王強 陸昌友 王偉 朱濤 聶山茂 汪誠 葉運濤

（宜賓市第一人民醫(yī)院普外科 四川 宜賓 644000）

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）已用于治療膽總管結(jié)石數(shù)年。Tsujino等人[1]的研究表明EPBD中短時間(15s)的球囊擴張比長時間(2min)擴張更有助于減少術(shù)后胰腺炎，而取石成功率無明顯差異。相反，在Sato等人[2]的研究中，長時間球囊擴張(3min)沒有胰腺炎發(fā)生。由此可見，EPBD的球囊擴張時間還未達成共識。據(jù)我們所知，目前只有一個Meta分析[3]涉及球囊擴張時間。但這個Meta分析納入的研究主要比較EPBD聯(lián)合EST取石時短時間及長時間擴張的效果。因此，本研究對單獨使用EPBD治療膽總管結(jié)石時不同擴張時間的效果進行系統(tǒng)評價和Meta分析，以探討EPBD治療膽總管結(jié)石的球囊最佳擴張時間。

1.資料與方法

1.1 納入標準與排出標準

1.1.1 納入研究的類型 RCT以及病例對照研究，語種限制為英語。

1.1.2 研究對象 所有膽總管結(jié)石接受EPBD取石的患者。

1.1.3 干預措施 短時間擴張：擴張時間＜1分鐘；長時間擴張：擴張時間≥1分鐘。

1.1.4 結(jié)局指標 結(jié)石取盡率，初次取石成功率，機械碎石使用率，術(shù)后胰腺炎、穿孔、膽道感染、出血的發(fā)生率。

1.1.5 排除標準 ①重復發(fā)表的研究；②病例報道、綜述、Meta 分析或系統(tǒng)評價、會議摘要；③重要數(shù)據(jù)不全且無法獲取的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials，檢索時間從建庫至2019年6月。檢索詞為“endoscopic papillary balloon dilation”,“papillary balloon dilation”,“balloon dilation”,“endoscopic dilation”,“dilatation”,“Bile Duct Stones”,“Choleducolithiasis”,“Cholelithiasis”。并檢索所納入文獻及相關(guān)綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2位研究者依據(jù)共同制定的檢索策略單獨進行文獻篩選和資料提取并相互核對，如有分歧則通過討論或咨詢第三方研究者進行解決。提取的資料包括：①研究作者、發(fā)表年限、納入的患者數(shù)量及分組情況、患者平均年齡、球囊擴張持續(xù)時間；②前述結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量評價按照Cochrane偏倚風險評估工具對隨機對照試驗的質(zhì)量標準進行。非隨機對照試驗采用NOS評價標準對文獻進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane協(xié)作組提供的RevMan5.3軟件。對二分類變量計算危險比（odds ratio，OR）和各效應量的95%CI。Meta分析前先進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗和I2統(tǒng)量，I2≤50%為低度異質(zhì)性，I2≥50%為高度異質(zhì)性。Meta分析時，若納入各研究間無明顯異質(zhì)性（I2≤50%），選擇固定效應模型；若有明顯異質(zhì)性，先分析其來源，如無臨床異質(zhì)性而僅為統(tǒng)計學異質(zhì)性則選用隨機效應模型。

2.結(jié)果

2.1 文獻檢索的結(jié)果

共檢出504篇相關(guān)文獻，查重后剩下310篇。通過閱讀文題和摘要，排除綜述、系統(tǒng)評價和Meta分析、病例報道、無關(guān)研究，剩下40篇。通過閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最終納入4篇[4-7]文獻。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

納入的4個研究中，包括2個RCT，2個病例對照研究（非RCT，non-RCT）。2個RCT的短時間組擴張時間為30s，長時間組為60s。兩個非RCT短時間組為15s，長時間組分別為2min和5min。納入研究的基本特征及質(zhì)量評分，見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評分

2.3 統(tǒng)計分析的結(jié)果，見表2。

表2 各結(jié)局指標Meta分析的結(jié)果

3.討論

據(jù)我們所知，本研究是第一個關(guān)于單獨使用EPBD治療膽總管結(jié)石時，不同球囊擴張持續(xù)時間的治療效果的Meta分析。本Meta分析的結(jié)果表明，短時間和長時間球囊擴張的結(jié)石取出率無明顯差異。在本Meta分析中，兩組患者使用機械碎石率無明顯差異。可見，即使短的擴張持續(xù)時間也不增加機械碎石率。我們的研究結(jié)果顯示，在RCT組患者中，兩組患者初次操作便取出結(jié)石的成功率無明顯差異。而非RCT組患者中，長擴張時間初次取石成功率更高。根據(jù)我們的Meta分析結(jié)果，就EPBD取石效果而言，短時間球囊擴張和長時間球囊擴張無明顯差異。

眾所周知，急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，我們的研究表面，短的球囊擴張時間和長擴張時間的術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無明顯差異。我們納入的研究中，只有一個研究[6]提供了ERCP中插管時間，兩組患者間插管時間無明顯差異(P=0.302)。由于納入研究數(shù)量的限制，我們無法評價插管時間的長短是否與胰腺炎的有關(guān)。出血也是ERCP中常見并發(fā)癥。先前的Meta分析[8]表明，EPBD可能減少ERCP術(shù)后出血的發(fā)生。確實，EPBD因為球囊對十二指腸乳頭有壓迫作用，這在一定程度上起到了止血作用。而我們的研究中也顯示兩組患者的出血發(fā)生率都很低，兩組患者間無明顯差異。穿孔是EPBD的一個少見并發(fā)癥，但是它卻是一個可以致命的嚴重并發(fā)癥，因此防止EPBD術(shù)后穿孔極為重要。我們的研究顯示兩組患者的穿孔發(fā)生率都很低，兩組患者間無明顯差異?？偟膩碚f，EPBD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，短時間擴張和長時間擴張的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，本研究認為，EPBD治療膽總管結(jié)石時，短的擴張時間和長的擴張時間的療效和安全性無明顯差異，由于納入研究數(shù)量少，需要更多大樣本量的研究進一步證實。