于雪飛

（中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所<中國(guó)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院><浙江省腫瘤醫(yī)院> 浙江 杭州 310022）

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—6月在我院進(jìn)行治療的肺癌患者共25例，所有患者均經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)確認(rèn)為惡性腫瘤，且肺癌早期患者均拒絕接受手術(shù)治療，KPS評(píng)分均≥70。25例患者當(dāng)中，一共有13例男性患者，12例女性患者，患者的年齡區(qū)間為51歲至82歲，中位數(shù)為66歲。中心型肺癌12例，周圍型肺癌13例。

1.2 方法

首先患者需雙手交叉并且抱肘，置于前額，仰臥在定為固定板上，使用熱塑體膜進(jìn)行固定，并進(jìn)行參考定位標(biāo)記，進(jìn)行連續(xù)的CT掃描，掃描層厚度為5mm，同時(shí)對(duì)患者注射碘海醇血管增強(qiáng)劑，最后將CT掃描的圖像信息上傳到計(jì)劃系統(tǒng)當(dāng)中。由兩名及以上具有豐富勾畫靶區(qū)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行靶區(qū)勾畫。當(dāng)完成計(jì)劃后由主治醫(yī)生進(jìn)行計(jì)劃的確認(rèn)，最后將計(jì)劃CT圖像和患者信息傳輸至加速器治療機(jī)內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集分析，當(dāng)兩者之間差異P＜0.05時(shí)，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 擺位誤差及分析

對(duì)25例患者進(jìn)行了共計(jì)180次的圖像引導(dǎo)CT掃描。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后，左右方向的擺位誤差為（-0.17±3.29）mm，頭腳方向的擺位誤差為（-0.47±5.38）mm，前后方向的擺位誤差為（-2.52±2.21）mm；如果只單純考慮誤差數(shù)值大小則為，左右方向（2.36±2.28）mm，頭腳方向（4.12±3.45）mm，前后方向（2.92±1.74）mm；左右方向的最大絕對(duì)值為12mm，頭腳方向的最大絕對(duì)值為20mm，前后方向的最大絕對(duì)值為7mm。其中在第1、3、5次的錐形束CT圖像引導(dǎo)掃描當(dāng)中發(fā)現(xiàn)3個(gè)方向的擺位誤差和平均值之間相比不存在差異，3次錐形束掃描左右方向的擺位誤差與平均值分別為2.27mm、2.31mm、1.92mm以及2.13mm；3次錐形束掃描頭腳方向的擺位誤差與平均值分別為3.67mm、4.23mm、4.86mm以及4.07mm；3次錐形束掃描前后方向的擺位誤差與平均值分別為2.53mm、3.04mm、2.51mm以及2.73mm，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 3次CBCT3個(gè)方向擺位誤差與平均值比較（mm）

進(jìn)一步將患者的擺位誤差分為3mm以下，3mm至5mm以及5mm以上，對(duì)比發(fā)現(xiàn)擺位誤差小于3mm有3例患者，該組患者的95%受量比值為96.7%；擺位誤差在3mm～5mm間的患者有16例，該組患者的95%受量比值為92.8%；擺位誤差大于5mm有6例患者，該組患者的95%受量比值為73.5%，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2所示。通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，頭腳方向擺放誤差的大小與患者的性別以及右肺體積大小相關(guān)，且主要表現(xiàn)為女性較大而男性卻較小，右肺體積則表現(xiàn)為體態(tài)較為高瘦的患者體積較大而誤差較小，相反的矮胖的患者則體積較小但誤差較大。

表2 患者擺位誤差及計(jì)劃靶體積95%受量（%）

2.2 擺位誤差對(duì)劑量分布影響

通過模擬患者未移床時(shí)候的劑量分布，通過數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在95%PTV受量方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要?jiǎng)┝糠植紖?shù)如表3所示。

表3 患者未移床受照劑量與原計(jì)劃比值（±s，%）

表3 患者未移床受照劑量與原計(jì)劃比值（±s，%）

劑量參數(shù)比值FP肺V3103.5±6.20.010.912肺V10102.9±8.30.010.933肺V2094.7±14.80.020.872肺V30111.2±49.70.060.829肺平均劑量102.6±10.10.030.903脊髓每立方厘米劑量97.5±7.30.020.896 95%計(jì)劃靶體積90.2±9.87.010.013計(jì)劃靶體積平均劑量98.2±18.00.280.584 95%大體腫瘤體積95.3±3.71.730.197大體腫瘤體積平均劑量99.2±1.30.120.735

3.討論

圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)是建立在三維適行放射治療技術(shù)以及調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)之上的一種新型放射治療技術(shù)，它通過將放射治療機(jī)與影像系統(tǒng)設(shè)備相互結(jié)合，在對(duì)患者進(jìn)行治療之前，通過收集患者相關(guān)的影像圖片學(xué)信息，來判斷實(shí)際靶區(qū)是否與治療前計(jì)劃靶區(qū)相一致，校正兩者靶區(qū)之間的擺位誤差，為后續(xù)的放射治療提供更加精準(zhǔn)有效的治療[1]。有專家學(xué)者通過對(duì)29例患者進(jìn)行了共計(jì)213次的CBCT掃描以及137次的EPID擺位誤差以后，認(rèn)為兩者對(duì)于擺位誤差的修正效果相同[2]。Hawknes通過對(duì)23例食管癌患者進(jìn)行擺位誤差研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBCT掃描結(jié)果擺位誤差會(huì)略大于EPID，但兩者之間的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。本次結(jié)果的擺位誤差大多在5mm以內(nèi)，尤其以頭腳方向的擺位誤差最為明顯，因?yàn)闊崴荏w膜只能對(duì)患者的前后及左右方向進(jìn)行固定，患者難以在前后和左右方向發(fā)生位移，而相對(duì)應(yīng)的患者的頭腳方向是開放的如果患者的皮膚出現(xiàn)了松弛或者因?yàn)楸３侄ㄎ坏淖藙?shì)稍微發(fā)生變化，都可能會(huì)造成頭腳方向數(shù)據(jù)的偏差。擺位誤差方向則主要在前后方向上的表現(xiàn)較為明顯，這也與患者的呼吸動(dòng)度相關(guān)聯(lián)，患者的呼吸帶動(dòng)胸部輪廓產(chǎn)生起伏最終影響了水平標(biāo)記線出現(xiàn)波動(dòng)，而技術(shù)員則主要通過參照患者的呼氣規(guī)律進(jìn)行擺位。相關(guān)研究結(jié)果表明了頭腳方向擺放誤差的大小與患者的性別以及右肺體積大小相關(guān)，且主要表現(xiàn)為女性較大而男性卻較小，右肺體積則表現(xiàn)為體態(tài)較為高瘦的患者體積較大而誤差較小，相反的矮胖的患者則體積較小但誤差較大。因?yàn)樾呐K在占據(jù)了左肺當(dāng)中相當(dāng)一部分的位置，而心臟的大小不一也相對(duì)應(yīng)抵消了左肺體積的差異。本次結(jié)果顯示，無論哪一方向的擺位誤差或者平均值都不存在差異。有學(xué)者對(duì)127例頸部腫瘤患者進(jìn)行錐形束CT圖像引導(dǎo)掃描，一共掃描了832次[4]，除去首次掃描可能出現(xiàn)的誤差之外，其余次數(shù)的誤差均值均不存在差異，這一結(jié)論也與本次過程當(dāng)中所得出的結(jié)論相似[5]。這也說明了不同的患者因?yàn)樽陨硪蛩氐挠绊懰鶎?dǎo)致的擺位誤差大小也不相同，一般圍繞著以自身為基準(zhǔn)的上下進(jìn)行一定程度的波動(dòng)，這也表明如果某位患者在前幾次的擺位誤差上存在著較大的差值，可以嘗試通過移動(dòng)熱塑體膜上的標(biāo)記來減少掃描的擺位誤差。

與傳統(tǒng)的常規(guī)放射治療相比，擺位誤差對(duì)于精準(zhǔn)治療所帶來的影響更加惡劣，醫(yī)師治療前期的計(jì)劃制定的劑量分布僅為理想模型，由于存在著實(shí)際擺位當(dāng)中的誤差，在放射治療過程當(dāng)中可能放射治療分布于設(shè)想計(jì)劃當(dāng)中的會(huì)有一定程度的區(qū)別[6]。本次實(shí)驗(yàn)通過模擬了25例肺癌患者在未移床時(shí)的劑量分布以及計(jì)劃劑量之間的對(duì)比分布可以發(fā)現(xiàn)，在臨床上是屬于允許的誤差范圍之內(nèi)的，僅有95%的PTV受量減少這一項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在分層分析上顯示，任意方向上的擺位誤差一旦大于5mm，都會(huì)對(duì)患者的計(jì)劃靶區(qū)劑量分布產(chǎn)生影響。由于患者的腫瘤位置不同，可能出現(xiàn)的移動(dòng)方向也不同，也對(duì)正常組織帶來了一定程度的影響。

從上述分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)誤差以及系統(tǒng)誤差對(duì)于劑量分布不同的影響是有一定程度的差異的。系統(tǒng)誤差是具備有一定的規(guī)律和重復(fù)性的，主要是由于操作設(shè)備本身的精度下降以及不同操作技術(shù)員的擺位經(jīng)驗(yàn)不同所造成的，劑量分布的影響則相當(dāng)于移動(dòng)了整體的劑量曲線，可能會(huì)對(duì)某些患者帶來較大的影響，特別是如果將靶區(qū)移出高劑量照射范圍的時(shí)候[7]。相對(duì)應(yīng)的，隨機(jī)誤差則主要存在著一定的偶然性，主要是因?yàn)樵O(shè)備的不穩(wěn)定，在對(duì)患者進(jìn)行擺位的過程當(dāng)中患者體位出現(xiàn)了變動(dòng)，或者是技術(shù)員出現(xiàn)了操作失誤，隨機(jī)誤差可能出現(xiàn)在不同的單一放療或者不同的方向當(dāng)中[10]，僅僅對(duì)射野邊緣的劑量分布造成了一定程度的模糊，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致高劑量去邊緣劑量有所降低，而相對(duì)應(yīng)的對(duì)患者的影響較小[8]。Herk通過模擬邊界及誤差之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)償系統(tǒng)誤差所需的邊界要遠(yuǎn)大于補(bǔ)充隨機(jī)誤差所需的邊界[9]。

綜上所述，通過熱塑體膜對(duì)患者進(jìn)行固定的肺癌擺位誤差主要在5mm以內(nèi)，且在y軸方向上的誤差最大，當(dāng)任一方向上的誤差大于5mm時(shí)，會(huì)對(duì)PTV的受量產(chǎn)生一定程度的影響。