許光榮 彭凌榮 曠聃
結(jié)核病是長期嚴(yán)重危害全球及我國人群健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算,2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例,中國新發(fā)結(jié)核病患者例數(shù)約為90萬例,占全球新發(fā)患者總數(shù)的9.0%,在全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中位列第二[1]。四川省結(jié)核病的發(fā)病例數(shù)位于全國第四,報告發(fā)病率高于全國平均水平[2];同時四川省內(nèi)各地市結(jié)核病疫情分布極不均衡,川西的甘孜藏族自治州為四川省報告發(fā)病率最高的地區(qū),是四川省結(jié)核病疫情和防治的重點地區(qū)[3]。本研究分析了甘孜藏族自治州肺結(jié)核發(fā)病的三間分布特征,為識別重點防控地區(qū)和人群,制定有效的結(jié)核病預(yù)防控制策略提供科學(xué)依據(jù)。
通過《中國傳染病報告信息管理系統(tǒng)》下載甘孜藏族自治州18個縣(市)2014年1月1日至2018年12月31日期間報告的肺結(jié)核患者信息。各年度人口信息來源于2014—2018年《甘孜藏族自治州統(tǒng)計年鑒》。
使用Excel 2007對資料進(jìn)行整理,使用Map Info Professional 11.0(地圖信息軟件專業(yè)版11.0)繪制各縣發(fā)病率分布圖,運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,使用趨勢卡方檢驗報告發(fā)病率隨年份的變化趨勢,率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
表1 2014—2018年四川甘孜藏族自治州報告肺結(jié)核患者的分布
2014—2018年肺結(jié)核各年齡組報告發(fā)病率在0~歲組、5~歲組較低,10歲以后開始升高,15~歲組報告發(fā)病率出現(xiàn)第一個高峰,達(dá)545.55/10萬,之后持續(xù)下降,50歲之后有所上升并保持,至65歲以后逐漸下降;各年齡組報告發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3869.72,P<0.01)(表2)。
表2 2014—2018年四川甘孜藏族自治州各年齡組人群肺結(jié)核報告發(fā)病情況
2014—2018年報告的13 017例肺結(jié)核中,男7131例,女5886例,男∶女性=1.21∶1;男性肺結(jié)核報告發(fā)病率為240.21/10萬,女性為208.00/10萬,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31 200.06,P<0.01)(表3)。
表3 2014—2018年四川甘孜藏族自治州不同性別人群肺結(jié)核報告發(fā)病情況
2014—2018年甘孜藏族自治州18個縣(市)報告的肺結(jié)核發(fā)病率分別為:石渠縣為410.28/10萬(1813/441 898),雅江縣為399.74/10萬(1059/264 922),白玉縣為391.68/10萬(1167/297 944),甘孜縣為337.17/10萬(1231/365 096),理塘縣為286.19/10萬(1045/365 144),稻城縣為283.55/10萬(464/163 641),德格縣為279.82/10萬(1216/434 563),巴塘縣為242.43/10萬(625/257 806),鄉(xiāng)城縣為240.21/10萬(418/174 016),得榮縣為215.24/10萬(299/138 916),色達(dá)縣為214.00/10萬(683/319 161),新龍縣為174.13/10萬(464/266 472),道孚縣為144.93/10萬(427/294 634),康定市為132.63/10萬(912/687 612),爐霍縣為123.97/10萬(305/246 019),丹巴縣為99.88/10萬(314/314 379),瀘定縣為77.99/10萬(343/439 818),九龍縣為71.07/10萬(232/326 421)(圖1);西北四縣(石渠縣、甘孜縣、德格縣和白玉縣)的肺結(jié)核患者例數(shù)占全州總例數(shù)的41.7% (5427/13 017)。
圖1 2014—2018年甘孜藏族自治州肺結(jié)核年均報告發(fā)病率地區(qū)分布
2014—2018年報告的肺結(jié)核患者中,農(nóng)民最多,占48.50% (6313/13 017);其次是牧民,占14.55% (1894/13 017)(表4)。
表4 2014—2018年四川甘孜藏族自治州不同職業(yè)報告肺結(jié)核患者的分布
本次研究結(jié)果顯示,四川甘孜藏族自治州的肺結(jié)核報告發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢,表明甘孜藏族自治州結(jié)核病防控措施的實施取得了一定成效,這與全球及我國其他地區(qū)報告的結(jié)論相一致[1,4]。甘孜藏族自治州近年來探索推進(jìn)“三位一體兩結(jié)合”藏區(qū)結(jié)核病防治新模式,加強了肺結(jié)核患者及時追蹤、轉(zhuǎn)診和隨訪管理,降低了其傳染風(fēng)險;在學(xué)生中實施了結(jié)核病防控專項行動,主動發(fā)現(xiàn)存量患者,防止其傳播;這些措施的實施,極大地提高了患者發(fā)現(xiàn)力度和規(guī)范治療。隨著“三位一體兩結(jié)合”藏區(qū)結(jié)核病防治新模式的不斷完善,各級政府和防治機構(gòu)積極履行職責(zé),甘孜藏族自治州結(jié)核病防治工作初見成效,今后肺結(jié)核患者報告發(fā)病率會得到進(jìn)一步下降。
年齡分布特征顯示,肺結(jié)核發(fā)病率在15~歲年齡組發(fā)病率最高,之后持續(xù)下降,50歲之后有所上升并保持,在65歲以后逐漸下降。15~年齡組發(fā)病率最高的原因是近年來甘孜藏族自治州要求小學(xué)生進(jìn)入初中寄宿制學(xué)校后在入學(xué)體檢時需進(jìn)行胸部X線攝影和結(jié)核菌素皮膚試驗;國內(nèi)其他報道顯示60歲以上老年人肺結(jié)核發(fā)病率高、占比大,是肺結(jié)核高發(fā)人群[5-8]。不一致的可能原因是,老年人肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不明顯、行動不便,而甘孜藏族自治州交通條件差,老年人患病后主動去醫(yī)院診治率低。
本研究顯示,男性肺結(jié)核報告發(fā)病率明顯高于女性,這與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和國內(nèi)其他地方研究結(jié)果基本一致[5-6,9]。原因可能是男性活動范圍廣,暴露的機會較女性多;再加上男性工作壓力大、工作環(huán)境差、不良生活習(xí)慣多,如吸煙、過量飲酒,這些均會增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險[10]。另一方面,男性肺結(jié)核患者較女性就診延遲比例更高,未及時接受規(guī)范性治療,同時從醫(yī)行為也更差[4,11]。
甘孜藏族自治州各縣肺結(jié)核發(fā)病分布極不均衡,年平均報告發(fā)病率最高的石渠縣是最低的九龍縣的5倍多,肺結(jié)核發(fā)病地區(qū)分布顯示肺結(jié)核發(fā)病率西北部地區(qū)(石渠縣、德格縣、甘孜縣和白玉縣)最高,中部地區(qū)(色達(dá)縣、爐霍縣、新龍縣和道孚縣)和西南部地區(qū)次之(巴塘縣、得榮縣、鄉(xiāng)城縣和稻城縣),東部地區(qū)(丹巴縣、康定市、瀘定縣和九龍縣)發(fā)病率最低;肺結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)自西向東、自北向南降低的趨勢。西北部地區(qū)地處邊遠(yuǎn)、海拔高、自然環(huán)境惡劣、人才匱乏等因素造成經(jīng)濟(jì)及其落后,處于深度貧困區(qū)域,衛(wèi)生資源分配不合理,醫(yī)療設(shè)施差,健康教育宣傳力度不足[12-13];而東部地區(qū)與中心城市近、海拔低、生態(tài)環(huán)境較好等因素致使經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快、居民生活水平較高,衛(wèi)生資源和醫(yī)療設(shè)施相對較好。這些因素是影響甘孜藏族自治州各縣肺結(jié)核發(fā)病率差異的重要原因。隨著“三位一體兩結(jié)合”藏區(qū)結(jié)核病防治新模式的規(guī)范化實施,各級政府的持續(xù)重視,肺結(jié)核防治策略的持續(xù)完善和防治經(jīng)費的持續(xù)增加,各縣份肺結(jié)核報告發(fā)病率均不斷下降,但是2018年色達(dá)縣、理塘縣、道孚縣和德格縣肺結(jié)核發(fā)病率出現(xiàn)了反彈現(xiàn)象,主要原因可能與當(dāng)?shù)卣头乐螜C構(gòu)除了積極落實和執(zhí)行“三位一體兩結(jié)合”服務(wù)模式,同時也加大了對農(nóng)牧民和學(xué)生人群開展主動篩查有關(guān)。
職業(yè)分布上,農(nóng)民最多,占48.50%;其次是牧民(14.55%),這與全國以及國內(nèi)其他地方報道結(jié)果一致[5-6,10]。農(nóng)牧民人群文化水平低,不良生活習(xí)慣多,經(jīng)濟(jì)條件差,而結(jié)核病也被稱為貧窮病,因此這部分人群肺結(jié)核高發(fā)。另外,學(xué)生肺結(jié)核高發(fā)是甘孜藏族自治州肺結(jié)核疫情的一個重要特征,近年來學(xué)校陸續(xù)出現(xiàn)了肺結(jié)核聚集性疫情[14-15]。這可能是一方面學(xué)校人群聚集,學(xué)習(xí)和居住環(huán)境擁擠,同時高原上風(fēng)大、天氣寒冷,人群聚集地通常門窗緊閉,通風(fēng)不暢,容易發(fā)生聚集性感染;另一方面學(xué)生人群容易營養(yǎng)不良、抵抗力差,結(jié)核感染后發(fā)病風(fēng)險大。
綜上所述,甘孜藏族自治州今后肺結(jié)核防控工作要以西北部和高海拔地區(qū)為重點,重點關(guān)注男性、農(nóng)牧民、學(xué)生患者;建議針對重點人群加強結(jié)核病防治核心知識的宣傳和健康生活方式的教育,開展肺結(jié)核主動篩查,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治愈。