許光榮 彭凌榮 曠聃

結(jié)核病是長(zhǎng)期嚴(yán)重危害全球及我國(guó)人群健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例，中國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者例數(shù)約為90萬例，占全球新發(fā)患者總數(shù)的9.0%，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位列第二[1]。四川省結(jié)核病的發(fā)病例數(shù)位于全國(guó)第四，報(bào)告發(fā)病率高于全國(guó)平均水平[2]；同時(shí)四川省內(nèi)各地市結(jié)核病疫情分布極不均衡，川西的甘孜藏族自治州為四川省報(bào)告發(fā)病率最高的地區(qū)，是四川省結(jié)核病疫情和防治的重點(diǎn)地區(qū)[3]。本研究分析了甘孜藏族自治州肺結(jié)核發(fā)病的三間分布特征，為識(shí)別重點(diǎn)防控地區(qū)和人群，制定有效的結(jié)核病預(yù)防控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國(guó)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》下載甘孜藏族自治州18個(gè)縣(市)2014年1月1日至2018年12月31日期間報(bào)告的肺結(jié)核患者信息。各年度人口信息來源于2014—2018年《甘孜藏族自治州統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2007對(duì)資料進(jìn)行整理，使用Map Info Professional 11.0(地圖信息軟件專業(yè)版11.0)繪制各縣發(fā)病率分布圖，運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)病率隨年份的變化趨勢(shì)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

表1 2014—2018年四川甘孜藏族自治州報(bào)告肺結(jié)核患者的分布

二、患者年齡分布

2014—2018年肺結(jié)核各年齡組報(bào)告發(fā)病率在0～歲組、5～歲組較低，10歲以后開始升高，15～歲組報(bào)告發(fā)病率出現(xiàn)第一個(gè)高峰，達(dá)545.55/10萬，之后持續(xù)下降，50歲之后有所上升并保持，至65歲以后逐漸下降；各年齡組報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3869.72，P<0.01)(表2)。

表2 2014—2018年四川甘孜藏族自治州各年齡組人群肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

三、患者性別分布

2014—2018年報(bào)告的13 017例肺結(jié)核中，男7131例，女5886例，男∶女性=1.21∶1；男性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為240.21/10萬，女性為208.00/10萬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31 200.06，P<0.01)(表3)。

表3 2014—2018年四川甘孜藏族自治州不同性別人群肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

四、肺結(jié)核患者的地區(qū)分布

2014—2018年甘孜藏族自治州18個(gè)縣(市)報(bào)告的肺結(jié)核發(fā)病率分別為：石渠縣為410.28/10萬(1813/441 898)，雅江縣為399.74/10萬(1059/264 922)，白玉縣為391.68/10萬(1167/297 944)，甘孜縣為337.17/10萬(1231/365 096)，理塘縣為286.19/10萬(1045/365 144)，稻城縣為283.55/10萬(464/163 641)，德格縣為279.82/10萬(1216/434 563)，巴塘縣為242.43/10萬(625/257 806)，鄉(xiāng)城縣為240.21/10萬(418/174 016)，得榮縣為215.24/10萬(299/138 916)，色達(dá)縣為214.00/10萬(683/319 161)，新龍縣為174.13/10萬(464/266 472)，道孚縣為144.93/10萬(427/294 634)，康定市為132.63/10萬(912/687 612)，爐霍縣為123.97/10萬(305/246 019)，丹巴縣為99.88/10萬(314/314 379)，瀘定縣為77.99/10萬(343/439 818)，九龍縣為71.07/10萬(232/326 421)(圖1)；西北四縣(石渠縣、甘孜縣、德格縣和白玉縣)的肺結(jié)核患者例數(shù)占全州總例數(shù)的41.7% (5427/13 017)。

圖1 2014—2018年甘孜藏族自治州肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率地區(qū)分布

五、患者職業(yè)分布

2014—2018年報(bào)告的肺結(jié)核患者中，農(nóng)民最多，占48.50% (6313/13 017)；其次是牧民，占14.55% (1894/13 017)(表4)。

表4 2014—2018年四川甘孜藏族自治州不同職業(yè)報(bào)告肺結(jié)核患者的分布

討 論

本次研究結(jié)果顯示，四川甘孜藏族自治州的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，表明甘孜藏族自治州結(jié)核病防控措施的實(shí)施取得了一定成效，這與全球及我國(guó)其他地區(qū)報(bào)告的結(jié)論相一致[1,4]。甘孜藏族自治州近年來探索推進(jìn)“三位一體兩結(jié)合”藏區(qū)結(jié)核病防治新模式，加強(qiáng)了肺結(jié)核患者及時(shí)追蹤、轉(zhuǎn)診和隨訪管理，降低了其傳染風(fēng)險(xiǎn)；在學(xué)生中實(shí)施了結(jié)核病防控專項(xiàng)行動(dòng)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)存量患者，防止其傳播；這些措施的實(shí)施，極大地提高了患者發(fā)現(xiàn)力度和規(guī)范治療。隨著“三位一體兩結(jié)合”藏區(qū)結(jié)核病防治新模式的不斷完善，各級(jí)政府和防治機(jī)構(gòu)積極履行職責(zé)，甘孜藏族自治州結(jié)核病防治工作初見成效，今后肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率會(huì)得到進(jìn)一步下降。

年齡分布特征顯示，肺結(jié)核發(fā)病率在15～歲年齡組發(fā)病率最高，之后持續(xù)下降，50歲之后有所上升并保持，在65歲以后逐漸下降。15～年齡組發(fā)病率最高的原因是近年來甘孜藏族自治州要求小學(xué)生進(jìn)入初中寄宿制學(xué)校后在入學(xué)體檢時(shí)需進(jìn)行胸部X線攝影和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)；國(guó)內(nèi)其他報(bào)道顯示60歲以上老年人肺結(jié)核發(fā)病率高、占比大，是肺結(jié)核高發(fā)人群[5-8]。不一致的可能原因是，老年人肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不明顯、行動(dòng)不便，而甘孜藏族自治州交通條件差，老年人患病后主動(dòng)去醫(yī)院診治率低。

本研究顯示，男性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率明顯高于女性，這與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和國(guó)內(nèi)其他地方研究結(jié)果基本一致[5-6,9]。原因可能是男性活動(dòng)范圍廣，暴露的機(jī)會(huì)較女性多；再加上男性工作壓力大、工作環(huán)境差、不良生活習(xí)慣多，如吸煙、過量飲酒，這些均會(huì)增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]。另一方面，男性肺結(jié)核患者較女性就診延遲比例更高，未及時(shí)接受規(guī)范性治療，同時(shí)從醫(yī)行為也更差[4,11]。

甘孜藏族自治州各縣肺結(jié)核發(fā)病分布極不均衡，年平均報(bào)告發(fā)病率最高的石渠縣是最低的九龍縣的5倍多，肺結(jié)核發(fā)病地區(qū)分布顯示肺結(jié)核發(fā)病率西北部地區(qū)(石渠縣、德格縣、甘孜縣和白玉縣)最高，中部地區(qū)(色達(dá)縣、爐霍縣、新龍縣和道孚縣)和西南部地區(qū)次之(巴塘縣、得榮縣、鄉(xiāng)城縣和稻城縣)，東部地區(qū)(丹巴縣、康定市、瀘定縣和九龍縣)發(fā)病率最低；肺結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)自西向東、自北向南降低的趨勢(shì)。西北部地區(qū)地處邊遠(yuǎn)、海拔高、自然環(huán)境惡劣、人才匱乏等因素造成經(jīng)濟(jì)及其落后，處于深度貧困區(qū)域，衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療設(shè)施差，健康教育宣傳力度不足[12-13]；而東部地區(qū)與中心城市近、海拔低、生態(tài)環(huán)境較好等因素致使經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快、居民生活水平較高，衛(wèi)生資源和醫(yī)療設(shè)施相對(duì)較好。這些因素是影響甘孜藏族自治州各縣肺結(jié)核發(fā)病率差異的重要原因。隨著“三位一體兩結(jié)合”藏區(qū)結(jié)核病防治新模式的規(guī)范化實(shí)施，各級(jí)政府的持續(xù)重視，肺結(jié)核防治策略的持續(xù)完善和防治經(jīng)費(fèi)的持續(xù)增加，各縣份肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率均不斷下降，但是2018年色達(dá)縣、理塘縣、道孚縣和德格縣肺結(jié)核發(fā)病率出現(xiàn)了反彈現(xiàn)象，主要原因可能與當(dāng)?shù)卣头乐螜C(jī)構(gòu)除了積極落實(shí)和執(zhí)行“三位一體兩結(jié)合”服務(wù)模式，同時(shí)也加大了對(duì)農(nóng)牧民和學(xué)生人群開展主動(dòng)篩查有關(guān)。

職業(yè)分布上，農(nóng)民最多，占48.50%；其次是牧民(14.55%)，這與全國(guó)以及國(guó)內(nèi)其他地方報(bào)道結(jié)果一致[5-6,10]。農(nóng)牧民人群文化水平低，不良生活習(xí)慣多，經(jīng)濟(jì)條件差，而結(jié)核病也被稱為貧窮病，因此這部分人群肺結(jié)核高發(fā)。另外，學(xué)生肺結(jié)核高發(fā)是甘孜藏族自治州肺結(jié)核疫情的一個(gè)重要特征，近年來學(xué)校陸續(xù)出現(xiàn)了肺結(jié)核聚集性疫情[14-15]。這可能是一方面學(xué)校人群聚集，學(xué)習(xí)和居住環(huán)境擁擠，同時(shí)高原上風(fēng)大、天氣寒冷，人群聚集地通常門窗緊閉，通風(fēng)不暢，容易發(fā)生聚集性感染；另一方面學(xué)生人群容易營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力差，結(jié)核感染后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大。

綜上所述，甘孜藏族自治州今后肺結(jié)核防控工作要以西北部和高海拔地區(qū)為重點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注男性、農(nóng)牧民、學(xué)生患者；建議針對(duì)重點(diǎn)人群加強(qiáng)結(jié)核病防治核心知識(shí)的宣傳和健康生活方式的教育，開展肺結(jié)核主動(dòng)篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治愈。