李瑩瑩

（昆山市第三人民醫(yī)院藥劑科 江蘇 昆山 215316）

麻醉藥品多用于手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥止痛、內(nèi)臟絞痛、結(jié)石、心梗等，但如應(yīng)用不合理易產(chǎn)生依賴性、成癮性。隨著我院2017年7月申報二級甲等醫(yī)院工作的開展，現(xiàn)針對我院2017年7月住院患者麻醉藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計，進(jìn)一步分析我院醫(yī)師在麻醉藥品的使用中是否合理，及時糾正存在的問題，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

來源于2017年7月我院中心藥房麻醉藥品“專用登記冊”和全部麻醉專用處方。

1.2 方法

根據(jù)麻醉藥品“專用登記冊”記錄的數(shù)據(jù)統(tǒng)計總的處方數(shù)，用藥總量，根據(jù)WHO藥物統(tǒng)計、藥品說明書和實際應(yīng)用確定各麻醉藥品限定日劑量（defined daily dose，DDD），計算出各藥的用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（Drug Utilization Index，DUI），DDDs=用藥總量/該藥DDD，DUI=DDDs/用藥天數(shù)，DUI≤1為醫(yī)生用藥合理，統(tǒng)計用藥人數(shù)和性別構(gòu)成見表1，再統(tǒng)計所有處方的科室來源及主要用途見表2。

表1 我院2017年住院患者麻醉藥品處方統(tǒng)計、用藥頻度及性別分布情況

表2 我院2017年住院患者使用麻醉藥品的主要科室分布[n（%）]

表3 我院2017年住院患者使用麻醉藥品的主要用途用量統(tǒng)計[n（%）]

2.結(jié)果

共收集2017年7月中心藥房全部麻醉藥品處方149張，其中男76例（51.01%），女73例（48.99%）。涉及麻醉藥品5種，包括注射劑4種和口服緩釋片劑1種，其中消耗量最大的是硫酸嗎啡緩釋片，其次是鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡注射液，使用頻度最大的是硫酸嗎啡緩釋片，其次是枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸哌替啶注射液。見表1。

3.討論

芬太尼是親脂性強效阿片鎮(zhèn)痛藥，與μ阿片受體有高親和力和選擇性的純激動劑[1]。是目前復(fù)合麻醉中常用藥物。與嗎啡和哌替啶相比，作用強度是嗎啡的75～100倍，是哌替啶的1000倍，作用迅速（4～10min），維持時間短，呼吸抑制作用和成癮性＜嗎啡和哌替啶。由于具有“有意識麻醉”的特點，目前已經(jīng)取代了嗎啡和哌替啶用于外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)過程中的麻醉和輔助鎮(zhèn)痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛及各種疼痛。2017我院中心藥房的鹽酸芬太尼注射液全部用于了手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且其在所有的手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛中占比最大（49.16%），符合當(dāng)前國家對于麻醉藥品的治療要求。雖然DUI＞1，但是在實際應(yīng)用中存在個體因素，有文獻(xiàn)報道稱該藥在手術(shù)誘導(dǎo)麻醉時的劑量可以達(dá)到1.4mg[2]，因此并不屬于濫用。

瑞芬太尼是一個新型的μ阿片受體激動劑，目前廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)及鎮(zhèn)痛，長期使用不蓄積且不影響蘇醒，而藥物的劑量可以調(diào)節(jié)，直到適合患者手術(shù)的痛覺[3]。與芬太尼相比起效更快，作用更強，作用強度是芬太尼的1.5～3.0倍。因此，2017年7月我院中心藥房的注射用鹽酸瑞芬太尼也全部用于了手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且在這一用途中的比例排名第二（36.56%），且DUI＜1符合目前麻醉藥品在手術(shù)應(yīng)用中的用藥趨勢。

哌替啶為阿片受體激動劑，是目前最常用的人工合成強效鎮(zhèn)痛藥，作用時間短（2～4h）、起效快，作用強度是嗎啡的1/10～1/8，臨床主要用于手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥止痛，但由于哌替啶在體內(nèi)代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶，半衰期長，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和嚴(yán)重的肝毒性，長期用藥易引起蓄積[4]。在《WHO基本藥物目錄》中，哌替啶并不是重度癌癥治療的推薦藥物，因此2017年7月我院癌癥患者鹽酸哌替啶注射液大部門用于手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，沒有用于癌癥止痛，雖然DUI＞1，也符合用藥規(guī)定，另外鹽酸哌替啶注射液還用于內(nèi)臟絞痛、結(jié)石和低溫亞冬眠療法，符合哌替啶的適應(yīng)癥。

過去的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為多在患者臨終前數(shù)周開始鎮(zhèn)痛藥物治療，使用嗎啡止痛會成癮，使得我國大批癌癥患者在終末期到來前的數(shù)月忍受著非常痛苦的頑固性疼痛，現(xiàn)在證明這是錯誤的。按1986年WHO提出的《癌癥疼痛三階梯止痛法》的處理原則，嗎啡是治療重度癌痛的首選藥物，國家食品藥品監(jiān)督管理局對癌痛患者使用嗎啡類藥物止痛無極量限制[5]。WHO專家認(rèn)為，嗎啡消耗量是評價癌痛改善狀況的重要標(biāo)志[6]。2017年我院癌癥患者的止痛主要應(yīng)用的就是硫酸嗎啡緩釋片（86.36%）和鹽酸嗎啡注射液（13.64%），注射液應(yīng)用少是因為癌痛藥物治療的主要原則之一是應(yīng)選擇口服給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，這樣便于病人長期用藥。說明癌癥治療三階梯的治療指導(dǎo)方案在我院得到了廣泛的推廣，我院醫(yī)師已經(jīng)轉(zhuǎn)變觀念，不再將哌替啶作為癌癥止痛的首選藥物，且2017年7月最少數(shù)的病人消耗了最大量的藥品，說明醫(yī)師對于癌癥病人的止痛也采取了無劑量的限制，根據(jù)病人的實際療效給藥，直到病人疼痛消失為止，做到了個體化用藥的原則，DUI高達(dá)4.31并不屬于濫用，符合衛(wèi)生部的要求。而鹽酸嗎啡注射液的另一項重要的應(yīng)用是針對心絞痛等的心臟劇痛，符合嗎啡的應(yīng)用指證。以上分析表明，2017年我院住院患者麻醉藥品使用情況基本合理。

4.調(diào)查中的問題

我院一直以來都嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行“五?！?，即專人、專柜、專鎖、專用處方、轉(zhuǎn)賬管理[7]，要求主班護士親自帶專用麻醉處方來中心藥房領(lǐng)取麻醉藥品，一旦發(fā)現(xiàn)處方開具的字跡潦草，簽名模糊，缺少代辦人項等一律退回要求醫(yī)生重開。但是本次調(diào)查中還是發(fā)現(xiàn)一些問題如下：

（1）鹽酸哌替啶注射液只能開具一次用量，本次調(diào)查中仍然發(fā)現(xiàn)少部分處方開具的哌替啶的劑量不是一次用量，調(diào)查結(jié)束后將這部分處方反饋給病區(qū)醫(yī)師要求重開，并向醫(yī)師重申這點要求。

（2）硫酸嗎啡緩釋片的使用頻率會出現(xiàn)必要時服用或者一日3次甚至更多，癌痛藥物治療的另一項原則是按時給藥，止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時”給藥而非“按需”給藥，下一次用藥應(yīng)在前一次藥物藥效小時之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛，緩釋片是12小時有效的，因此正確的用法是一日2次。這一點也要向病區(qū)醫(yī)師再次明確。

綜上所述，麻醉藥品的特殊性要求我們必須嚴(yán)格管理，2017年我院住院患者麻醉藥品的使用基本合理，今后要繼續(xù)嚴(yán)格把關(guān)，改正調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，為住院患者提供安全、有效、合理的用藥服務(wù)。