趙軍祥

摘 要：本文從醫(yī)生視角了解溫江區(qū)家庭醫(yī)生團隊建設情況，家庭醫(yī)生工作自評和所持態(tài)度，家庭醫(yī)生工作感知，所獲社區(qū)或政府機構支持，總結溫江區(qū)家庭醫(yī)生制度實施現(xiàn)狀，最后發(fā)現(xiàn)問題，提出建議。

關鍵詞：家庭醫(yī)生團隊;實施現(xiàn)狀;對策;溫江

一、研究背景

依托全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生正在成為利用社區(qū)衛(wèi)生資源的重要角色[1]，而社區(qū)家庭醫(yī)生制度是全科醫(yī)生制度的深化和發(fā)展[2]。發(fā)達國家85%的疾病是通過社區(qū)醫(yī)療機構來解決的，而目前我國只有15%的比例[3]。四川省衛(wèi)計委在2017年提出，人群覆蓋率達到40%以上，重點人群覆蓋率達到70%以上[4]的家庭醫(yī)生制度工作目標，但由于任務重、時間緊、團隊弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出現(xiàn)了“弄虛作假、簽而不約”的現(xiàn)象，制度流于形式。國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》[5]，所以急需對溫江區(qū)家庭醫(yī)生制度實施情況進行調查研究，找出開展工作中的問題所在，再按政策文件要求針對性地提出解決辦法，助力家庭醫(yī)生制度的穩(wěn)步推進。

二、資料來源

研究人員于2018年3月15日～2018年3月29日根據(jù)整群抽樣的原則對溫江區(qū)柳城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，涌泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天府街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，金馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，和盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，永盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，萬春鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，永寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，壽安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的63名家庭醫(yī)生團隊隊長進行問卷調查和訪談。

三、結果與分析

（一）問卷調查及訪談結果

1.家庭醫(yī)生基本情況

在家庭醫(yī)生團隊隊長的調查中，男24名（占38.1%），女39名（占61.9%）;36歲～40歲年齡階段的家庭醫(yī)生占31.75%，31～35歲年齡階段的家庭醫(yī)生占30.16%，以青年全科醫(yī)生居多;本市戶籍54名（占85.71%）;文化程度方面，以大學本科學歷居多，占93.65%;工作地點方面，以柳城街道居多，占36.51%;從事醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)年限方面，10年以上最多（占73.02%），其次為5.1～10年（占14.29%）;職稱構成方面，中級職稱占50.79%，初級職稱占39.68%;家庭醫(yī)生性質方面，多為全科醫(yī)生兼職家庭醫(yī)生（占92.06%）;在成為家庭醫(yī)生之前，多數(shù)醫(yī)生經過培訓（占88.89%）。

2.家庭醫(yī)生工作感知

居民就醫(yī)行為變化感知。認為居民就醫(yī)行為有變化占74.6%，認為就醫(yī)行為無變化占25.4%;就醫(yī)行為具體表現(xiàn)方面，認為雖然簽約了，但多數(shù)簽約居民很少利用家庭醫(yī)生制度的相關服務占55.32%，認為多數(shù)簽約居民還是有病就去大醫(yī)院占31.91%，認為多數(shù)簽約居民很信任家庭醫(yī)生且居民社區(qū)首診率有很大提高占29.79%，認為多數(shù)簽約居民能夠積極利用家庭醫(yī)生制度的相關服務占21.28%。

個人收入變化與報酬感知。個人收入變化方面，認為收入保持不變占76.19%，認為收入增加占14.29%，認為收入減少占9.52%。

所獲報酬與所提供服務的匹配性方面，認為報酬偏低占87.3%，認為報酬合理占12.7%。訪談得知，大多數(shù)家庭醫(yī)生表示收入不與簽約量掛鉤，所獲報酬與所提供的服務嚴重不匹配（偏低）無法激勵個人，工作沒有積極性。

四、討論

（一）家庭醫(yī)生數(shù)量匱乏、工作量大

溫江區(qū)有65個家庭醫(yī)生團隊，即有65名全科醫(yī)生，根據(jù)國外已有實踐證明，每萬名城鄉(xiāng)居民基本配備2～3名合格的全科醫(yī)生才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需要[6]。按照世界衛(wèi)生組織提出的標準，每2000人就要配備一名全科醫(yī)生，那么溫江區(qū)需要255名全科醫(yī)生。四川省衛(wèi)生事業(yè)十三五規(guī)劃，到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民配備家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）達到2.5人[7]，那么溫江區(qū)還需63名家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生必須在較短時間內實現(xiàn)重點人群簽約率達標，并且基本公共衛(wèi)生服務和個性化健康服務要跟得上，工作量極大，家庭醫(yī)生不得不在日常休息時間進行社區(qū)上門隨訪，69.84%的家庭醫(yī)生表示承擔目前的工作量有點困難，由此可見，溫江區(qū)家庭醫(yī)生缺口較大，現(xiàn)存的家庭醫(yī)生團隊無法達成規(guī)定的簽約指標和不能承擔簽約之后的家庭醫(yī)生相關工作。

（二）激勵機制、補償機制不完善

社區(qū)或政府機構雖然對開展家庭醫(yī)生工作提供了支持，但多以提供信息系統(tǒng)平臺、人員配備、技術培訓支持，而資金、診斷設備配置、區(qū)域轉診平臺等支持較少，對家庭醫(yī)生開展工作的硬件軟件支持均不到位，缺乏有效物質和精神激勵手段。柳城街道團隊每人每月400元的補貼也由于機構資金不足而取消，人文關懷較少，所得報酬和所提供服務不匹配，無法體現(xiàn)個人工作價值，家庭醫(yī)生工作積極性下降，而家庭醫(yī)生又在醫(yī)療服務供需雙方作為主體地位，若其補償機制不完善，便不能完全激發(fā)家庭醫(yī)生的工作熱情，無法調動其工作積極性，基層醫(yī)療機構的管理人員和醫(yī)療工作者存在隔閡，導致家庭醫(yī)生工作停滯不前。

（三）缺乏成熟的考核機制

在考核上，現(xiàn)行機制主要是考察每個團隊的工作量、簽約量。盲目地追求量，急于完成重點人群的簽約率任務，導致家庭醫(yī)生工作量太大，無法落實具體社區(qū)上門服務，而醫(yī)生為了應對衛(wèi)計委領導檢查，只有做假數(shù)據(jù)。現(xiàn)行的考核指標體系只能片面地反映量，無法促進簽約服務質的提升，不影響個人工作績效，也就無法影響個人工資薪酬。因此，有些街道（鎮(zhèn)）內部已經放棄了考核，考核指標體系流于形式，無法真正實行，家庭醫(yī)生工作僅靠自律，對居民簽而不約的情況也選擇漠視。

（四）家庭醫(yī)生的滿意度低

將非常滿意、滿意視為滿意，將一般，不太滿意和不滿意視為不滿意，則各維度滿意度由高到低為發(fā)展前景（47.62%表示滿意），雙向轉診（30.16%表示滿意），政策傾斜（28.57%表示滿意），信息平臺（22.22%表示滿意），經費管理（14.29%表示滿意），工資薪酬（11.11%表示滿意），工作量（11.11%表示滿意），績效考核（9.52%表示滿意），社會地位（9.52%表示滿意）。總體滿意度是52.38%的家庭醫(yī)生認為一般，19.05%的家庭醫(yī)生認為滿意，19.05%的家庭醫(yī)生認為不太滿意，9.52%的家庭醫(yī)生認為不滿意。在各個維度的滿意度中，認為滿意的家庭醫(yī)生人數(shù)都低于50%，滿意度較低。

五、建議

（一）加強全科醫(yī)生隊伍建設，合理劃分工作量

以需求為導向，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生隊伍建設。以推進家庭醫(yī)生簽約服務為中心，以規(guī)范化培訓和定向培養(yǎng)為途徑，鼓勵多種醫(yī)務人員充實家庭醫(yī)生隊伍，鼓勵藥劑師、社區(qū)公共衛(wèi)生人員、精神醫(yī)生、心理醫(yī)生、婦保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生加入團隊，發(fā)揮街道（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)計骨干在簽約服務中的牽頭作用。減輕家庭醫(yī)生日常門診負擔，根據(jù)團隊人數(shù)和工作能力合理均勻劃分工作量，每個團隊的簽約人數(shù)保持在2500人以下，做到簽約一人，履約一人。

（二）提高家庭醫(yī)生待遇

家庭醫(yī)生簽約數(shù)量大，工作復雜，需要高強度維持好冗雜的醫(yī)患關系。所以，財政補貼要向群眾滿意度高、服務高效優(yōu)質的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，提高家庭醫(yī)生基本工資水平，加大績效工資比重，有條件的機構可設立家庭醫(yī)生補貼，使其與區(qū)級公立醫(yī)院同等條件下醫(yī)務人員福利待遇相平衡?？筛鶕?jù)醫(yī)保指標、疾病譜平均治療費用和風險調整系數(shù)在區(qū)域進行人頭經費預付試點，醫(yī)保經費使用后結余部分按一定比例劃撥給家庭醫(yī)生團隊。

（三）制定一套規(guī)范的考核指標體系

制定一套規(guī)范的考核指標體系，并將其納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合績效考核體系，定期組織衛(wèi)計委和公衛(wèi)專干進行考核?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構基本工資總量、績效工資和主要負責人的工資（包括團隊補貼）要根據(jù)考核結果劃撥。在廣泛征求主要負責人、醫(yī)務人員和專家意見的基礎上，完善并構建以健康管理效果、簽約居民滿意度、醫(yī)藥費用控制情況、服務質量、任務指標完成率、簽約對象數(shù)量與構成等內容為核心的評價考核指標體系，力求考核真正落地見效。

（四）提高家庭醫(yī)生的滿意度

根據(jù)統(tǒng)計分析，工作地點所屬街道（鎮(zhèn)）、對推行家庭醫(yī)生所持態(tài)度、是否能夠承擔目前的工作量、所在社區(qū)或政府機構提供支持、轄區(qū)家庭醫(yī)生制度運行效果評價、家庭醫(yī)生工作積極性，在總體滿意度上有統(tǒng)計學意義，因此可從以上方面著手提高家庭醫(yī)生滿意度。例如，使不同街道（鎮(zhèn)）的工作條件趨同，合理詮釋家庭醫(yī)生內涵，以逐步改變家庭醫(yī)生的態(tài)度，合理劃分每個團隊的工作量，所在社區(qū)或政府機構提供更多更實際的支持，完善機制構建以提高家庭醫(yī)生制度運行效果，實施有效的精神和物質激勵來提高家庭醫(yī)生工作積極性。

根據(jù)Logistic回歸分析，社會地位滿意度、信息平臺滿意度和政策傾斜滿意度是影響家庭醫(yī)生總體滿意度的主要因素。所以，應該提高家庭醫(yī)生的社會認同感;加強家庭醫(yī)生管理平臺建設和業(yè)務工作平臺建設，逐步普及統(tǒng)一的信息系統(tǒng);加大政策傾斜力度，投入更多的專項資金和醫(yī)療資源，給予家庭醫(yī)生更多優(yōu)惠，不斷提高家庭醫(yī)生的滿意度。

參考文獻：

[1]黃存瑞，葉文彬，李國鴻.英國社區(qū)衛(wèi)生服務制度及啟示[J].國外醫(yī)學·衛(wèi)生經濟分冊，2004，21（4）：150-154.

[2]肖峰，吳小嶺，趙德余.家庭醫(yī)生制：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務模式新探索[J].中國市場，2012（29）：84-90.

[3]陳航，王鈺，王文娟.三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作現(xiàn)狀研究綜述[J].醫(yī)院院長論壇-首都醫(yī)科大學學報（社會科學版），2012，9（6）：21-26.

[4]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于印發(fā)四川省推進家庭醫(yī)生簽約服務實施意見的通知[Z].2017-02-10.

[5]國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司.關于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知[Z].2018-04-02.

[6]盧宇.重慶市全科醫(yī)生現(xiàn)狀分析及對策研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2015.

[7]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會.四川省十三五衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃[Z].2016-12-27.