濟、醫(yī)療水平的提高及婚育觀念的轉變，我國夫婦結婚年齡及生育年齡均大幅推遲，伴隨著高齡生育問題的逐漸凸顯和加重。近年來隨著輔助生殖技術(ART)的飛速發(fā)展及生育新政策的出臺，許多高齡夫婦借助ART圓了為人父母的夢想，而由此也引發(fā)了一系列的道德、倫理乃至法律問題。目前，高齡女性患者的助孕問題已成為生殖醫(yī)學領域焦點倫理問題。針對目前社會上關于高齡女性行輔助生殖所產生的醫(yī)學、社會及倫理問題，中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會綜合中國生殖醫(yī)學領域各專家的意見，形成了高齡不孕女性輔助生殖臨床指南。然而，此前人們倫理關注的重點只在高齡女性上，而對于ART中的高齡男性患者的倫理關注甚少，亟需引起廣大ART工作者的思考及重視。因此，有必要對ART中高齡男性患者所帶來的倫理問題進行深入思考。

二、輔助生殖中高齡男性生育現(xiàn)狀

多數(shù)研究認為男性年齡超過40歲是生育的一個主要危險因素，并且隨著年齡增長子代的健康風險相應增加[1]。研究顯示，美國高齡男性生育后代比例在過去30年間明顯增多，2014年30歲以下生育男性比2013年下降12%，30～44歲年齡段生育的男性比例上升2%～3%，45～49歲上升高達6%，50～55歲上升4%[2-3]。英國的一項研究也發(fā)現(xiàn)，近10年間35歲以下男性婚內生育率從74%下降到60%，而35歲至54歲的父親從25%上升到40%[4]。國內情況也不容樂觀，2010年全國人口普查資料顯示，男女結婚年齡推遲1.5歲，男性平均結婚年齡近27歲，生育年齡也相應推遲[5]。有數(shù)據(jù)顯示，國內ART中心就診男科患者中，40歲以上患者所占比例從19.5%(2015年)大幅增長到27.0%(2016年)，超過50歲的患者門診就診率也顯著增加[6]。

隨著我國生育政策的開放及ART的發(fā)展，加之國內離婚率、再婚率的飆升及婚育觀念的改變，“老夫少妻”的現(xiàn)象在各ART機構數(shù)見不鮮，有生育意愿及成功生育子代的高齡男性患者越來越多。此外，我國傳統(tǒng)觀念認為“老來得子”是福氣，是男性能力乃至社會地位的體現(xiàn)，許多六七十多歲老年男性通過ART成功得子的報道更加刺激了社會上關于高齡男性生育的沖動及意愿。對于超過一般生育年齡的男性來說，他們不僅擔心自己的生育能力，而且更加關注ART的妊娠結局和孩子出生后的健康問題。然而，關于ART中高齡女性的研究及倫理關注較多，許多ART機構也常規(guī)開展高齡女性生育的咨詢及評估，但對于高齡男性患者，其助育的生殖結局及子代健康風險研究甚少，也沒有專門針對高齡男性患者的咨詢、告知和評估體系。事實上，高齡男性患者的精子不僅存在質量顯著下降、DNA損傷及突變率增加、染色體非整倍突變增高及表觀遺傳學變異等問題，且其子代出生缺陷及認知神經疾病等發(fā)生風險也較高[6]。由此也帶來了一系列的道德、倫理乃至法律層面的問題。

三、輔助生殖中高齡男性引發(fā)的倫理問題

(一)高齡男性自身權益的問題

生育權是指所有符合法定生育條件的自然人所擁有的決定是否生育以及如何生育的自由或資格[7]，是公民的基本人權之一。對于高齡男性而言，隨著年齡的增長，睪丸功能下降，精子數(shù)量、質量及功能明顯降低，成功妊娠所需時間顯著延長。研究表明，超過35歲男性生育力較前略有下降，而39歲以后其生育力每年下降21%～23%[8]。雖然高齡男性患者生育力的下降可通過ART以實現(xiàn)其生育權，但這個過程中涉及到許多倫理問題。

首先，高齡男性在ART助育過程中出現(xiàn)健康風險的機率大幅增加。因心腦血管功能下降、肝腎功能不良、代償及應激能力減低等身體機能的改變，許多高齡男性在助育過程中進行身體檢查時發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病、代謝綜合征乃至腫瘤的現(xiàn)象屢見不鮮。而對于這部分高齡男性而言，這些健康風險的增加并不會促使其審視自身健康權與生育權之間的平衡，反而進一步刺激了其盡快生育的想法和決心。其次，隨著男性年齡升高，其精子遺傳及表觀遺傳學發(fā)生變異，導致其助育結局相對較差。有研究顯示，超過40歲男性其女方IVF受孕失敗的風險是小于30歲男性的1.7倍；研究認為，男性年齡超過40歲與女性超過35歲類似，也是生育的一個主要危險因素[9]。通過分析接受卵子捐贈的ART結局發(fā)現(xiàn)，隨著男性年齡升高，其胚胎著床率、妊娠率、活產率明顯下降，而流產率上升[9]。高齡男性患者助育的高風險和低成功率，及反復治療和不良妊娠結局將給夫妻雙方帶來身體和心理的雙重創(chuàng)傷。最后，高齡男性一般雖取得一定的社會地位及經濟基礎，但較差的助孕結局決定了多次助孕耗費不菲，且如助孕成功，其子代未來的撫養(yǎng)和教育問題又是另一個嚴峻的挑戰(zhàn)。故此，這部分高齡男性患者將不得不在嚴重的經濟及生活壓力下繼續(xù)努力工作以確保穩(wěn)定的經濟來源，不利于其身體健康及生活質量。

由此可見，由于高齡助育的高風險及養(yǎng)育子女的艱難性，高齡男性需以生命健康和生活質量為代價以實現(xiàn)其生育權，導致其生育權與生命權、健康權及幸福權等產生沖突。

(二)高齡男性妻子權益的問題

研究顯示，高齡男性精子的DNA碎片率、突變率、染色體非整倍突變率均上升，且存在表觀遺傳學改變[6]。這些改變使基因組復制過程中對堿基交換、微缺失和微重復等錯誤更加敏感，從而影響蛋白質翻譯及功能，導致胚胎發(fā)育不良、流產及其他負面影響[10]。一項回顧性研究表明，控制女方的年齡及其他相關因素后，隨著男性年齡的增加，其妻子的自然流產率也隨之增加[11]。另一項研究也發(fā)現(xiàn)，男方年齡是其妻子發(fā)生自然流產概率的獨立危險因素，年齡大于45歲男性是小于25歲男性的2倍[12]。

助育過程中高齡男性患者精子的遺傳及表觀遺傳學變異引起的胚胎發(fā)育不良、自然流產等不良妊娠結局主要由其妻子承擔。不僅如此，其妻子還需要承擔后續(xù)醫(yī)療處理(如清宮術)、反復促排治療、多次手術等后果。這無疑會對其妻子造成身體及心理上的巨大傷害，不利于其妻子的生命健康權及幸福權，也給家庭關系帶來隱患。

(三)高齡男性子代權益的問題

1. 子代的健康風險：近期研究顯示，高齡男性子代近期及遠期健康風險包括：認知神經疾病(如孤獨癥、雙向性精神障礙、精神分裂癥)、常染色體顯性遺傳病(如軟骨發(fā)育不全、阿佩爾綜合征、成骨不全、眼癌)、先天性疾病(如無腦兒、大血管錯位、先天性心室間隔缺損、房室間隔缺損、神經管缺損)及其他疾病(如神經性失調、神經系統(tǒng)腫瘤)等[4]。國內亦有文章綜述了高齡男性生育增加子代健康風險，如出生缺陷、染色體遺傳病、精神認知障礙疾病、腫瘤、多發(fā)性硬化及肥胖等[13]。

高齡男性患者子代健康風險的增加，使得生殖工作者在解決高齡男性患者生育權問題的同時，更要從倫理方面著重關注保護子代安全性及子代權益的問題。保護后代原則作為輔助生殖倫理學中核心要素之一，在出生之前其子代權益體現(xiàn)為胎兒權益。胎兒因具有發(fā)育成人的潛能而被界定為潛在的人，作為潛在的權益主體應當享有最基本的生命權和健康權[14]。而在出生后，子代權益則表現(xiàn)為兒童權益，兒童作為國際上公認的特殊保護群體，應享有優(yōu)先于成人的生命權、健康權及發(fā)展權。由此可見，高齡男性患者生育權的實現(xiàn)是以其子代近期及遠期的健康風險增加為代價，造成高齡男性生育權與其子代出生前后的生命健康權益和發(fā)展權之間的矛盾。

2. 子代的社會問題：高齡男性生育不僅會造成子代健康風險的增加及子代權益的損害，也會給子代的親子關系、成長環(huán)境、心理健康、情感障礙乃至自殺傾向等造成不可忽視的影響。研究顯示，高齡父母和孩子的感情距離可能會加大，交流也會出現(xiàn)障礙，當父母親年齡大于45歲時，親子關系更容易受到沖擊。父母與子代間年齡差距過大可能會加劇親子間價值觀、信念、興趣等方面的差異，子代更容易誤解和不滿其父母，評價也更消極。有研究報道，與父親年齡差距大于40歲的子代在青少年時期對父親的評價要比年輕父親(30～39歲)的孩子對父親的評價低[15]。高齡才成為父親勢必面臨著子代還未成年，父親就已垂垂老矣，可能無法保證將其撫養(yǎng)成年的困境，這也影響了子代正常的成長環(huán)境，影響其發(fā)展權。

我國傳統(tǒng)觀念及法律法規(guī)均規(guī)定子代有贍養(yǎng)父母的義務。高齡男性的子代在上大學或工作時，一方面要兼顧其自身發(fā)展，另一方面又要照顧上了年紀的父母親，這對于其子代很大程度上是一種過度的心理負擔。有研究指出，一個高齡父母的孩子不得不照顧他們年長的父母，導致其比同齡人成熟得更快，有更高的抑郁和行為問題的幾率，同時更容易受到壓力和焦慮的影響[16]。作者指出，高齡父母的孩子對父母健康狀況的擔憂可能會導致他們普遍缺乏安全感，并引起其他許多情感障礙，如孤僻、社交問題和感情問題等。

此外，有學者認為，孩子20歲之前失去父親的風險在父親初次生育孩子的年齡大于55歲時急劇增加[17]。對于孩子來說，失去雙親是難以磨滅的創(chuàng)傷，對其日后的教育、健康、壽命等的影響非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，幼小學齡前失去父母是其成年后需要心理健康咨詢或者治療的高風險因素[18]。還有幾項研究發(fā)現(xiàn)子代自殺率和自殺傾向的增加與父母的死亡有關[19]。一般來說，子代在學齡前失去父親與年老時失去父親相比，造成其自殘或服毒住院的風險更高；學齡前失去母親會增加男性子代的自殺風險，尤其是非自然死亡情況下，風險會更大。但無論是失去父親還是母親，另一個父母的存在并沒有被證實對孩子有保護作用從而降低風險[20]。

(四)高齡男性與社會公益的問題

在1994年開羅的國際人口與發(fā)展會議中提出：個體或者夫婦在實現(xiàn)生育權的同時也應考慮到他們自身及孩子將來的生存問題，以及他們對社會應盡的義務[21]。這從社會公益性角度規(guī)定了個體或夫婦對孩子及整個社會的義務。高齡男性在享有生育權利、做出生育決定的同時，更應該謹記及衡量伴隨而來的自身能否履行“為人父”的義務。同時，還應從社會公益性方面考量是否會給社會增加額外的負擔。一方面，高齡男性助育結局較年輕男性差，勢必會更多地占用有限的社會資源和醫(yī)療資源，如生殖醫(yī)學中心、產前診斷、新生兒監(jiān)護病房等，這將影響社會其他成員的利益，不利于醫(yī)療資源的社會分配；另一方面，如前所述，高齡男性助育增加了子代健康風險，影響出生人口素質及質量，危及人類未來的利益。此外，高齡男性的子代成長環(huán)境存在變故，生存壓力較大，不僅影響子代個體的發(fā)展，也會帶來沉重的社會負擔。上述問題都不利于人類社會的生存和健康發(fā)展。因此，從社會的可持續(xù)發(fā)展及社會公眾利益角度，為合理配備珍貴的醫(yī)療資源，輔助生殖醫(yī)療機構在應對高齡男性進行助育治療時應充分權衡利弊，避免高齡男性生育權與社會公序良俗間產生不可調和的矛盾。

四、輔助生殖中高齡男性助育的倫理對策

(一)做好充分告知及知情同意

目前，各ART機構在高齡女性進行ART助孕之前，會進行詳盡的關于成功率、妊娠結局、子代風險等的知情告知及評估，而對于高齡男性患者，一般只要精液檢查結果無顯著異常即認為其生育能力保存良好，而忽視了高齡男性生育導致的自身權益、配偶權益、子代權益乃至社會公益等一系列倫理問題。因此，ART工作者要積極提高自身素養(yǎng)，在尊重高齡男性患者生育權的同時，為患者進行個體化的生育風險評估、倫理評估及知情同意，幫助高齡男性患者權宜生育權與自身、配偶、子代及社會之間的平衡。建議從以下三個方面對高齡男性患者進行告知和咨詢：(1)失去父親對其子代帶來的潛在負擔；(2)其子代在相對年輕的成長階段照顧年邁的父母所帶來的情感和其他負擔；(3)高齡男性精子增加子代已知和未知的遺傳和健康風險。此外，正如美國生殖醫(yī)學會倫理委員會關于育兒能力和提供生育服務的文件中所概述的那樣，生殖工作者可依據(jù)他們對未來子代的評估，而具有拒絕提供治療的權力[22]。

(二)遵守倫理原則，完善倫理監(jiān)督

在對高齡男性患者進行助育的過程中，ART工作者要恪守輔助生殖倫理原則和相關法律法規(guī)，嚴格按規(guī)定流程進行切實有效的診療操作，防止ART技術走入歧途，危害婚姻、家庭和社會。首先，從有利于患者原則出發(fā)，盡可能幫助高齡男性患者實現(xiàn)生育權。其次，貫徹知情同意原則，對高齡男性患者進行詳盡的知情告知，充分告知其助育成功率、妊娠結局、子代風險等。再次，從保護后代原則出發(fā)，應對高齡男性患者子代的健康風險、成長環(huán)境、心理健康等進行評估，必要時保留拒絕提供治療的權力。最后，在對高齡男性患者進行助育時，要兼顧社會公益性原則，避免有限醫(yī)療資源的不合理利用。

目前，因我國輔助生殖倫理原則較為籠統(tǒng)，社會各界對此的解讀各異。例如，“有利于患者原則”并未指出當父親的生育權與子代生命健康權益相沖突時，該如何進行衡量和選擇，這就使得ART工作者在具體如何維護患者利益的問題上感到困惑。因此，生殖醫(yī)學倫理委員會需要充分發(fā)揮其倫理監(jiān)督的作用。首先，當患者生育權與生命健康權益不一致甚至矛盾難以調和時，醫(yī)學倫理委員會應該以優(yōu)先生命健康權為原則，指導ART實施。其次，在實現(xiàn)高齡男性患者的助育要求時，生殖醫(yī)學倫理委員會應充分考慮到患者之外其他主體(如其配偶、子代、社會等)的權益能否得到保障，要以利益最優(yōu)化為目的，以公平公正為準繩，在充分討論、全面考慮、綜合衡量的基礎之上，本著對患者負責、對社會負責、對未來負責的精神，指導醫(yī)療機構做出合理的決策[23]。另外，我國各ART中心生殖倫理委員會的水平參差不齊，相關倫理知識及培訓不足，其內部成員發(fā)揮的作用也不平衡[24]。為提高生殖倫理委員會倫理監(jiān)督及解決倫理問題的能力，成員中應配備一名資深的生殖醫(yī)學專家，同時加強各委員的輔助生殖倫理知識培訓，從而保障倫理監(jiān)督的公平和客觀性，充分發(fā)揮生殖倫理委員會職能。

(三)健全相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范

目前，我國ART可循的規(guī)范僅限于十幾年前原衛(wèi)生部制定的相關辦法、法規(guī)和原則，法律規(guī)章尚不完善，局限性日益凸顯，亟待發(fā)展。如未明確該技術是否可用于高齡乃至老齡男性等生育主體，由于無據(jù)可循，ART機構難以拒絕這些患者的助孕要求。其次，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)章制度不完善，約束力薄弱，無法有效約束地下試管機構乃至ART機構及人員的違法違紀行為，也沒有一部詳實的針對ART管理、實施以及權益保障等各個具體層面的法律[25]。由于立法層級較低，無法在賦予公民生育權的同時，有效約束生育主體做到“負責任地生育”，盡到其對子代、配偶及社會的義務。最近，中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會出臺了高齡女性行輔助生殖的專家共識及指南，規(guī)定行ART助孕的女方年齡不得超過52歲，但對于ART中的高齡男性，卻并無相關指南或共識規(guī)定其年齡限制。因此，在法律法規(guī)或行業(yè)規(guī)范上，應對高齡男性生育主體的資格有所規(guī)范，促進高齡男性患者ART助育的健康、有序發(fā)展。