屠奕 蔣烈浩 章新亞 范麗娟 吳偉偉

[摘要] 目的 探討胸乳路徑腔鏡手術(shù)、腋乳路徑腔鏡手術(shù)與無充氣腋窩路徑腔鏡手術(shù)在單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年7月～2018年6月于我科行完全腔鏡下單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)患者106例，根據(jù)治療方法不同分為三組，其中行胸乳路徑腔鏡甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)22例（胸乳組），行腋乳路徑腔鏡甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)29例（腋乳組），行無充氣腋窩路徑腔鏡甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)55例（腋窩組）。觀察比較三組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度情況。 結(jié)果 胸乳組手術(shù)時間[（103.86±21.38）min]與腋乳組[（98.10±18.73）min]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組手術(shù)時間均顯著短于腋窩組的（135.91±31.62）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胸乳組術(shù)后引流量[（128.50±22.35）mL]與腋窩組[（121.09±19.28）mL]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后引流量均顯著多于腋乳組的[（82.93±17.56）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胸乳組引流管留置時間[（5.45±1.01）d]與腋乳組[（5.50±1.26）d]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組引流管留置時間均顯著短于腋窩組的（7.24±1.70）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者術(shù)中出血量、住院天數(shù)、喉返旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其陽性數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，均對手術(shù)有較高滿意度，其滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 三種腔鏡路徑甲狀腺癌根治術(shù)各有特點，且安全可行，患者滿意度較高，臨床上可根據(jù)患者情況選擇合適的術(shù)式;術(shù)后加強(qiáng)各種并發(fā)癥的觀察與處理，同時指導(dǎo)患者做好早期功能鍛煉，能有效減輕手術(shù)并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡手術(shù);甲狀腺癌;并發(fā)癥;處理

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of laparoscopic surgery via chest-breast approach， laparoscopic surgery via axillary breast path and laparoscopic surgery via non-inflated axillary in theradical resection of unilateral thyroid papillary carcinoma. Methods A total of 106 patients with unilateral thyroidectomy under complete endoscopy from July 2015 to June 2018 were selected and divided into three groups according to different treatment methods. And 22 cases of thyroid papillary carcinoma who underwent chest-breast endoscopic laparoscopic radical surgery（chest-breast group）， 29 cases of thyroid papillary carcinoma who underwent laparoscopic radical surgery via axillary breast path（axillary breast group）， 55 cases of thyroid papillary carcinoma who underwent laparoscopic radical surgery via non-inflated axillary（axillary group）. The operation time， postoperative drainage volume and indwelling time of drainage tube were compared among the three groups. The intraoperative bleeding volume， average hospitalization days， number of paralaryngeal lymph node dissection and its positive number， postoperative complications and patient satisfaction were observed among the three groups. Results There was no significant difference in time-consuming between the chest-breast group [（103.86±21.38） min] and the axillary-breast group [（98.10±18.73） min] （P>0.05）， which was significantly shorter than （135.91±31.62） min in the non-inflated axillary group， （P<0.05）. There was no significant difference in the postoperative drainage volume between chest-breast group[（128.50±22.35） mL] and the non-inflated axillary group [（121.09±19.28） mL]（P>0.05）， which was significantly more than that of the axillary-breast group （82.93±17.56） mL， （P<0.05）. There was no significant difference in the drainage tube indwelling time between chest-breast group [（5.45±1.01） d] and the axillary-breast group [（5.50±1.26） d] （P>0.05）， which was significantly shorter than the non-inflated axillarygroup （7.24±1.70） d （P<0.05）. There were no significant differences in the intraoperative blood loss， the average length of hospital stay， the number of lymph node dissections and the number of positive segments between three kinds of endoscopic path （P>0.05）. There were no serious surgical complications occurred， and the? surgical effect were satisfactory in the three groups. Conclusion Three kinds of laparoscopic radical thyroid cancer surgery are safe and feasible， which have concealed incision， and with high patient satisfaction. Strengthening the observation and treatment of various complications after operation and guiding patients to perform early functional exercise can effectively reduce the complications of surgery and facilitate the early recovery of patients.

[Key words] Laparoscopic surgery; Thyroid cancer; Complications; Treatment

近年來，研究顯示甲狀腺癌發(fā)病率有上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病趨勢呈全球化激增，多發(fā)于中青年女性，手術(shù)切除是其首選治療方法[1-2]。甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)方法雖安全有效，但手術(shù)瘢痕在頸部顯眼位置，因此具有美容效果的甲狀腺腔鏡手術(shù)逐漸受到了患者的青睞。自Huscher CS等[3]首先報道甲狀腺腔鏡手術(shù)以來，其術(shù)式逐漸被認(rèn)同，手術(shù)療效等同于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且手術(shù)瘢痕較為隱蔽，滿足了廣大患者的需求。本研究回顧性分析2015年7月～2018年6月在我科行腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的106例患者的臨床資料，其中胸乳路徑腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)22例，腋乳路徑腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)29例，無充氣腋窩路徑腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)55例，均取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月～2018年6月在我科行完全腔鏡下單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)的106例患者，其中男11例，女95例，平均（34.04±8.40）歲，腫瘤直徑均≤3 cm;均符合腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)治療方法不同分為三組，其中胸乳路徑腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)22例（胸乳組），腋乳路徑腔鏡下甲狀癌根治術(shù)29例（腋乳組），無充氣腋窩路徑腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)55例（腋窩組）。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1? ?三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法[1，4-7]

胸乳路徑腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)：取雙側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)及兩乳連線中間作3個微小切口，然后分離皮瓣，建立胸頸部皮下隧道空間。

腋乳路徑腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)：取患側(cè)腋前線腋窩處、乳暈及兩者中間，各作1個微小切口，沿胸大肌表面分離皮瓣至頸前，建立操作空間。

無充氣腋窩路徑腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)：取腋前線及腋中線之間自然皺褶處，自腋窩頂向內(nèi)下作5 cm縱切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣至頸部，建立操作空間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較三組患者的術(shù)中情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時間、住院天數(shù)、喉返旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其陽性數(shù)目（腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目），觀察其手術(shù)并發(fā)癥以及患者滿意度等情況。其中患者滿意度評價采用問卷調(diào)查的方法[5]，分為滿意、比較滿意及不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。出院1個月門診隨訪患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析及t檢驗;計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的術(shù)中情況比較

三組患者術(shù)中出血量、住院天數(shù)、喉返旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其陽性數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胸乳組手術(shù)時間與腋乳組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組手術(shù)時間均顯著短于腋窩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胸乳組術(shù)后引流量與腋窩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后引流量均顯著多于腋乳組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胸乳組引流管留置時間與腋乳組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組引流管留置時間均顯著短于腋窩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 三組患者并發(fā)癥及滿意度比較

三組患者均未發(fā)生出血、呼吸困難、喉返喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、乳糜漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組患者的皮膚瘀斑、皮下氣腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胸乳組與腋乳組頸部不適均高于腋窩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者均對手術(shù)有較高滿意度，其滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，在內(nèi)分泌腫瘤和頭頸腫瘤中均占第一位，約占全身實體腫瘤的1%，近年來，甲狀腺癌發(fā)病率逐漸上升，已成為增長率最高的惡性腫瘤[8-9]。甲狀腺癌的首選治療方式是手術(shù)治療，并且治療效果明確。但傳統(tǒng)的經(jīng)頸部入路的常規(guī)開放手術(shù)需在頸前區(qū)域留下切口瘢痕，對裸露的頸部外觀產(chǎn)生影響，若發(fā)生瘢痕增生，將對大多數(shù)患者特別是年輕女性造成較大的生理、心理影響[10]。因此具有“美容”效果的腔鏡路徑甲狀腺手術(shù)方式應(yīng)運而生，滿足了廣大中青年女性的愛美需求，使用腔鏡技術(shù)可使手術(shù)切口隱蔽化，頸部無手術(shù)瘢痕，有良好的美容和心理微創(chuàng)效果[11-12]。目前甲狀腺手術(shù)腔鏡入路有頸部途徑甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)（Miccoli）、全乳暈入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、單孔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)腋窩入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)等[13-15]。

腔鏡路徑甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，有較明顯的美容優(yōu)勢，可保護(hù)頸部外觀[16-17]。各種腔鏡入路甲狀腺手術(shù)有各自的特點，其中胸乳路徑建腔范圍相對較大，操作空間相對方便。腋乳路徑建腔隧道相對較短，手術(shù)創(chuàng)面相對較小，本研究中平均術(shù)后引流量（82.93±17.56）mL，相對于胸乳組及腋窩組較少。無充氣腋窩路徑采取腋窩自然紋路切口，更加隱蔽，而手術(shù)從操作側(cè)面進(jìn)入，建腔隧道相對較長，本研究中手術(shù)時間（135.91±31.62）min，耗時相對較長，引流管留置時間（7.24±1.70）min，長于胸乳組與腋乳組。本研究中三種腔鏡路徑手術(shù)效果相仿，在住院天數(shù)、喉返旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其陽性數(shù)目上無顯著差異。