董輝 袁翠翠 林棟羚（通訊作者）

（1 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染重癥 新疆 烏魯木齊 830000）

（2 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染二科 新疆 烏魯木齊 830000）

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，病死率高，目前尚無特效治療法，提高患者生存率是肝病學界研究的熱點之一，人工肝支持系統(tǒng)能暫時替代肝臟功能，清除體內(nèi)毒素物質(zhì)，改善機體內(nèi)環(huán)境，為肝移植或干細胞再生贏得寶貴時間。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）是人工肝支持治療模式的一種，且已被納入《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》[1]，臨床應用中取得了較好的效果。常規(guī)DPMAS治療時需用抗凝劑，無論普通肝素還是低分子肝素均可引起血小板減少，而肝衰竭存在凝血功能障礙，因凝血酶原時間（PT）延長不能常規(guī)使用抗凝劑劑量[2]。為了最大限度降低該治療對患者凝血系統(tǒng)的破壞，我科室賞識在無抗凝條件下應用DPMAS治療肝衰竭患者5例，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者，共進行無肝素DPMAS治療6例次，其中男5例次，女1例次，年齡40～62歲，急性肝衰竭2例，慢性肝衰竭3例[3]，治療前凝血酶原活動度(PTA)均＜40%，總膽紅素（TBIL）＞200umol/L直接膽紅素（DBIL）＞150umol/L。

1.2 治療方法

（1）所有患者均使DiapctCRRT床旁血液凈化儀（德國貝朗）上機選用血漿吸附/灌流模式（PAP），通過血漿分離器分離血漿，對分離的血漿再串聯(lián)SB330膽紅素血漿吸附器（珠海健帆生物科技股分有限公司）及HA330-2樹脂型灌流器（珠海健帆生物科技股分有限公司）行血漿吸附治療，體外循環(huán)通路全部選擇股靜脈置管。治療前 用生理鹽水3000ml加入12500萬單位肝素預沖管路及分離器，吸附器，灌流器，侵泡30min，然后用生理鹽水1500ml將肝素鹽水沖凈，治療過程中不加任何抗凝治療。血流速：100～150ml/min，血漿分離速度：20～30ml/min，血漿處理量：4L～6L，灌流時間：2.5～5.0h，全程持續(xù)應用心電監(jiān)護，鼻導管式吸氧2～4L/min治療前4～6h不輸注任何血制品，避免干擾凝血功能及血小板，增加體外循環(huán)凝血能力。治療前給予0.9%氯化鈉注射液100ml+10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈輸注，接0.9%氯化鈉注射液500ml+氫化可的松100mg靜脈緩慢輸注治療全程。

（2）通過5例患者共行無肝素雙重血漿分子吸附治療6次。治療時密切監(jiān)測各項壓力變化情況及肉眼觀察濾器的外觀變化，必要時停止動脈血流，用生理鹽水100～150ml沖洗血管管路及濾器。治療后4h復查肝功和血常規(guī)及凝血指標，觀察并比較治療前后的癥狀，肝功能、血常規(guī)與凝血指標變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 在不使用任何抗凝劑的DPMAS治療下，全部順利完成治療。5例患者平均治療1周后，患者黃染、腹脹、乏力等一般情況較前好轉(zhuǎn)；食欲均有一定程度的改善；凝血酶原活動度提高，在后續(xù)治療DPMAS治療中，當凝血酶原活動度(PTA)＞40%后均使用小劑量低分子肝素鈉抗凝。1例患者成功過渡至肝移植，2例患者好轉(zhuǎn)，2例患者死于疾病嚴重并發(fā)癥；所有患者治療后均未出現(xiàn)穿刺點、置管處出血和血腫以及DPMAS相關(guān)出血等并發(fā)癥[4]。

2.2 對6例次治療前后及一天后凝血酶原時間（PT），凝血酶原活動度（PTA）纖維蛋白原（Fbg）各項檢驗指標對比，在無肝素的DPMAS治療中PTA和Fbg明顯升高，PT明顯下降，均有利于治療。治療后1天各項指標有反彈，明顯比治療前效果好。

表 DPMAS治療前后及一天后各項檢驗指標對比 （±s）

表 DPMAS治療前后及一天后各項檢驗指標對比 （±s）

時間nPT（s）PTA（%）Fbg（g/L）治療前627.71±15.2925.06±15.061.08±0.47治療后617.16±2.8447.83±28.361.27±0.46治療后1天621.41±5.5134.44±14.361.23±0.62

3.護理

3.1 血路管的選擇

本組5例患者均意識清醒，能夠很好主動配合治療。5例患者均選擇股靜脈置管，股靜脈血流量大，可以更好的保證引血通路與回血通路血量充分通暢，降低管路凝血的因素。

3.2 應用無抗凝技術(shù)管理

3.2.1 肝素鹽水沖洗的應用 本組治療前均采用生理鹽水3000ml加入12500萬單位肝素預沖DPMAS管路及血漿分離器，吸附器，灌流器，并侵泡30min后，用生理鹽水1500ml將肝素鹽水沖凈。在治療過程中根據(jù)壓力變化確定是否采用生理鹽水沖洗，本組有2例次在治療中濾前壓（PBE）治療不到2h并從80逐漸升高到140mmHg，選擇每間隔30min用生理鹽水100～150ml沖洗血管路及血漿分離器一次，沖洗過程中密切觀察分離器及動、靜脈壺凝血情況以及濾前壓的改變。本組2例次患者腎功均正常，如果患者腎臟功能不全，尿量減少，則應根據(jù)醫(yī)囑，嚴格控制鹽水沖洗總量。

3.2.2 密切觀察機器壓力及循環(huán)管路動態(tài)變化 充足的血流量是無肝素治療中預防體外循環(huán)凝血的前提，避免血流量不足引起機器報警、血泵停止，從而增加凝血。DiapctCRRT床旁血液凈化儀（德國貝朗）治療開始時，引血過程中由于血流量低，不能建立正常的靜脈壓，靜脈壓力低于10mmHg，會引起靜脈壓力頻繁報警，導致血泵停止轉(zhuǎn)動，因此調(diào)節(jié)血流量為50ml/min，分離率可相應調(diào)低，使靜脈壓力保持10mmHg以上，再次調(diào)節(jié)血流及分離率。當遇到血流量不足，迅速查找原因，必要時使用生理鹽水建立替代臨時血路循環(huán)，避免血流停止。本組治療中，各項壓力數(shù)值每15min記錄一次，密切注意各壓力值，在30min內(nèi)變化較大的值報告醫(yī)生。各參數(shù)對應組件，靜脈壓力變化加大，觀察靜脈壺內(nèi)有無凝血，濾前壓力變化加大，觀察動脈壺內(nèi)有無凝血，跨膜壓力變化加大，觀察血漿分離器內(nèi)有無凝血，逐漸上升觀察吸附器、灌流器有無凝血。

3.3 加強人工干治療常規(guī)護理

主要包括患者心里護理、飲食指導及常見并發(fā)癥的預防及護理。

4.小結(jié)

5例肝衰竭患者均順利完成了無肝素DPMAS治療，無肝素技術(shù)的應用對患者凝血功能影響較小且利于肝臟細胞的再生，治療后相關(guān)不良反應少，但是增加了人工肝治療操作的難點和風險。無肝素DPMAS治療在原有護理技術(shù)上還要求操作人員密切觀察患者體外循環(huán)血路有無凝血傾向，并能夠及時給與有效干預，需要操作者技術(shù)熟練、嚴密監(jiān)測[5]。本文案例為今后肝衰竭患者行無肝素DPMAS治療技術(shù)提供參考和經(jīng)驗。