蒲椿 張龍劍鋒 何曉明

【摘 要】 目的：觀察西藥聯(lián)合四妙痛風(fēng)散治療痛風(fēng)急性期的臨床效果。方法：選取痛風(fēng)急性期的門(mén)診與住院患者88例，隨機(jī)分為對(duì)照組（44例）與治療組（44例），對(duì)照組采用西藥治療，治療組在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙痛風(fēng)散治療，兩組治療以1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察兩組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等臨床癥狀改善程度，血尿酸（UA）和血沉（ESR）的變化及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療組總有效率93.1%，對(duì)照組總有效率88.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;兩組VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）;治療組治療后的VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;治療組治療后血UA及ESR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：西藥聯(lián)合四妙痛風(fēng)散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，能有效改善患者疼痛和關(guān)節(jié)腫脹、受限癥狀，效果優(yōu)于單純使用西藥治療。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;痛風(fēng)急性期;高尿酸血癥;四妙痛風(fēng)散

【中圖分類號(hào)】R473 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2019）18-0099-04

Abstract：Objective To observe the clinical effect of Si Miao Gout Powder in the treatment of acute gout. METHODS A total of 88 patients with acute gouty arthritis were diagnosed in outpatient and inpatient.They were randomly divided into control group and treatment group， with 44 cases in each group. The control group received western medicine，the treatment group was treated with SiMiao Gout Powder on the basis of western medicine treatment. A week as a therapeutic course，all patients were treated for 2 two weeks.The extent of clinical symptoms were observed，such as joint pain，swelling and mobility limitation，changes in blood uric acid （UA） and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and adverse drug reactions. Results The total effective rate was 95.5% in the treatment group and 88.6% in the control group.The treatment effect of the treatment group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores， joint swelling and motion score limits were reduced in both groups （P<0.05）. The treatment group，including joint swelling and activity limitation scores， were lower than the control group （P<0.05）. The blood UA and ESR in the treatment group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of SiMiao Gout Powder and Western medicine have better curative effect， which can relieve pain， joint swelling and improve limb limitation symptoms.

Keywords：Gouty Arthritis;Acute Gout;Hyperuricemia;Simiao Gout Powder

痛風(fēng)是臨床多發(fā)常見(jiàn)病，隨著人們生活水平的提高，食品不斷豐富，飲食結(jié)構(gòu)改變，該病的發(fā)病率逐年上升，并有年輕化趨勢(shì)[1]。該病的發(fā)生主要是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，尿酸鹽沉積而引起的急、慢性炎癥和組織損傷，其與高尿酸血癥直接相關(guān)[2]。根據(jù)其病程發(fā)展特點(diǎn)分為三個(gè)階段[3]：急性發(fā)作期、臨床緩解期和慢性遷延期。痛風(fēng)急性發(fā)作期，會(huì)出現(xiàn)單個(gè)關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)紅、腫、熱痛等急性炎癥癥狀[4]。治療的目的是迅速有效地緩解、消除急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，促進(jìn)組織中尿酸鹽晶體逐漸溶解，預(yù)防并發(fā)癥及尿酸腎結(jié)石形成。西藥治療常規(guī)選用非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素，但是長(zhǎng)期單一使用西藥治療，不良反應(yīng)、副作用相對(duì)較大[5-7]。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)急性期療效確切，且不良反應(yīng)低，逐漸受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注[8]。

近三年來(lái)昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院中醫(yī)科采用中西結(jié)合的方式治療該疾病，緩解了單一使用痛風(fēng)基礎(chǔ)藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)及副作用，療效確切，逐漸為醫(yī)生所重視，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院中醫(yī)科2017年1月至2019年3月在門(mén)診或住院部確診為急性痛風(fēng)的患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例共88例，排除106例，根據(jù)診治時(shí)間先后，隨機(jī)分為對(duì)照組44與治療組44例例。對(duì)照組女12例，男32例;年齡22～65歲，平均（38.25±7.64）歲;病程0.5～10年，平均（3.5±0.4）年;急性發(fā)作時(shí)間1～6 d，平均（2.9±0.7）d。治療組女13例，男31例;年齡22～65歲，平均（39.61±8.34）歲;病程0.5～10年，平均（3.2±0.5）年;急性發(fā)作時(shí)間1～7 d，平均（4.5±0.5）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（2011版）》[9]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 2017年1月至2019年3月在昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院中醫(yī)科確診為痛風(fēng)急性期的門(mén)診與住院患者;②年齡22～65歲之間;③性別不限;④符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（2011版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];⑤符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];⑥依從性好，治療期間尊醫(yī)囑配合科室治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心血管、肝腎功能、造血系統(tǒng)等并發(fā)疾病;②由于肝腎功能減退或衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng);③其他類型關(guān)節(jié)炎;④對(duì)四妙痛風(fēng)散過(guò)敏者;⑤依從性差的患者。

1.5 治療方法 根據(jù)《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（2011版）》[9]指導(dǎo)要求，囑咐所有病人均強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食、日飲水量不低于1.5L，盡量抬高患肢，靜臥休息。

1.5.1 對(duì)照組 采用醋氯芬酸腸溶片（生產(chǎn)廠家：江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500 mg×16片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050272），口服100 mg，每天2次。服用2周后，復(fù)查血尿酸及血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬經(jīng)驗(yàn)方四妙痛風(fēng)散治療?；痉剑狐S柏15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，萆薢10 g，威靈仙10 g，虎杖10 g，車前子10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g。并根據(jù)患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)對(duì)藥味及用量進(jìn)行加減（所有藥材均由昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院中藥房提供）。具體為：冷水煎服，日3次，早8時(shí)，中13時(shí)，晚20時(shí)，餐后1小時(shí)服用，每次200 mL，服用2周。一周為1個(gè)療程，根據(jù)患者癥狀調(diào)整方劑藥量，連續(xù)治療2個(gè)療程后，復(fù)查血尿酸及血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室生化檢查：血尿酸（BUA）、C-反應(yīng)蛋白（C-RP）[11]。癥狀體征評(píng)分：①關(guān)節(jié)疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）;②關(guān)節(jié)腫脹：0分為無(wú)腫脹;1分為關(guān)節(jié)輕度腫、皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯;2分為關(guān)節(jié)中度腫、關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯;3分為關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失;③關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙（級(jí)）：0=關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限;1=關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1/3以內(nèi);2=關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/3以內(nèi);3=關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/3以上。不良反應(yīng)：治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)情況[5-7]。

1.7 療效判定 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》痛風(fēng)相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[10， 12]。①治愈：中醫(yī)臨床癥狀消失（包括疼痛、紅、腫、熱等），關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%;②顯效：中醫(yī)臨床癥狀消失，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，<95%;③有效：中醫(yī)臨床癥狀基本消除，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤積分減少<70%;④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯改善，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)炎，積分減少<30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.1%，對(duì)照組總有效率為88.6%（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）;治療組治療后的VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1～4。

2.2 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為4.5%;對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

對(duì)于痛風(fēng)急性期的處理，《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（2011版）》[9]推薦治療藥物主要是非甾體類消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期單一使用西藥副作用明顯，包括：嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、肝損害、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、過(guò)敏、生育缺陷等[5-7]。目前的臨床資料表明，該病治療藥物品種相對(duì)較少，又由于不良反應(yīng)等因素，導(dǎo)致藥物選擇受限[7]。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的研究進(jìn)展，對(duì)該病的治療提供了更廣泛的治療思路[8， 13]。

“痛風(fēng)”在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，其證型屬濕熱、痰凝、濁毒，歷代醫(yī)家認(rèn)為先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、或調(diào)攝不慎、飲食無(wú)節(jié)、過(guò)食高粱厚味導(dǎo)致脾胃功能紊亂、水谷運(yùn)化失司，致濕熱內(nèi)生、腎氣不足、清濁泌別失司、濕熱不得排泄、反下注于足，邪氣結(jié)聚，蘊(yùn)熱生毒，氣血不得宣通，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀發(fā)生。所以，中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的診斷、分型、治療、選方均首責(zé)之脾、腎兩臟，脾虛不足健運(yùn)，腎虛不足溫陽(yáng)利水成為痛風(fēng)的主要發(fā)病機(jī)制。痛風(fēng)急性期以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在臨床上多見(jiàn)，治療多以“解毒、清熱、利濕”為主[14]。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，四妙散作為清熱利濕解毒的經(jīng)典方劑運(yùn)用廣泛。

筆者查閱以往資料，有許多關(guān)于臨床運(yùn)用四妙散加減治療痛風(fēng)急性期，并取得較為滿意療效的報(bào)道。吉吉木日等[15]用內(nèi)服四妙散加味同時(shí)聯(lián)合中藥外敷的方式，治療痛風(fēng)急性期患者共83例，治療結(jié)果總有效率為100%;黃飛等[16]以內(nèi)服加味四妙散，并外敷金黃膏的方式，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療組總有效率為94.03%;陳肖等[17]采用內(nèi)服加味四妙散，配合外敷解毒散封包治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，觀察結(jié)果療效確切。姚琪等[18]以口服西藥塞來(lái)昔布結(jié)合內(nèi)服四妙散的方式治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療組總有效率98.3%。劉璐等[19]研究發(fā)現(xiàn)加味四妙散湯劑，可能通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的聚集、下調(diào)關(guān)節(jié)液中炎性細(xì)胞因子，從而減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥反應(yīng)。呂斌等[20]研究發(fā)現(xiàn)四妙散加味不但對(duì)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，并且胰島素抵抗有顯著的改善效果。

昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院中醫(yī)科根據(jù)《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（2011版）》[9]，采用NSAIDs為治療痛風(fēng)急性期首選，同時(shí)聯(lián)合中藥四妙痛風(fēng)散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，近三年來(lái)取得較好療效。該方是本院中醫(yī)科的自擬方，在四妙散基礎(chǔ)上加減配伍而得，方中黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，常用于治療清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐等癥狀;蒼術(shù)與黃柏配伍加強(qiáng)清熱燥濕的作用，共為君藥，薏苡仁加強(qiáng)利濕作用，牛膝可以利水通淋、滑利下行;萆薢可以祛風(fēng)除痹，利濕去濁;威靈仙配虎杖可以行除濕通絡(luò);車前子清利濕熱，共為臣藥;澤蘭配澤瀉以清熱利濕利尿，共為佐使。

向黎黎等[13]整理的中藥治療痛風(fēng)的 221 篇文獻(xiàn)中，用藥頻次最高的4味藥依次為牛膝、黃柏、薏苡仁和蒼術(shù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)牛膝中的牛膝總皂苷可調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀，防治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[21];黃柏對(duì)甲鏈型球、痤瘡丙酸桿菌、鈍行馬拉色菌、等細(xì)菌具有抑制作用[22]，并可以降低血液尿酸含量[23];薏苡仁具有抗炎鎮(zhèn)痛、清熱利濕、活血化瘀[24];蒼術(shù)中的化學(xué)成分主要有蒼術(shù)醇類、倍半萜及其苷類等，藥理活性研究表明蒼術(shù)具有抗菌抗炎等多種作用[25]。

本研究結(jié)果顯示，單純使用西藥治療或西藥聯(lián)合四妙痛風(fēng)散治療，患者UA、ESR指標(biāo)及癥狀體征評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）;并且臨床療效的總有效率分別達(dá)到88.6%和93.1%，說(shuō)明兩種治療方法對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期均有較好的療效。同時(shí)，將治療組和對(duì)照組對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，治療組UA、ESR指標(biāo)及癥狀體征評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明西藥聯(lián)合四妙痛風(fēng)散在降低患肢疼痛和改善關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限方面效果優(yōu)于單純的西藥治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-18 編輯：楊希）