黃鮮桃 陳興才 黃麓璇 黃志碧

[摘? ? 要] 根據(jù)財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會[2012]21號）（以下簡稱“內(nèi)控規(guī)范”）規(guī)定和《財政部關(guān)于加強財政內(nèi)部控制工作的若干意見》（財監(jiān)[2015]86號）的要求，某醫(yī)科大學(xué)直屬公立醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）基本上能夠在2016年年底前施行內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)工作。作者作為內(nèi)部控制規(guī)范改革整個過程的實踐者，在2018年開展的2017年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編報質(zhì)量“回頭看”工作中還是發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在一些突出的共性問題，必須引起高度重視，并采取有效措施加以改進(jìn)，以促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;措施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 21. 013

[中圖分類號] F239.45? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）21- 0035- 04

1? ? ? 某醫(yī)科大學(xué)直屬公立醫(yī)院及內(nèi)部控制建設(shè)情況

某醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)建于1934年11月21日，現(xiàn)有及在建的校區(qū)共4個，是某自治區(qū)政府重點建設(shè)的大學(xué)之一，是該自治區(qū)醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究、臨床醫(yī)療和預(yù)防保健的中心。學(xué)校現(xiàn)有138個實踐教學(xué)基地，6所直屬臨床醫(yī)院（其中：5所獨立核算的公立醫(yī)院、1所獨立核算股份制醫(yī)院），11所非直屬臨床獨立核算公立醫(yī)院，均為“三級甲等”綜合醫(yī)院，主要從事醫(yī)療衛(wèi)生保健、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研工作，引領(lǐng)壯鄉(xiāng)高等醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

該醫(yī)科大學(xué)非常重視直屬公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作，為了貫徹落實《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》等文件精神，建立健全內(nèi)部控制的長效機(jī)制， 2017年成立了以學(xué)校黨委書記和校長為主要成員的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室由各二級職能部門領(lǐng)導(dǎo)班子成員組成。內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭制定了《某醫(yī)科大學(xué)內(nèi)部控制建設(shè)工作方案》，2017年完成了內(nèi)部控制手冊的編制工作，對全校內(nèi)部控制工作起到了統(tǒng)領(lǐng)和指導(dǎo)作用，監(jiān)督校本部和各直屬公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)工作。

根據(jù)該自治區(qū)財政廳和衛(wèi)健委的要求，該校5所獨立核算的公立醫(yī)院編制了2017年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編報質(zhì)量“回頭看”，并按照內(nèi)部控制系統(tǒng)的評價體系，各直屬公立醫(yī)院對內(nèi)部控制工作進(jìn)行了自查，對自查的問題進(jìn)行匯總整改，開展了“找洞補洞”的內(nèi)部控制自查整改工作，在自查過程中發(fā)現(xiàn)了一些突出的共性問題。

2? ? ? 內(nèi)部控制存在的突出問題及原因

2.1? ?內(nèi)部控制缺乏全面的信息系統(tǒng)化管理，導(dǎo)致單位內(nèi)部控制管理效果不明顯

隨著醫(yī)院信息化程度的不斷提高，信息化管理已經(jīng)在醫(yī)院各部門運用，如財務(wù)核算系統(tǒng)、醫(yī)院OA系統(tǒng)、電子病歷等等，但是信息化的程度不高。醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)是一個完整的全過程的系統(tǒng)工程，整合了全醫(yī)院內(nèi)外部信息的傳遞、溝通和反饋相關(guān)信息，但各醫(yī)院還未能形成以醫(yī)院某一業(yè)務(wù)控制“主線”為無形 “抓手”的完整的全過程的內(nèi)部控制信息管理系統(tǒng)。而其他信息系統(tǒng)在使用過程中，存在諸多不完善的地方：如信息系統(tǒng)建設(shè)不全，系統(tǒng)碎片化，共享程度不高，醫(yī)院各科室的信息系統(tǒng)還處于各自為政的信息孤島狀態(tài)，輔助管理決策能力弱化;未能合理設(shè)置權(quán)限，忽略關(guān)鍵業(yè)務(wù)、重點環(huán)節(jié)、重要崗位和重大風(fēng)險點的控制，還存在不相容崗位現(xiàn)象出現(xiàn);業(yè)務(wù)流程不能順暢執(zhí)行或者不合理，甚至有違規(guī)刪除更改原始數(shù)據(jù)等現(xiàn)象;系統(tǒng)管理者不重視數(shù)據(jù)備份，信息系統(tǒng)存在崩潰的安全隱患。如何保證信息的真實性和安全性，克服信息孤島，監(jiān)管信息系統(tǒng)的使用，許多醫(yī)院目前還沒有有效的控制手段。

2.2? ?醫(yī)院內(nèi)部管理環(huán)境因素的影響，導(dǎo)致控制效果有限

2.2.1? ?醫(yī)院管理體制不合理

由于醫(yī)院基本投入是政府投資，醫(yī)院管理者只能行使管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)，造成了政府、醫(yī)院以及醫(yī)院管理者之間的責(zé)權(quán)利關(guān)系不清，從而導(dǎo)致了內(nèi)部控制環(huán)境失衡，產(chǎn)權(quán)所有者與經(jīng)營管理者不一致，醫(yī)院管理者單方面追求經(jīng)濟(jì)效益，完全不顧國家利益，這種管理體制結(jié)構(gòu)上的不合理，在很大程度上影響了各項政策貫徹落實。

2.2.2? ?醫(yī)院管理層對內(nèi)控制度重視不夠，宣傳不到位

部分醫(yī)院對內(nèi)部控制有“提高管理水平、節(jié)約增效、防范風(fēng)險”作用的宣傳不夠，造成了對內(nèi)控的資金投入和科研能力弱化，沒有形成全院各部門協(xié)同的合力。資產(chǎn)管理、合同管理、檔案數(shù)據(jù)資料以及計算機(jī)輔助管理等監(jiān)督的工作落后，致使部分公立醫(yī)院“人、法、技”建設(shè)沒能與內(nèi)部控制工作協(xié)同發(fā)展。

2.2.3? ?醫(yī)院各科室人員崗位設(shè)置不匹配

經(jīng)調(diào)查，各公立醫(yī)院都按三甲醫(yī)院的管理模式設(shè)置了獨立的財務(wù)、人事、審計、后勤、設(shè)備、監(jiān)察等科室，但為了控制人員、節(jié)約醫(yī)院成本未能按業(yè)務(wù)量要求配備人員，如有些醫(yī)院審計科僅配置審計員2至3名，紀(jì)檢監(jiān)察室配置1至2名，設(shè)備科也僅配置3至4名。由于人員配置嚴(yán)重不足，僅能完成日常的科室工作，很難做到崗位、人員之間工作的相互監(jiān)督和控制，也疏于對政策的潛心學(xué)習(xí)研究，導(dǎo)致對政策法規(guī)在認(rèn)識上存在偏差與執(zhí)行的移位，在一定程度上影響著各科室職責(zé)、崗位履職的有效實現(xiàn)。

2.2.4? ?行政部門崗位權(quán)責(zé)權(quán)限界定不清

由于未能有效識別醫(yī)院各項業(yè)務(wù)管理的關(guān)鍵崗位，導(dǎo)致關(guān)鍵崗位權(quán)責(zé)不清，涉及醫(yī)療收入、設(shè)備采購、合同管理等的崗位職責(zé)不明確，由于人員不足，工作量大，科室內(nèi)部權(quán)責(zé)分配不清、監(jiān)督不力，不能滿足內(nèi)部控制分權(quán)行事、分級設(shè)權(quán)、分級授權(quán)的基本要求，各項工作屬于被動狀態(tài)，沒有真正起到監(jiān)督作用。

2.2.5? ?行政管理科室的人員素質(zhì)整體不高

據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院行政干部中學(xué)歷不高，專業(yè)人員少，部分醫(yī)院把各行政科室作為醫(yī)院的“收容所和安置所”，把非專業(yè)人員安置在重要崗位，人員職稱低，中級及以上職稱的人員所占比例很低，一些人員雖是高職稱但為非本專業(yè)管理人員，人員老齡化的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，平均年齡在45歲以上。現(xiàn)有人員缺乏基本的財務(wù)會計、審計、資產(chǎn)管理等專業(yè)知識，對醫(yī)院改革和各項政策、法規(guī)理解不深，掌握不到位，使用的工作模式和方法落后。由于人員綜合素質(zhì)整體低下，管理干部履職能力低，與現(xiàn)代化醫(yī)院管理干部應(yīng)具備較高管理水平的要求不相適應(yīng)。

2.2.6? ?醫(yī)院管理人員的政治思想素質(zhì)有待提高

部分醫(yī)院忽視思想政治素質(zhì)和廉政教育，一些行政管理干部政治素質(zhì)低下，組織紀(jì)律性差，工作的自覺性不高，工作熱情低，出現(xiàn)庸、懶、散和消極應(yīng)付等不良行為，當(dāng)工作出現(xiàn)差錯時相互推諉，或者直接歸咎于內(nèi)部控制的各項管理制度，無人承擔(dān)責(zé)任。

2.2.7? ?管理科室和項目管理都未能合理設(shè)立績效管理目標(biāo)

部分醫(yī)院未能要求各管理科室設(shè)置人員績效目標(biāo);未能開展醫(yī)院各項支出的預(yù)算執(zhí)行績效監(jiān)控和缺乏對資金實施績效評價;未能及時根據(jù)國家新的醫(yī)改政策及時調(diào)整完善科室的職責(zé)分工以及人員構(gòu)成;未能對發(fā)現(xiàn)和存在的問題及時進(jìn)行反饋和糾正等。

2.3? ?醫(yī)院各項制度陳舊不完善，制度和流程之間缺乏銜接，政策執(zhí)行不通暢

部分醫(yī)院許多管理制度未能及時更新修訂，存在設(shè)備物資采購及管理、資金使用管理等制度不夠完善的問題，未能隨著國家相關(guān)政策的出臺而重新修訂，對擬解決的主要問題發(fā)生誤判甚至出現(xiàn)重大漏洞。在重大事項決策、重要崗位輪換、重要項目安排和大額資金使用等方面約束力和監(jiān)督力不夠。同時，醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程不完善，流程規(guī)則不明確，審批程序和權(quán)限設(shè)置與目前管理不相適應(yīng)，導(dǎo)致各項政策與規(guī)章制度未能得到有效貫徹執(zhí)行。

2.4? ?醫(yī)院未實行全面預(yù)算管理，資金管理存在隱患

2.4.1? ?醫(yī)院尚未實行全面預(yù)算管理

未能嚴(yán)格按照《預(yù)算法》實行全面預(yù)算，部分編制的預(yù)算由于缺乏完善的制度和工作機(jī)制，預(yù)算編制依據(jù)不充分，造成了編制不夠科學(xué)、準(zhǔn)確、細(xì)化。例如，預(yù)算支出的定額標(biāo)準(zhǔn)、資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)、項目設(shè)置條件以及基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)庫的確定缺乏相關(guān)依據(jù)，在收支預(yù)測方面，部分醫(yī)院財務(wù)科對影響收入、支出的因素調(diào)查不清、掌握不夠，以至于不能準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)院收支數(shù)額，導(dǎo)致年終無法實現(xiàn)平衡的現(xiàn)象。在政府采購方面，由于上級管理部門一直沒有強制要求預(yù)算單位編報年度政府采購預(yù)算，導(dǎo)致采購計劃性不強，隨意性大，個別醫(yī)院甚至將項目肢解，化整為零規(guī)避招投標(biāo)的違規(guī)現(xiàn)象。在政府采購詢價方面，一些物品的采購價格無法找到可比價格，單憑經(jīng)驗審核，導(dǎo)致價格出現(xiàn)偏高。

2.4.2? ?資金使用效率不高

在醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過程中，相關(guān)部門未能及時按預(yù)算法的規(guī)定對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，對在不同預(yù)算科目、預(yù)算級次或者項目間的預(yù)算資金確需調(diào)劑使用的，也沒有按照有關(guān)程序和規(guī)定辦理，導(dǎo)致預(yù)算剛性不足，部分項目支出進(jìn)度較慢，資金使用安全性不高和效益不明顯等。

2.4.3? ?資金的監(jiān)督制度和形式不完善

一些專用基金未能做到真正的“?？顚Ｓ谩?，由于受到財務(wù)會計核算系統(tǒng)的制約，醫(yī)院都未能做到按項目進(jìn)行信息化專項管理，還停留在手工的“經(jīng)費本”管理，對于科研經(jīng)費的專項支出，很容易導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算資金被套取或挪用的現(xiàn)象發(fā)生，一些項目由于前期沒有設(shè)定量化的考核目標(biāo)，導(dǎo)致不能完整地對項目進(jìn)行全面的績效考核和評價。

3? ? ? 應(yīng)對措施

公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的管理職能未能有效履行，政策執(zhí)行存在一定風(fēng)險，歸根到底是單位內(nèi)部控制管理不規(guī)范造成，因此，需按照財政部“內(nèi)控規(guī)范”建設(shè)的要求，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制操作規(guī)程和監(jiān)督評價體系。

3.1? ?醫(yī)院管理層要高度重視內(nèi)部控制建設(shè)

醫(yī)院管理層應(yīng)在重視醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的同時，加大力度對醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，樹立從管理要效益，防范廉政風(fēng)險的理念，發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部控制體系在醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展中應(yīng)有的作用，保證內(nèi)控的執(zhí)行力。醫(yī)院各管理科室應(yīng)統(tǒng)一思想，全院上下一條心，加大對內(nèi)部控制建設(shè)的宣傳力度，明確建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)對提高醫(yī)院管理水平的重要性。

3.2? ?準(zhǔn)確把握內(nèi)控建設(shè)的基本內(nèi)涵，提高對內(nèi)部控制改革的執(zhí)行力

財政部2012年印發(fā)的“內(nèi)控規(guī)范”，從2014年1月1日起正式實施，該文件為財政系統(tǒng)實施內(nèi)部控制規(guī)范提供了一個內(nèi)容全面、框架清晰、路徑明確的指引。據(jù)調(diào)查部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對實施內(nèi)部控制規(guī)范的內(nèi)涵理解不深，認(rèn)識不透，重點工作方向放在醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，未能意識到把內(nèi)部控制建設(shè)融入醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要性，致使醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范實施緩慢。因此，應(yīng)重視對“內(nèi)控規(guī)范”的學(xué)習(xí)，對醫(yī)院管理層面和行政業(yè)務(wù)層面實施內(nèi)部控制規(guī)范改革，并對改革的成果實施評價與監(jiān)督。

3.3? ?完善醫(yī)院控制制度，促進(jìn)內(nèi)部控制改革成果的有效運用

按照財政部內(nèi)部控制要求，各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況，推進(jìn)完善的內(nèi)部控制建設(shè)，制定醫(yī)院的控制目標(biāo)，按計劃目標(biāo)完成內(nèi)部控制體系建設(shè)、整改、測評、總結(jié)報告等內(nèi)部控制實施工作任務(wù)，確保內(nèi)控實施與評價工作平穩(wěn)、有序、順利進(jìn)行，內(nèi)控管理工作機(jī)制得以長效運行。

3.4? ?堅持以問題為導(dǎo)向開展全面自查梳理，為實施內(nèi)控規(guī)范提供信息基礎(chǔ)

醫(yī)院應(yīng)在現(xiàn)行機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、崗位職責(zé)等調(diào)查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院各部門實施內(nèi)部控制監(jiān)督評價，編制內(nèi)部控制自評報告，針對內(nèi)部控制報告編報質(zhì)量“回頭看”發(fā)現(xiàn)的問題，形成內(nèi)部監(jiān)督制度缺陷情況匯報材料，對存在的缺陷提出整改建議，“查缺補漏、找洞補洞”;收集整理現(xiàn)行的規(guī)章制度，并對過時的制度和辦法提出修正意見;針對資金使用不規(guī)范、責(zé)權(quán)利不匹配、監(jiān)督缺位、信息化建設(shè)弱化等突出問題開展業(yè)務(wù)訪談，摸清醫(yī)院內(nèi)部各科室的業(yè)務(wù)流程和風(fēng)險點，形成本單位內(nèi)控自查梳理成果;通過以問題為導(dǎo)向的全面風(fēng)險調(diào)查分析，為實施全面的內(nèi)控規(guī)范提供基礎(chǔ)信息。

3.5? ?開展全醫(yī)院的內(nèi)部控制業(yè)務(wù)全景再架構(gòu)分析，為內(nèi)部控制體系建設(shè)指明方向

首先，結(jié)合醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的實際情況設(shè)計好業(yè)務(wù)辦理的具體流程，明確內(nèi)部控制建設(shè)重點業(yè)務(wù)、事項、崗位及監(jiān)督評價體系;其次，醫(yī)院要分析內(nèi)部控制改革前后醫(yī)療管理業(yè)務(wù)運作上發(fā)生的變化，分析確認(rèn)主要業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制缺陷和關(guān)鍵控制點;再次，醫(yī)院要針對各行政管理部門自查梳理出的隱患和單位內(nèi)部管理效果不明顯的經(jīng)濟(jì)活動，編制經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險防控表并對關(guān)鍵風(fēng)險點進(jìn)行識別;最后，根據(jù)以上的分析確定應(yīng)從哪個業(yè)務(wù)作為內(nèi)部控制的“抓手”，科學(xué)搭建內(nèi)控框架，突出業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和風(fēng)險防范，為內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)指明方向。本次的內(nèi)部控制報告編報質(zhì)量“回頭看”，部分醫(yī)院已經(jīng)分析并做出了以全面預(yù)算控制為“主線”這一無形的“抓手”來搭建內(nèi)部控制框架。

3.6? ?開展風(fēng)險評估、識別和防范體系工作，降低不當(dāng)行為帶來的影響

風(fēng)險評估是及時識別、科學(xué)分析影響醫(yī)院戰(zhàn)略和管理目標(biāo)實現(xiàn)的各種不確定因素并采取應(yīng)對策略的過程，是實施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院風(fēng)險評估應(yīng)注重大型項目事前、事中等測算評價，并貫穿醫(yī)院所有醫(yī)療經(jīng)營活動的整個過程，風(fēng)險評估是量化測評醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動過程中因不當(dāng)行為給其帶來的影響或損失的可能程度，醫(yī)院各部門要對本部門的權(quán)力清單、業(yè)務(wù)流程存在的風(fēng)險進(jìn)行梳理自查并進(jìn)行初步界定，出具風(fēng)險評估與診斷建議報告。

3.7? ?加強并重視內(nèi)部控制人員的選拔和培訓(xùn)，營造全院的內(nèi)部控制環(huán)境

沒有高素質(zhì)的人員，即使內(nèi)部控制制度再完善也會由于執(zhí)行不力原因而失效，也不能夠保證內(nèi)部控制工作的質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)該建立內(nèi)部控制管理人員的選拔、培訓(xùn)、考核及晉升管理制度。一要加強內(nèi)部控制管理人員選拔，建立公開、公平、公正及擇優(yōu)選人用人制度，選擇專業(yè)技能過硬，職業(yè)道德良好的人員加入，切實做到按需設(shè)崗，精簡高效。二要建立崗前培訓(xùn)制度，加強對內(nèi)部控制人員專業(yè)知識培訓(xùn)，使其能適應(yīng)崗位要求。三要建立合理科學(xué)的績效考核機(jī)制，不定期地對醫(yī)院內(nèi)部控制人員進(jìn)行績效與知識考核，并根據(jù)其考核結(jié)果給予相應(yīng)的晉升、聘任及薪酬分配，充分調(diào)動人員的積極性。四要對醫(yī)院各行政管理部門的內(nèi)部控制執(zhí)行進(jìn)行績效評價，做得好的要給予表彰獎勵，做得差的要扣績效，嚴(yán)重的開除處分，形成人人參與到醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)中。

4? ? ? 結(jié)? ? 語

醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)是新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院順利發(fā)展的主要保障，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，對提高醫(yī)院管理水平、建立現(xiàn)代化的醫(yī)院有著極其重要的意義，只有完善醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理，提高醫(yī)院內(nèi)部控制效果，才能保障醫(yī)院健康發(fā)展。

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