黃婷婷 高俊英 尹玉珊

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 廣東 廣州 510260）

卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風險，增加卒中患者的死亡率和不良預后；《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017版）》[1]在誤吸的預防中提及：注食或進食時盡量選擇坐位或半臥位，抬高床頭至少30°以上。體位護理是臨床護理工作中一個重要的項目，床頭抬高30°～45°有利于改善患者的通氣功能，增加胸腔容積，減少回心血量，降低心臟負荷，也有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內(nèi)容物的潴留，從而減少誤吸及反流的發(fā)生[2]。臨床工作中還有很多對床頭抬高角度有限制的疾病，所以床頭角度標識尺在進食安全及疾病特殊體位管理中具有極大的意義。但在臨床工作中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床頭抬高30～45°執(zhí)行中斷原因主要是：硬件設(shè)備欠缺、無合適角度器觀看占41.8%；護士對床頭抬高的認識不足占26.4%[3]。小部分科室有床頭角度標識卡，標識卡安放在床頭一側(cè)，但迫于角度問題，使用的過程中護士需在一定的范圍才能質(zhì)控到患者床頭是否處于正確的角度，而且使用方法較為復雜，需得對護士進行培訓；另外，仍有大部分科室對床頭抬高角度的指引并沒有客觀的標尺進行規(guī)范統(tǒng)一，對進食體位的管理基本憑借經(jīng)驗，這對患者進食、尤其是危重癥患者來說存在著極大的誤吸風險。臨床工作中，迫切需要控制床頭抬高角度卻缺乏一個簡單易行的引導工具，本研究收集卒中吞咽障礙患者臨床資料，擬探討在病房統(tǒng)一標配輸液桿基礎(chǔ)上設(shè)立參考做成新型床頭抬高角度標識尺，對患者安全進食體位管理進行規(guī)范統(tǒng)一，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標準 選擇2016年5月—2017年5月我科收治的60例卒中合并吞咽障礙的臥床患者，根據(jù)隨機分配原則隨機分為對照組和觀察組，兩組患者均為固定陪護。觀察組（30例）采用新型床頭抬高角度標識尺進行進食體位管理（圖1），其中，男性16例，女性14例，年齡45～82歲，平均（64.7±6.3）歲，對照組（30例）采用床頭抬高標識卡進行進食體位管理（圖2），其中男性13例，女性17例，年齡34～78歲，平均（62.6±7.2）歲。兩組患者在性別、年齡、意識(GCS評分)、自理能力（Barthel指數(shù)評估得分）、肺部感染情況、患者陪護文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

圖1 新型床頭抬高角度標識尺

圖2 床頭抬高標識卡

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方法 兩組患者均采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，留置胃管長度為患者前額發(fā)際至胸骨劍突處或耳垂至胸骨劍突處距離的統(tǒng)一標準，運用鼻飼泵進行速度控制，根據(jù)患者的耐受程度從20ml/h起，逐步增加至100ml/h，鼻飼液溫度運用恒溫器控制在37℃。

1.2.2 床頭抬高方法 對照組采用床頭抬高標識卡，觀察組應(yīng)用新型床頭抬高角度標識尺，新型床頭抬高角度標識尺運用了幾何三角函數(shù)的原理將床頭抬高角度轉(zhuǎn)換為高度，制作原理及方法如下圖所示，X為床板轉(zhuǎn)角與輸液桿的可測量距離，通過三角函數(shù)表及正切函數(shù)公式將床頭抬高角度換算成高度Y，在輸液桿上用不同的顏色標識不同的角度，在此基礎(chǔ)上制成參考標尺[4]。

1.2.3 宣教方法 對責任護士進行留置胃管患者安全進食管理的同質(zhì)化培訓，在患者留置胃管時責任護士對對照組及觀察組患者陪護進行同質(zhì)化宣教。

1.2.4 評價方法 安全進食角度執(zhí)行達標情況：每天8：00、11：30、17：00三個時間段，由護理組長進行質(zhì)控，抬高床頭角度30～45°為安全進食角度達標，＜30°或＞45°為安全進食角度不達標。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS18.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組達標數(shù)明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者安全進食角度達標情況（例次）

3.討論

3.1 鼻飼患者體位與誤吸的關(guān)系

鼻飼時床頭抬高大于30°時，誤吸的發(fā)生率為12%，平臥位鼻飼時誤吸的發(fā)生率為61%[5]。鼻飼過程中，抬高床頭30～45°可有效利用重力作用預防食物反流，促進胃排空速率。規(guī)范抬高床頭角度的管理有效預防鼻飼患者誤吸的發(fā)生率，故臨床上急需一款切實可行，方便觀察的客觀標尺用于判斷患者是否處于安全進食的角度。

3.2 新型床頭抬高角度標識尺的有效性

床頭抬高標識卡需固定于病床床頭一側(cè)，需判斷患者是否處于安全進食角度時需在特定的范圍才能看到標識卡，有一定的局限性；且標識卡固定在床頭時，常由于轉(zhuǎn)運或其他原因丟失，影響護士對床頭角度的正常監(jiān)控。該新型床頭抬高角度標識尺將床頭抬高這個主觀的問題轉(zhuǎn)化為客觀的標尺，將角度轉(zhuǎn)化為高度，用不同的顏色標識不同的角度固定在病床原有配置的輸液桿上，臨床護理人員不管在哪個角度，均可一眼就正確判斷患者在進食的過程中是否處于一個安全的角度，予以及時調(diào)整及監(jiān)控，且輸液桿在病床上有固定位置，在轉(zhuǎn)運的過程中不易丟失，對體位管理具有規(guī)范統(tǒng)一作用。本數(shù)據(jù)顯示：觀察組抬高床頭達標率為96.43%，對照組達標率為71.41%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；觀察組的標識尺有更高的執(zhí)行力度及依從性。該改良的新型床頭抬高角度標識尺具有制作方便、簡單、成本低、在病床的高頻率轉(zhuǎn)運過程中不易遺失等優(yōu)點，目前已在我院廣泛地應(yīng)用于各臨床科室，達到很好的效果。

4.小結(jié)

新型床頭抬高角度標識尺有效規(guī)范了患者安全進食體位的管理、有效提高了床頭抬高角度的達標率，為統(tǒng)一規(guī)范患者安全進食體位提供了客觀依據(jù)、為床頭抬高角度有特殊要求的患者提供了體位管理的有力保障，有效提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，且該方法簡單易行、成本低廉，值得廣泛應(yīng)用于臨床科室。