王嘯

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI影像學(xué)表現(xiàn)和診斷價(jià)值。 方法 收集我院2017年1月～2019年4月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者27例，回顧性分析其MRI圖像特征：其中15例行MRI增強(qiáng)掃描，12例行MRI平掃。觀察剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI表現(xiàn)、診斷準(zhǔn)確率。 結(jié)果 26例表現(xiàn)為子宮前壁峽部瘢痕處囊性或囊實(shí)性妊娠囊。瘢痕處肌層明顯變薄。20例妊娠囊表現(xiàn)為囊性T1WI低T2WI高信號(hào);6例表現(xiàn)囊實(shí)性，囊性信號(hào)內(nèi)混雜T1WI稍低T2WI較高信號(hào)。15例增強(qiáng)掃描均見(jiàn)強(qiáng)化。1例未能確診。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，對(duì)其診斷和治療具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕妊娠;剖宮產(chǎn);磁共振;影像學(xué)表現(xiàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）27-0119-03

[Abstract] Objective To investigate the MRI imaging findings and diagnostic value of cesarean scar pregnancy. Methods 27 patients with cesarean scar pregnancy who were confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2017 to April 2019 were collected. MRI image characteristic were retrospectively analyzed： 15 cases were given MRI enhanced scans， 12 cases were given MRI plain scan. The MRI findings and diagnostic accuracy of cesarean scar pregnancy were observed. Results 26 patients presented with cystic or solid-cystic gestational sacs at the isthmus of the anterior wall of the uterus. The muscle layer at the scar was significantly thinner. 20 cases of gestational sac showed cystic T1WI low T2WI high signal; 6 cases showed solid-cystic nature， and the cystic signal was mixed with T1WI slightly lower T2WI higher signal. All 15 cases of enhanced scans were shown enhancement. One case was not diagnosed. Conclusion MRI imaging findings of cesarean scar pregnancy are characteristic and valuable for diagnosis and treatment.

[Key words] Scar pregnancy; Cesarean section; MRI; Imaging findings

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，指胚胎組織生長(zhǎng)于子宮切口的瘢痕處，而非子宮體腔內(nèi)。隨著我國(guó)二胎政策全面放開(kāi)，以及剖宮產(chǎn)率一直居高不下，剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥——剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率逐年增加。CSP早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多根據(jù)患者有停經(jīng)史及之后出現(xiàn)腹痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀來(lái)判斷，易出現(xiàn)誤診。若延誤診斷或治療不當(dāng)，有發(fā)生子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者喪失生育功能[1]或危及生命。因此，及時(shí)準(zhǔn)確診斷、正確選擇治療方法非常重要。超聲檢查是檢查CSP的重要檢查方法，但它容易受腸道內(nèi)氣體干擾及醫(yī)師操作手法、臨床經(jīng)驗(yàn)等影響。MRI軟組織分辨力高，有多序列、多方位、多參數(shù)成像特點(diǎn)，有利于子宮、剖宮產(chǎn)瘢痕及妊娠囊的顯示。本文回顧性的分析了我院2017年1月～2019年4月經(jīng)病理證實(shí)的27個(gè)CSP病例的MRI影像學(xué)特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步探討MRI對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年1月～2019年4月于術(shù)前行MRI檢查，且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例27例，臨床資料及影像資料完整?；颊呔鶠榕?，年齡21～45歲，平均34.3歲。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為36～60 d，人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性。16例患者出現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血，3例有下腹痛病史。

1.2 設(shè)備和成像方法

采用西門(mén)子Avanto 1.5T及聯(lián)影UMR780 3.0T 超導(dǎo)磁共振成像儀，體部線圈，仰臥位，頭先進(jìn)。平掃為FSE序列，包括T2WI冠狀位、矢狀位及T1WI、T2WI、T2WI壓脂軸位。冠狀位：T2WI，TR/TE 3500/108，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層厚4 mm。軸位及矢狀位：T1WI，TR/TE550/10 ms，T2WI，TR/TE3290/114 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，矩陣256×256，層厚3 mm，層距，0.3 mm。15個(gè)病例行增強(qiáng)掃描，造影劑為釓特酸葡胺，0.1 mmol/kg，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射器快速團(tuán)注，注射速率2 mL/s。增強(qiáng)序列為T(mén)1WI壓脂3D-vibe序列，包括軸位及矢狀位。采集動(dòng)脈、靜脈及延遲期圖像，每次采集需要患者屏住呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

MRI：由兩名高年資醫(yī)生閱片并作出診斷，觀察孕囊的形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、著床部位、生長(zhǎng)方式、與肌層關(guān)系以及瘢痕處子宮肌層厚度。臨床：臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情，選擇藥物、介入、手術(shù)等不同治療方法，均做病理并得出診斷。兩者比較，觀察診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮前壁峽部，表現(xiàn)為子宮肌層不同程度局限性變薄，甚至肌層連續(xù)性中斷，僅余漿膜層（圖1），厚度由不足0.1～0.5 cm。瘢痕于T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)。T2WI矢狀位顯示病變效果最佳。MRI清楚顯示妊娠囊的信號(hào)、大小、位置、生長(zhǎng)方式及與肌層的關(guān)系。26例顯示妊娠囊，呈0.8 cm×0.4 cm～5.5 cm×2.5 cm大小。均與子宮峽部瘢痕關(guān)系緊密，部分或大部突向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。20例表現(xiàn)為單純均勻T1WI低T2WI高信號(hào)孕囊，邊界較清晰。6例孕囊信號(hào)混雜（圖2），表現(xiàn)為囊性信號(hào)內(nèi)混雜T1WI稍低T2WI較高信號(hào)。1例表現(xiàn)為不規(guī)則T2WI低信號(hào)。7例伴有宮腔內(nèi)積血（圖3～4），T1WI上表現(xiàn)為均勻或不均勻高信號(hào)，T2WI上為低或混雜信號(hào)。15例行增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為完整環(huán)形強(qiáng)化或不完整邊緣明顯強(qiáng)化，線樣或?qū)拵睿▓D5～6）。

2.2 MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理符合率

本組27例術(shù)后病理見(jiàn)絨毛、蛻膜組織或胎盤(pán)組織。MRI術(shù)前做出正確診斷26例，診斷符合率為96.30%。1例術(shù)前未能確診。見(jiàn)表1。

3 討論

我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發(fā)生率隨之增高。CSP發(fā)生的病理基礎(chǔ)是子宮內(nèi)膜與肌層局部破壞及子宮切口愈合不良[2]。受精卵于此著床，之后胎盤(pán)絨毛隨著胚胎發(fā)育種植于子宮肌層。CSP分為宮壁內(nèi)型、宮腔內(nèi)型兩種[3]，前者指孕囊位于瘢痕深處且在宮壁內(nèi)生長(zhǎng)，周?chē)@子宮肌層及纖維組織，孕囊較大時(shí)部分突入宮腔內(nèi)或從宮壁突出;后者附著位置較淺，主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，個(gè)別向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)?？砂榘l(fā)前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入等。CSP容易發(fā)生子宮破裂、大出血，甚至危及生命[4]。這是由滋養(yǎng)細(xì)胞穿透子宮肌層、瘢痕組織缺乏彈性不能有效收縮止血、胎盤(pán)早剝等引起。CSP一旦確診，應(yīng)當(dāng)盡早終止妊娠，尤其是外生型。且根據(jù)患者病情不同，可選擇藥物治療、介入治療、宮腔鏡及腹腔鏡治療、開(kāi)腹病灶切除加子宮次全切除術(shù)等不同治療方案[5]。

超聲是CSP的首選檢查方法，但超聲檢查結(jié)果受檢查醫(yī)師操作手法及臨床經(jīng)驗(yàn)影響較大，且分辨率較低，對(duì)于顯示孕囊與瘢痕切口的關(guān)系、侵入肌層深度、宮旁軟組織病變及與周?chē)R近器官的關(guān)系等有局限性[6]。MRI軟組織分辨力高，能多方位成像，且不會(huì)受主觀因素影響。MRI能清晰顯示子宮肌層與瘢痕組織，能顯示孕囊大小、形態(tài)、位置，還能顯示胎盤(pán)植入程度、妊娠囊周?chē)髫S富程度等[7-8]。剖宮產(chǎn)瘢痕是CSP的病理基礎(chǔ)，也是與宮頸口妊娠等疾病鑒別點(diǎn)之一。本文中MRI清晰顯示子宮峽部前壁局部凹陷變薄，特別是T2WI矢狀位[9];瘢痕為纖維結(jié)締組織，表現(xiàn)為T(mén)2WI低信號(hào)。其中2例肌層斷裂，僅見(jiàn)線樣T2WI低信號(hào)子宮漿膜。瘢痕妊娠的這一特異性表現(xiàn)得到直觀顯示，這為臨床醫(yī)生選擇治療方式提供了重要信息[10]，避免因治療方式錯(cuò)誤而發(fā)生子宮破裂等的風(fēng)險(xiǎn)。子宮瘢痕處見(jiàn)異位的孕囊結(jié)構(gòu)是CSP的特征性表現(xiàn)[11-12]，是診斷CSP的關(guān)鍵點(diǎn)之一。本文27例中有26例見(jiàn)孕囊結(jié)構(gòu)。其中20例為均勻T1WI低T2WI高信號(hào)的單純?cè)心倚?，主要?gòu)成成分為胚囊液、絨毛組織;有6例為囊實(shí)性混雜信號(hào)，表現(xiàn)囊性T1WI低T2WI高信號(hào)內(nèi)出現(xiàn)T1WI稍低T2WI較高信號(hào)，這是由于隨著胚胎組織發(fā)育出現(xiàn)的胎芽、胎心、卵黃囊等結(jié)構(gòu)所致[13-14]。15例行增強(qiáng)掃描，囊壁明顯均勻完整或不完整強(qiáng)化，較平掃能更清晰的顯示孕囊的位置、邊界，更好的反應(yīng)其周?chē)┣闆r[15]。還能清晰顯示胎盤(pán)邊界，能夠幫助判斷有無(wú)胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)。在判斷子宮肌層受侵深度上，MR有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。而增強(qiáng)掃描較平掃又能提供更多的參考信息，為臨床醫(yī)師做出合理的治療提供重要依據(jù)。MRI能顯示伴發(fā)的宮腔積血，即宮腔內(nèi)出現(xiàn)均勻或不均勻T1WI高信號(hào)，本文發(fā)現(xiàn)7例。MRI能顯示子宮周?chē)闆r，有文章報(bào)道較大的孕囊能壓迫甚至侵及膀胱[16]，本文未發(fā)現(xiàn)這種病例。較超聲檢查MRI對(duì)這類(lèi)病變及盆腔其他伴發(fā)病變顯示更全面、更清晰。1例CSP患者未能確診，是因沒(méi)能了解到該患者有藥流病史，MRI上未見(jiàn)孕囊結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘢痕附近不規(guī)則T2WI低信號(hào)。由此可見(jiàn)，全面的了解病史是做出準(zhǔn)確診斷的前提。

綜上所述，MRI既能清晰顯示子宮瘢痕、孕囊及兩者位置關(guān)系，還能清晰顯示孕囊侵入肌層情況、與宮旁結(jié)構(gòu)關(guān)系及宮腔積血并發(fā)癥等。因此，MRI不僅對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷有較高準(zhǔn)確性，還對(duì)其治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Roy MM，Radfar F. Management of a viable cesarean scar pregnancy：A case report[J].Oman Medical Joural，2017，32（2）：161-166.

[2] 靳二虎，蔣濤，張輝.磁共振成像臨床應(yīng)用入門(mén)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：409.

[3] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[4] Takeda A，Koike W，Hayashi S，et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis and management of unruptured interstitial pregnancy[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2015，41（9）：1384-1393.

[5] 吳莎，于小娜，王秋玉.不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)結(jié)果分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2018，26（12）：1254-1256.

[6] 雷巖，魏冉，宋彬.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠MRI及超聲診斷對(duì)照分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23（2）：151-155.

[7] Lam G，Kuller J，McMahon M.Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta[J].Journal of the Society for Gynecologic Investigation，2002，9（1）：37-40.

[8] 張弦，代敏，嚴(yán)志漢，等.MRI對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的影像分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（9）：1380-1382.

[9] Zhang Y，Gu Y，Wang JM，et al. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2013，39（1）：195-202.

[10] 趙沁平，丁可，黃建寧，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的3.0T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像特點(diǎn)及其臨床意義[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（16）：1886-1888.

[11] 張向群，許乙凱，羅小琴.子宮切口瘢痕內(nèi)妊娠的MR影像分析[J].中華放射學(xué)雜志，2012，46（9）：812-815.

[12] 程小杰，陳麗，肖麗，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕早期妊娠的MRI表現(xiàn)及病理對(duì)照[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（1）：102-105.

[13] 車(chē)錦連，謝錦蘭，嚴(yán)達(dá)，等.MRI在子宮疤痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（5）：748-750.

[14] 董天發(fā)，吳美仙，陳永露，等.子宮內(nèi)異位妊娠MRI表現(xiàn)及臨床意義[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，57（3）：31-35.

[15] Huang Q，Zhang M，Zhai RY.The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to diagnose cesarean scar pregnancies[J].International Journal of? Gynecology & Obstetrics，2014，127（2）：144-146.

[16] 傅柳陶，金東，衛(wèi)兵，等.陰道超聲聯(lián)合MRI對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠處妊娠的診斷價(jià)值[J]安徽醫(yī)學(xué)，2018，29（8）：907-909.

（收稿日期：2019-06-05）