馮潔,Raja Waqar Ali,齊曄,王燕,郝晉雍,高麗萍,黃曉俊

賁門失弛緩癥(achalasia, AC)：是指一種臨床少見的食管下段炎癥變化和肌間神經(jīng)叢損傷的疾病，病理過程中食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)收縮，導(dǎo)致食物潴留，食管蠕動(dòng)減低、食管擴(kuò)張[1]。臨床癥狀包括吞咽困難、食物反流、惡心、嘔吐、胸痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。治療方法包括藥物治療、介入治療、手術(shù)治療[2]。藥物治療療效差，易復(fù)發(fā)；Heller肌切開術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段[3]，療效好，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，費(fèi)用高，患者耐受性差；內(nèi)鏡下治療包括球囊擴(kuò)張，支架植入，肉毒桿菌注射，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)[4]。POEM作為治療AC的一種新手段，短期療效肯定，國內(nèi)外對(duì)于其中期療效報(bào)道較少，本文就蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2012-2018年59例AC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)POEM對(duì)于AC的短期、中期療效。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①存在AC的臨床癥狀：如吞咽困難，反流，惡心、嘔吐、體重下降等；②食管影像學(xué)檢查： 食管有擴(kuò)張，蠕動(dòng)變慢、消失，食管胃結(jié)合處(esophagusgastric juction，EGJ)呈典型的“鳥嘴”樣，鋇餐顯示食管排空功能差；③內(nèi)窺鏡檢查排除假性 AC；④高分辨率食管測壓(high-resolution manometry, HRM)明確診斷為AC；⑤于我院行POEM治療的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)評(píng)估后無法耐受麻醉者；②既往行大面積食管黏膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal dissection, ESD)者；③食管靜脈嚴(yán)重曲張者。

1.2 診斷分級(jí)及療效判定

根據(jù) Eckardt 評(píng)分[5]系統(tǒng)對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估，分級(jí)。見表1。

表1Eckardt評(píng)分系統(tǒng)

注：AC臨床分級(jí)如下：0級(jí)：0～1分，Ⅰ級(jí)2～3分；Ⅱ級(jí)4～6分；Ⅲ級(jí)>6分

Eckardt術(shù)后評(píng)分<3分為POEM手術(shù)有效的依據(jù)。依據(jù)HRM結(jié)果，參照芝加哥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，將 AC 分為 3 型。Ⅰ型：食管體部壓力增加不多并且LES常異常；Ⅱ型：食管壓力升高伴有食管痙攣；Ⅲ型：伴有食管痙攣的AC。

1.3 一般資料

2012年1月至2018年4月經(jīng)確診并行POEM術(shù)的59例患者，男24例，女35例，年齡13～75歲，中位年齡45歲，病程4～380個(gè)月，平均病程：84.17個(gè)月。根據(jù)Eckardt評(píng)分，Ⅰ級(jí)：0例。Ⅱ級(jí)： 31例。Ⅲ級(jí)： 28例。根據(jù)食管測壓，Ⅰ型：15例。Ⅱ型：35例。Ⅲ型：9例，術(shù)前曾多次球囊擴(kuò)張1例，支架植入術(shù)后1例，多次球囊擴(kuò)張并行支架植入1例。

1.4 手術(shù)操作

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均于術(shù)前48 h流質(zhì)飲食及術(shù)前8 h禁食水，部分患者給予術(shù)前食管腔內(nèi)負(fù)壓吸引，囑其飲用清水，以便于清潔食道腔。術(shù)前行胃鏡檢查，必要時(shí)胃鏡下清洗食管腔。術(shù)中所有患者均左側(cè)臥位，給予氣管插管，全身麻醉，術(shù)中心電監(jiān)測，手術(shù)全程使用CO2氣體，胃鏡前端加透明帽。

POEM手術(shù)流程：①確保食管腔內(nèi)干凈，距離EGJ近端10 cm處黏膜下注射甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán)混懸液，使黏膜抬舉；②IT刀于注射點(diǎn)切開黏膜層，暴露黏膜下層，其中縱型切口48例，切開長度為1.5～2 cm，T型切口為11例；③內(nèi)鏡經(jīng)黏膜切口進(jìn)入黏膜下，建立隧道直至胃側(cè)2～3 cm； ④TT刀或IT刀由EGJ近端5～6 cm處切開環(huán)型肌直至胃側(cè)2 cm處，保留縱型?。虎菸蓛羲淼狼粌?nèi)殘留液體，電凝裸露血管，處理創(chuàng)面，鈦夾封閉隧道入口。對(duì)于術(shù)中考慮由黏膜損傷及黏膜下隧道建立困難，操作時(shí)間較長者，胃鏡直視下放入胃腸減壓管。POEM操作步驟見圖1。

圖1POEM操作步驟 A:賁門口收縮、緊閉;B:距EGJ近端10 cm處黏膜下注射并切開黏膜層;C:建立黏膜下隧道;D:建立黏膜下隧道至胃側(cè)2～3 cm處;E:直視下切開LES;F:金屬夾封閉隧道口

1.5 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)給予禁食水24 h，抑酸，補(bǔ)液；營養(yǎng)支持治療。觀察患者有無以下臨床癥狀：皮下氣腫，發(fā)熱，胸痛等情況，術(shù)后48 h無癥狀者拔除胃腸減壓管?；颊哂邪l(fā)熱癥狀可予以抗感染治療，術(shù)后24～48 h流質(zhì)飲食，正常進(jìn)食后予以癥狀學(xué)評(píng)分。出院后給予抑酸藥物口服4周，術(shù)后1月、6月、12月、3年要求均予以門診或電話隨訪，進(jìn)行Eckardt評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

59例患者均手術(shù)成功(Eckardt評(píng)分<3)，POEM成功率為 100.0%，無手術(shù)相關(guān)死亡病例，手術(shù)時(shí)間為(97.96±18.89) min，隧道長度10.0～12.0 cm，環(huán)型肌切開長度 8.0～10.0 cm。術(shù)后第1～5天所有患者進(jìn)流質(zhì)飲食，住院時(shí)間為4～52 d。

2.2 Eckardt評(píng)分變化

59例患者回顧性隨訪時(shí)間6～89月，平均隨訪時(shí)間30.67月，術(shù)后所有患者Eckardt評(píng)分均<3分，POEM有效率為100%，見表2。術(shù)前體重降低(8.01±5.20) kg，術(shù)后體重增加(9.92±5.97) kg。

2.3 并發(fā)癥

59例患者中術(shù)后8例(13.55%)出現(xiàn)胸骨后疼痛不適，給予PPI治療后癥狀好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)膈下游離氣體2例(3.38%)，頸部皮下氣腫4例(6.77%)，均未給予特殊治療，隨訪觀察，隨后氣體吸收；術(shù)后12～36 h出現(xiàn)發(fā)熱4例(6.77%)，體溫波動(dòng)于37.8～38.8 ℃之間，給予頭孢曲松抗感染治療后，體溫降至正常；1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，腹部及胸部X線檢查提示：腹腔、膈肌積氣，左肺感染，少量積液，給予胸腔閉式引流，術(shù)后第7天行胃鏡檢查提示：距門齒36 cm處及42 cm處瘢痕形成，結(jié)合胸片檢查結(jié)果考慮食管縱膈瘺，胃鏡直視下植入全覆膜食管支架,52 d后患者復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)良好，取出支架出院。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血患者。

表2術(shù)前術(shù)后Eckardt指標(biāo)分)

備注：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Eckardt評(píng)分組間比較，F(xiàn)=386.98,P<0.001。1月vs.6月(P=0.927),6月vs.12月(P=0.702)，12月vs.3年(P=0.339)，1月vs.12月(P=0.767)，1月vs.3年(P=0.223).

3 討論

AC臨床少見，發(fā)病率為1～1.99/10萬[7-8]，各年齡段均可發(fā)病。 AC的診斷主要依靠臨床癥狀，食管鋇餐X線檢查， HRM，胃鏡檢查等。HRM是診斷AC的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。POEM作為治療AC的介入新手段，2009年由Inoue等[9]首次報(bào)道，并將該技術(shù)正式命名為 POEM。此后，POEM在世界范圍內(nèi)逐漸開展，目前POEM已經(jīng)成為AC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[10]。與外科Heller 肌切開術(shù)相比，POEM創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，更加經(jīng)濟(jì)。

本研究中患者，術(shù)后1月、6月、12月、3年Eckardt評(píng)分均<3分，術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吞咽困難癥狀緩解率達(dá)100%，短期及中期療效顯著。對(duì)術(shù)后相關(guān)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行組間對(duì)比分析，雖然Eckardt的基線有所升高，但各組間對(duì)比分析P>0.05，表明術(shù)后1月、6月、12月以及3年的Eckardt評(píng)分隨著時(shí)間的延長無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。POEM對(duì)單純的AC患者具有顯著的療效外，對(duì)既往行球囊擴(kuò)張，支架植入的患者同樣具有良好的療效[11-12]。本研究患者中術(shù)前曾多次球囊擴(kuò)張1例，支架植入術(shù)后1例，多次球囊擴(kuò)張并行支架植入1例。病程分別為96個(gè)月、19個(gè)月、121個(gè)月，隨訪時(shí)間21～24個(gè)月，術(shù)后Eckardt評(píng)分均<3分，既往球囊擴(kuò)張并支架植入的患者POEM術(shù)后3月出現(xiàn)偶爾的吞咽不暢，其余2例患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的原因多考慮與多次球囊擴(kuò)張及支架植入導(dǎo)致的食管下段黏膜下粘連嚴(yán)重，術(shù)中未完全切開LES有關(guān)[13]。Li等[14]對(duì)564例患者進(jìn)行多因素Cox回歸分析，提示較長的病程(≥10年)和既往干預(yù)史是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本組研究中，術(shù)后3年隨訪患者22例，其中3例患者在術(shù)后3月時(shí)出現(xiàn)偶爾的吞咽不暢，但所有患者術(shù)后3年時(shí)Eckardt評(píng)分均<3分，均無需再治療。Teitelbaum等[15]對(duì)36例行POEM治療的患者進(jìn)行了長達(dá)5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)23例患者Eckardt評(píng)分基線較術(shù)后升高，但沒有一例患者需要進(jìn)行再治療。

經(jīng)典POEM黏膜下切口為縱型，臨床應(yīng)用中逐漸在發(fā)展了橫行切口及T型切口[16-17]。本研究中，對(duì)于乙狀結(jié)腸型患者給予了T型切口，該類患者食管管腔明顯擴(kuò)張，變形，不利于垂直建立黏膜下隧道；且由于乙狀結(jié)腸型患者病程長，長期食管腔內(nèi)高壓，炎癥刺激，導(dǎo)致黏膜下粘連嚴(yán)重，隧道扭曲，POEM過程中隧道內(nèi)液體容易集聚。本組患者縱型黏膜下切口48例，發(fā)生氣體相關(guān)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.33%，平均手術(shù)時(shí)間(98.10±19.86) min。T型切口11例，平均手術(shù)時(shí)間為(101.25±23.64) min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間長于文獻(xiàn)的報(bào)道，這可能與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，AC的類型有關(guān)。11例患者術(shù)后膈下少量氣體2例，發(fā)生率為18.18%，保守觀察后好轉(zhuǎn)，然而，T型切口氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率似乎高于縱型切口氣體相關(guān)發(fā)生率(18.18%vs8.33%)，這與臨床報(bào)道不相符[16]，究其原因，筆者認(rèn)為，這與T型切口多為乙狀結(jié)腸型患者有關(guān)，手術(shù)時(shí)間的延長，黏膜下隧道建立困難是其氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。

POEM的短期并發(fā)癥主要包括：氣體相關(guān)并發(fā)癥、出血、感染、穿孔，食管縱膈瘺等。無臨床癥狀的氣體相關(guān)并發(fā)癥可隨訪觀察，自行吸收，嚴(yán)重的氣腹、氣胸可予以穿刺治療[18]。本組患者中氣體相關(guān)并發(fā)癥6例(10.16%)，明顯低于江提等[19]報(bào)道的皮下氣腫的發(fā)生率(50%)，均予以保守治療后好轉(zhuǎn)，這可能與術(shù)者術(shù)中注氣過多有關(guān)。發(fā)熱4例(6.77%)，給予頭孢曲松抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后遲發(fā)型出血處理困難，一方面POEM術(shù)后，黏膜及黏膜下層炎癥滲出，粘連，再次建立隧道較困難；一方面隧道已然封閉，再次打開，視野模糊，難以尋找出血點(diǎn)，因此對(duì)于術(shù)后遲發(fā)型出血重點(diǎn)在于預(yù)防。術(shù)中對(duì)隧道內(nèi)暴露的血管，進(jìn)行充分的電凝，封閉隧道前，仔細(xì)觀察創(chuàng)面，電凝可能出血的創(chuàng)面，是預(yù)防術(shù)后出血的唯一方法[20]。本組患者中，未出現(xiàn)術(shù)后出血。1例食管縱膈瘺，繼發(fā)左肺感染，給予充分的禁食水、空腸營養(yǎng)管植入，抗感染，食管全覆膜支架植入后患者癥狀好轉(zhuǎn)。分析繼發(fā)穿孔的原因，患者青年，病史5年，Eckardt評(píng)分7分，平素喜食熱辣食物，隧道建立過程中，黏膜下層粘連明顯，隧道建立困難，離斷LES過程中，深入肌層過深，導(dǎo)致穿孔。對(duì)于這類患者，術(shù)中謹(jǐn)慎仔細(xì)操作是避免穿孔的有效手段。POEM的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為胃食管反流[21]，術(shù)中破壞LES導(dǎo)致賁門口抗反流作用減弱，胃食管反流為目前POEM應(yīng)用于AC的主要爭論原因，與外科Heller肌切開術(shù)相比，POEM的吞咽困難緩解率高于Heller肌切開術(shù)，但反流率高于Heller肌切開術(shù)[3]。本組患者反流率與文獻(xiàn)報(bào)道一致[22-23]，大多數(shù)患者可通過藥物控制癥狀。

綜上， POEM治療AC安全,短期療效顯著，中期療效肯定。T型切口的療效還有待研究，POEM的短期并發(fā)癥大多數(shù)都能保守治療，規(guī)范的學(xué)習(xí)、術(shù)中謹(jǐn)慎操作有利于避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于胃食管反流，雖然藥物治療可以緩解大部分患者的癥狀，但是需要尋找一內(nèi)鏡下術(shù)式既可以保證POEM的療效，又能有效預(yù)防胃食管反流。