張菊珍 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院超聲科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲造影在小肝細(xì)胞肝癌（≤3cm）和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌臨床診斷和鑒別中的價(jià)值。方法：回顧性分析2015年1月～2018年12月接受超聲造影檢查并經(jīng)病理確診為小肝細(xì)胞癌患者42例和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者31例。經(jīng)過超聲造影檢查后，分析兩組患者的超聲影像特征，對(duì)比其檢查結(jié)果。同時(shí)收集兩組患者血清學(xué)檢查指標(biāo)（AFP與HbsAg），以及術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：肝細(xì)胞肝癌組與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組相比HBsAg陽性檢出率（83.3%＞9.6%）以及AFP升高患者比例（45.2%＞9.7%）相對(duì)更高（P＜0.05），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（2.3%＜22.6%）相對(duì)更低（P＜0.05）。造影表現(xiàn)：肝細(xì)胞癌組動(dòng)脈相整體高增強(qiáng)32例，周邊增強(qiáng)1例，不均質(zhì)及稍高增強(qiáng)9例；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組動(dòng)脈相整體高增強(qiáng)6例，周邊增強(qiáng)22例，不均質(zhì)及稍高增強(qiáng)4例。肝細(xì)胞肝癌組在動(dòng)脈期開始消退1例、門靜脈期14例、延遲期27例。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組在動(dòng)脈期開始消退5例、門靜脈期23例、延遲期3例。結(jié)論：超聲造影結(jié)合HBsAg、AFP及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)小肝細(xì)胞肝癌和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的鑒別有一定的臨床價(jià)值。

肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌屬于肝臟原發(fā)惡性腫瘤，它們的早期臨床表現(xiàn)沒有明顯的特異性，但惡性度高，早期診斷早期治療尤為重要。肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病因復(fù)雜，它們一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后很差。在疾病發(fā)生早期，患者的肝功能受損程度相對(duì)較輕，應(yīng)及時(shí)予以治療，及時(shí)控制病情，降低疾病的危害程度[1]。在肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的早期診斷及鑒別，需要選用影像學(xué)手段，一般應(yīng)用超聲造影方法，分析兩種的超聲影像特征的差異性，作為鑒別的參考依據(jù)[2]。而目前超聲造影對(duì)于小肝細(xì)胞癌和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的鑒別卻鮮有文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)回顧性分析42例小肝細(xì)胞癌和31例無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，并結(jié)合HBsAg、AFP及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以望有助于提高臨床的早期診斷及鑒別診斷，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組研究對(duì)象為本院2015年1月～2018年12月收治的42例小細(xì)胞肝癌和31例無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行回顧性分析。肝細(xì)胞肝癌組男、女患者分別為25例和17例，年齡范圍為29～67歲，平均（52.61±4.76）歲。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組男、女患者分別為16例和15例，年齡范圍為32～71歲，平均（54.12±4.59）歲。

1.2 方法

兩組患者在空腹?fàn)顟B(tài)，使用MYLAB-90彩色超聲診斷儀，用4C1探頭（3.5MHz）選取病灶的最佳觀察切面后，如兩個(gè)以上病灶的患者，取最大病灶為觀察對(duì)象，轉(zhuǎn)換成造影模式，給予注射用六氟化硫微泡（聲諾維），行肝臟超聲造影檢查，持續(xù)觀察病灶6min。檢查采集患者的靜脈血，檢測(cè)HbsAg與AFP，并收集術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，計(jì)量資料以±s表示，滿足正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)后，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料使用標(biāo)準(zhǔn)χ2檢驗(yàn)或fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05認(rèn)為差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的HBsAg陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出及AFP升高情況

肝細(xì)胞肝癌組的HBsAg檢出率以及AFP升高患者比例高于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組，見表1。

表1. 兩組患者的HBsAg陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及AFP升高的檢出情況[n(%)]

2.2 兩組患者的超聲造影動(dòng)脈相表現(xiàn)分析

肝細(xì)胞肝癌組超聲造影動(dòng)脈相表現(xiàn)為整體高增強(qiáng)的患者比例高于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組，表現(xiàn)為周邊增強(qiáng)的患者比例低于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組，見表2。

表2. 兩組患者的超聲造影動(dòng)脈相表現(xiàn)分析[n(%)]

2.3 肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌始退時(shí)期比較

肝細(xì)胞肝癌組始退時(shí)期為延遲期的患者比例更高，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組始退時(shí)期為門靜脈期的患者比例更高，見表3。

表3. 兩組患者的超聲造影始退時(shí)期比較[n(%)]

3.討論

原發(fā)性肝癌主要分為肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素及多步驟的過程。肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是兩種不同類型的原發(fā)性肝癌，其臨床特點(diǎn)有著顯著的差異性[3]。肝細(xì)胞癌患者多伴病毒性肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者多伴膽管結(jié)石、膽管囊腫等基礎(chǔ)疾病[4]。雖然肝細(xì)胞肝癌在原發(fā)性肝癌中的比例高，但肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌近幾年發(fā)病率逐漸成攀升的趨勢(shì)，目前認(rèn)為肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌手術(shù)方式及預(yù)后有差別，因此對(duì)于這兩種疾病的早期診斷尤為重要。但是在疾病的早期，小肝細(xì)胞肝癌和無膽管擴(kuò)張的肝膽管細(xì)胞癌患者并無明顯特異性的癥狀，隨病情的進(jìn)展，患者的臨床癥狀隨之加劇，但是疾病的危險(xiǎn)程度和治療難度也隨之增加。為了及時(shí)、有效的診斷疾病，在病情發(fā)生早期進(jìn)行診斷，可以提高疾病的治療效果，改善其預(yù)后[5]。

本組研究結(jié)果顯示，肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲造影表現(xiàn)上有一定的差異性。肝細(xì)胞肝癌組相對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞組中HBsAg陽性及AFP升高的比例相對(duì)高，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組淋巴轉(zhuǎn)移的比例相對(duì)高。超聲是篩查這兩種癌的首選方法，在常規(guī)二維超聲中，肝細(xì)胞肝癌的病灶一般部位邊界清晰，病灶內(nèi)可表現(xiàn)不同的回聲類型，腫塊內(nèi)血流信號(hào)相對(duì)豐富。而在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病灶，一般可見不規(guī)則形態(tài)的病灶，病灶邊界不清，存在不均勻的低回聲，腫塊沒有明顯的血流信號(hào)，提示為少血供[6]。但是小肝細(xì)胞肝癌和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌一般病灶較小，二維超聲上有時(shí)不易于區(qū)分。但是通過超聲造影觀察到的肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的超聲影像特征卻有顯著的差異性。雖然本研究中肝細(xì)胞癌組和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組超聲造影的增強(qiáng)方式均表現(xiàn)惡性腫瘤為“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，但它們的“快進(jìn)”和“快出”又有自己的特殊性。在小肝細(xì)胞肝癌組中，動(dòng)脈相整體高增的比例明顯大于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組，而無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組中動(dòng)脈相周邊增強(qiáng)的比例明顯大于肝細(xì)胞癌組。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組的動(dòng)脈相周邊增強(qiáng)的模式與其病理組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，因?yàn)槠洳≡畹闹苓呉园┘?xì)胞為主，而中央?yún)^(qū)域以纖維組織或壞死組織為主，所以動(dòng)脈期出現(xiàn)周邊增強(qiáng)的模式[7,8]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組與肝細(xì)胞癌組早期消退的比例更高，有文獻(xiàn)報(bào)道肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌均為肝動(dòng)脈供血，而肝細(xì)胞癌為選擇性肝動(dòng)脈供血，可見它們消退特點(diǎn)與其血供相關(guān)[9,10]。

小肝細(xì)胞肝癌和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期在常規(guī)二維超聲上很難于區(qū)分，特別是有肝硬化背景的情況下，雖然超聲造影模式均為“快進(jìn)快出”，但動(dòng)脈相與消退相表現(xiàn)有各自的特殊性，且實(shí)驗(yàn)室檢查也有一定的差異。綜上所述，超聲造影結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)小肝細(xì)胞肝癌和無膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的鑒別有一定的臨床價(jià)值。