汪敏 李靜 張陽奕 王莉莉 郁晨蕾 江淵 潘啟超

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群感染引起的慢性傳染病，近年來，隨著直接督導(dǎo)下短程化療(directly observed therapy short course，DOTS)等多項結(jié)核病防控措施的廣泛實施，結(jié)核病的控制取得了長足的進展，但是耐藥和耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)與傳播給結(jié)核病的防控帶來了巨大的挑戰(zhàn)，耐藥結(jié)核病已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO估算2018年全球新發(fā)耐利福平(resistant to rifampicin,RR-TB)患者48.4萬例，其中78%是耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)患者，且MDR/RR-TB患者中超過半數(shù)來自印度(27%)、中國(14%)和俄羅斯(9%)，是全球MDR/RR-TB疾病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的3個國家[1]，其中中國MDR/RR-TB患者約為6.6萬例。既往研究顯示，上海市2007—2012年耐藥結(jié)核病的疫情[2]與深圳[3]相近，低于山東[4]、四川[5]等城市，耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然較為嚴(yán)重。為了解近幾年上海市結(jié)核病的耐藥狀況及其影響因素，本研究回顧性分析了上海市2013—2017年結(jié)核病的監(jiān)測數(shù)據(jù)，以便為進一步制定防控政策提供依據(jù)。

材料和方法

一、菌株來源和患者一般資料

2013—2017年上海市新登記確診肺結(jié)核患者34 165例，其中9746株培陽分枝桿菌菌株由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)院送至上海市疾病預(yù)防控制中心進行菌群鑒定和固體比例法藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)；排除1377株(14.13%)非結(jié)核分枝桿菌、307株(3.15%)無藥敏試驗結(jié)果、15歲以下患者菌株63株(0.65%)、556株(5.70%)登記號缺失或重復(fù)的菌株，最終納入7443株(76.37%)結(jié)核分枝桿菌菌株進行分析。結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv(ATCC27294)由國家結(jié)核病參比實驗室提供。

7443例肺結(jié)核患者中，年齡15～104歲，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為40(26,59)歲；初治患者占92.09%，男性占74.32%，流動人口占54.39%(表1)。

表1 納入7443例肺結(jié)核患者的一般資料

二、相關(guān)定義

參照《WS 196—2017結(jié)核病分類》[6]確定本研究不同類型患者的相關(guān)定義。(1)初治結(jié)核病患者。具備以下情況之一者：①從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者；②正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。(2)復(fù)治結(jié)核病患者。具備以下情況之一者：①因結(jié)核病不合理或不規(guī)則抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者；②初治失敗和復(fù)發(fā)患者。(3)耐藥結(jié)核病患者。指結(jié)核病患者臨床分離株在體外被證實可在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時仍能生長。(4)耐多藥結(jié)核病患者。指結(jié)核病患者臨床分離株對包括異煙肼、利福平同時耐藥在內(nèi)的至少2種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。(5)多耐藥結(jié)核病。指結(jié)核病患者臨床分離株對1種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但對異煙肼和利福平不同時耐藥。(6)流動人口指在上海市居住滿6個月及以上的非戶籍人口。

三、實驗室檢測

1.菌群鑒定：采用傳統(tǒng)生化法進行鑒定[7]。使用噻吩-2-羧酸肼(TCH)培養(yǎng)基、對硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基和28 ℃培養(yǎng)試驗進行分枝桿菌菌群鑒定試驗。以PNB培養(yǎng)基上不生長、TCH培養(yǎng)基上生長或不生長且28 ℃培養(yǎng)不生長的菌株為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；以PNB培養(yǎng)基上生長或不生長、TCH培養(yǎng)基上生長和28 ℃培養(yǎng)生長的菌株為非結(jié)核分枝桿菌。

2.藥敏試驗：參照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[7]進行，采用固體比例法，利用 L?wenstein-Jensen (L-J)培養(yǎng)基對4種一線抗結(jié)核藥物進行藥敏試驗。抗結(jié)核藥物的終濃度為：異煙肼(H)0.2 μg/ml、鏈霉素(S)4.0 μg/ml、利福平(R)40.0 μg/ml、乙胺丁醇(E)2.0 μg/ml。耐藥判定原則：根據(jù)菌落在培養(yǎng)基上生長情況，若含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)>1%，則認(rèn)為受試菌對該抗結(jié)核藥物耐藥。

四、質(zhì)量控制

結(jié)核病定點醫(yī)院實驗室對疑似肺結(jié)核患者開展痰涂片和痰培養(yǎng)[7]檢查。痰涂片的質(zhì)量控制有室內(nèi)質(zhì)控(包括采用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、設(shè)備耗材、痰標(biāo)本收集、涂片制備、染色、鏡檢，以及痰涂片保存等過程的內(nèi)部檢查和監(jiān)測)和室間質(zhì)控(主要采用盲法復(fù)檢方法)。培養(yǎng)的質(zhì)量控制包括了對使用的培養(yǎng)基質(zhì)控、實驗物品(標(biāo)本瓶、稀釋管、接種物品等)和污染控制等。全市各定點醫(yī)院將培養(yǎng)陽性的分枝桿菌菌株統(tǒng)一送至上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病檢測實驗室進行菌群鑒定和藥敏試驗；所有肺結(jié)核患者信息均經(jīng)中國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)核對確認(rèn)；上海市疾病預(yù)防控制中心每年對全市結(jié)核病防治工作人員(包括臨床醫(yī)生、實驗室人員、項目管理人員)進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病檢測實驗室每年參加國家結(jié)核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試，室間質(zhì)量控制成績優(yōu)秀，并對全市結(jié)核病定點醫(yī)院實驗室進行質(zhì)量控制與督導(dǎo)。

每批試驗使用10-3mg結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv敏感株)檢測含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量。如果高稀度菌液(10-4mg/ml)在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個，則將對照培養(yǎng)基上的菌落進行傳代培養(yǎng)，重復(fù)試驗；如果生長的菌落數(shù)≥20個，則可根據(jù)耐藥判定原則判讀結(jié)果。

采用R語言3.5.3軟件對數(shù)據(jù)進行清洗，按照登記號、性別、年齡以及區(qū)縣醫(yī)院對同一年份的菌株進行匹配，當(dāng)4個條件都相同時，則認(rèn)為是同一患者的菌株；按照送標(biāo)本日期確定患者首次送檢的標(biāo)本，清除患者重復(fù)菌株的記錄，排除登記號缺失菌株，確保納入分析的所有臨床分離株都是患者在診斷時、治療開始前收集的惟一菌株。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

利用SAS 9.4軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述和推斷，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)<5時，采用Fisher確切概率法計算雙側(cè)P值；采用Cochran-Mantel-Haenszel檢驗對耐藥率的年度變化趨勢進行趨勢性分析；分別將是否為耐藥結(jié)核病與耐多藥結(jié)核病作為因變量，將患者一般資料作為自變量，納入非條件logistic回歸模型中進行多因素分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、耐藥情況

1.2013—2017年上海市結(jié)核病患者的耐藥情況：2013—2017年上海市總耐藥率是21.03%，呈現(xiàn)下降趨勢；初治耐藥患者占耐藥肺結(jié)核患者的86.26%(1350/1565)，初治和復(fù)治患者的耐藥率分別為19.70%和36.50%，其中初治患者的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢。耐多藥率為4.98%，初治與復(fù)治患者的耐多藥率分別為3.98%和16.64%，初治耐多藥患者占耐多藥肺結(jié)核患者的73.58%(273/371)，總耐多藥率有下降的趨勢。多耐藥率是4.16%，初治和復(fù)治患者的多耐藥率分別為3.92%和6.96%，多耐藥率在2013—2017年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 2013—2017年上海市結(jié)核病患者耐藥情況

表3 2013—2017年上海市結(jié)核病患者對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

3.不同治療史患者各耐藥類型的比較：結(jié)核病患者對單耐藥、耐2種、耐3種、耐4種藥的總耐藥率分別為11.88%、4.25%、2.22%、2.69%。單耐藥以單耐鏈霉素為主，耐藥率為7.86%；耐2種藥以H+S為主(3.04%)；耐3種藥以R+H+S為主(1.32%)，其中單耐R、單耐H、耐多藥、任意耐利福平和異煙肼等多種耐藥類型的耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 不同耐藥類型在結(jié)核病患者中的分布情況

二、耐藥與耐多藥結(jié)核病的影響因素分析

單因素分析顯示，不同年齡組和治療史的患者發(fā)生耐藥和耐多藥結(jié)核病的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。多因素logistic回歸分析賦值表見表6；分析結(jié)果顯示，65歲及以上患者發(fā)生耐藥與耐多藥結(jié)核病風(fēng)險較低，復(fù)治患者發(fā)生耐藥和耐多藥結(jié)核病的風(fēng)險較高，具體見表7。

表5 2013—2017年上海市不同變量對耐藥與耐多藥結(jié)核病患者影響的單因素分析

表6 logistic回歸分析自變量賦值表

表7 2013—2017年上海市耐藥與耐多藥結(jié)核病的多因素logistic回歸分析

討 論

近年來，上海市先后實施了多項結(jié)核病診療費用減免項目，從2012年開始對MDR-TB患者嚴(yán)格按照專家組制定的方案進行規(guī)范化治療，對接受并完成全程督導(dǎo)治療的MDR-TB患者的相關(guān)診療費用進行減免，并組織落實不住院期間的督導(dǎo)管理措施，采用家庭督導(dǎo)與團隊醫(yī)生結(jié)合的管理模式提高患者的治療依從性，確?；颊咄瓿捎行е委煛?/p>

本研究顯示，上海市2013—2017年結(jié)核病總耐藥率約為21%，總耐多藥率為4.98%，略低于上海市2007—2012年的耐藥結(jié)核病疫情(23.0%和5.3%)[2]和全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查[8]的結(jié)果(36.8%和6.8%)；且總耐藥率和總耐多藥率在2013—2017年間均存在下降的趨勢，與意大利[9]和我國寧波[10]和秦皇島[11]等地區(qū)的情況相近，與湖南省2013—2016年逐年上升的耐多藥率趨勢不同[12]，提示上海市結(jié)核病的耐藥狀況處于較低水平，結(jié)核病的防控取得較為顯著的成績。盡管上海市初治患者的耐藥率相對較低，但是本研究顯示在2013—2017年約有90%新登記培養(yǎng)陽性的患者是初治患者，有超過85%的耐藥肺結(jié)核患者和超過70%的MDR-TB是初治患者；杭州[13]的研究也顯示，MDR-TB的患者中約有40%是新登記患者；不斷有研究提示耐藥肺結(jié)核和MDR-TB主要是由原發(fā)性傳播導(dǎo)致的[14-15]；也有學(xué)者認(rèn)為近期傳播是上海復(fù)治患者耐藥的主要原因[16]。然而，2019年WHO結(jié)核病報告估算指出，2018年我國新發(fā)肺結(jié)核患者約有86.6萬例[1]；徐飚[17]的研究也提示，不能忽視龐大的初治患者基數(shù)導(dǎo)致的耐藥結(jié)核病的傳播疫情，及時發(fā)現(xiàn)和治療新發(fā)患者中的耐藥患者對控制耐藥結(jié)核病在人群中的傳播有重要意義；同時要加強結(jié)核病疫苗的研究，擴大潛伏期肺結(jié)核的預(yù)防性治療，控制耐藥菌株的傳播，降低結(jié)核分枝桿菌的新近感染和阻止其進展為活動性肺結(jié)核[1]。

而對4種一線抗結(jié)核藥物耐藥率的研究中，全國耐藥結(jié)核病監(jiān)測乙胺丁醇的耐藥率在不同治療史患者中均未見明顯下降趨勢，但鏈霉素和異煙肼的耐藥率在初治患者中呈上升趨勢[18]；而本研究發(fā)現(xiàn)上海市4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥率均有下降的趨勢，并且初治患者對鏈霉素、復(fù)治患者對異煙肼的耐藥率，以及初復(fù)治患者對乙胺丁醇的耐藥率均有明顯的下降趨勢，提示上海市結(jié)核病的耐藥狀況得到了一定的改善，為結(jié)核病患者進行規(guī)范化治療，提供減免報銷的經(jīng)濟支持，讓其接受社區(qū)醫(yī)生的訪視管理等，可能有利于控制耐藥結(jié)核病的疫情。

多因素logistic回歸分析顯示，復(fù)治是產(chǎn)生耐藥和耐多藥結(jié)核病的危險因素。有研究指出，既往接受過抗結(jié)核藥物治療的耐多藥患者未完成治療者超過40%[14]。一般認(rèn)為治療依從性差和治療不徹底是導(dǎo)致復(fù)治患者發(fā)生耐藥結(jié)核病和MDR-TB的主要原因[2]，應(yīng)采取有效的方法提高復(fù)治患者的治療依從性，強化復(fù)治患者的防治與管理，并將全基因組測序預(yù)測藥物的耐藥性整合到常規(guī)診斷流程中，以實現(xiàn)及時報告藥敏試驗的檢測結(jié)果[19-21]，并盡早根據(jù)藥敏試驗結(jié)果為結(jié)核病患者制定個性化治療方案[22]。多因素結(jié)果也顯示≥65歲的患者發(fā)生耐藥結(jié)核病與MDR-TB的風(fēng)險較低，可能與老年患者治療的依從性高有關(guān)，也可能與老年人身體狀況較差容易發(fā)生多種并發(fā)癥或由其他原因?qū)е滤劳?，從而對結(jié)核病耐藥率的統(tǒng)計存在一定的影響[12]，應(yīng)進一步做綜合分析。

本研究也存在一些局限性：首先，有6%左右的樣本登記號重復(fù)或缺失，但是在分析時按照一定的條件進行了匹配，導(dǎo)致在治療過程中為降低這些患者的耐藥率而持續(xù)監(jiān)測耐藥[23]及多次進行藥敏試驗，可能會高估耐藥率；但是也存在部分患者會去不同醫(yī)院就診而無法監(jiān)測到的情況，所以這種匹配方法仍有待進一步研究。第二，由于復(fù)治患者的耐藥率并不能真正代替獲得性耐藥的狀況，所以不能計算出由于治療不足或患者管理不當(dāng)而導(dǎo)致的耐藥比例，可以通過比較治療前后的藥敏試驗結(jié)果，或進行全基因組測序由耐藥相關(guān)位點的變化結(jié)果來進一步分析和評價上海市肺結(jié)核患者規(guī)范化治療和有效管理的情況。第三，未對MDR-TB患者進行二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗，不能進一步分析MDR-TB的嚴(yán)重程度及廣泛耐藥的情況。第四，收集的資料是基于常規(guī)監(jiān)測的數(shù)據(jù)，未能以流行病學(xué)調(diào)查的方式全面探討影響患者產(chǎn)生耐藥的危險因素。

總體來說，上海市結(jié)核病的耐藥情況得到了有效地控制，但是仍然需要采取有針對性的宣傳、咨詢和服務(wù)來控制結(jié)核病的傳播，督促患者及時到轄區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實施以家庭督導(dǎo)為主、多元化和個性化的健康服務(wù)，并建立健全綜合管理的制度，以提高患者對治療的依從性，爭取早日實現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)。

志謝上海市疾病預(yù)防控制中心郭俊濤對本研究統(tǒng)計學(xué)方法和結(jié)果進行了認(rèn)真審核。