現(xiàn)代醫(yī)院精細管理的2.0版本呼之欲出。

譚偉良

蘇州市衛(wèi)生健康委主任

“權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力”。

2019年，新醫(yī)改走過整整十周年。十年過后，《關于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》發(fā)布，各級各類醫(yī)院正步入緊鑼密鼓的管理體制、運行機制和服務體系的新建設征程。

“從理想到現(xiàn)實——邁進現(xiàn)代醫(yī)院管理新時代”。8月24日，由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦、蘇州市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合舉辦的“中國醫(yī)院院長年會長三角論壇”在蘇州召開，會議涉及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設、醫(yī)院精細化運營和績效管理重構及DRGs實踐等議題，來自國家衛(wèi)生健康委、蘇州市政府、蘇州市衛(wèi)生健康委、北京大學醫(yī)學部等衛(wèi)生健康機構的相關負責人，及全國多家公立醫(yī)院的管理者，共享了一場醫(yī)院改革與成長賦能的盛宴。

外部治理與內部管理協(xié)同推進

“不生病，少生病，晚生病。是否健康，是否要緊，該怎么辦？”在蘇州市衛(wèi)生健康委主任譚偉良看來，當下民眾對醫(yī)療和健康資源產生“不均衡和不充分”的看法，重要原因在于部分醫(yī)療機構仍在以治病為中心，而非以健康為中心。踐行新時期的高質量醫(yī)療服務，滿足群眾的健康訴求，應確立“急病要急，慢病要準，無病要防”思維。

他介紹，當下，蘇州市正將“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”的二級預防作為防治策略切入點，打造“蘇州531整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”。他解釋，圍繞這一計劃，相關舉措將幫助醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展，推動更為精準的醫(yī)院服務模式的建立，更好造福區(qū)域群眾。

“中國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的，政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排?！痹谡憬∪嗣襻t(yī)院黨委書記黃東勝看來，對各級各類醫(yī)院來說，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立都勢在必行。而創(chuàng)建過程中，應完成的任務則包括“發(fā)揮專家治院作用”“落實醫(yī)療質量安全核心制度”“推進藥品耗材合理使用”等14項重點任務。

2016年，浙江省推出“看病少排隊”“付費更便捷”“檢查少跑腿”等十項“最多跑一次”醫(yī)療舉措。至2019年年初，浙江省推出了“基層看病更放心”“疫苗接種更透明”“檢查檢驗更省心”“刷臉就醫(yī)更便捷”等“最多跑一次”新十大項目。“黨委領導下的院長負責制下，醫(yī)院應‘選好主官，配好班子’，在講政治、精業(yè)務和善管理的同時，班子應密切交流，充分溝通，精誠合作，求同存異?！秉S東勝說。

“現(xiàn)代醫(yī)院績效管理認識與實踐”，這是上海長海醫(yī)院院長鐘海忠的演講題目。近年來，上海長海醫(yī)院在績效管理方面，重要實踐之一是明確了新模式下的科室主任的管理職能。鐘海忠介紹，新模式下，科室主任應起到以下作用：引領學科建設，把握學科方向；把好全科醫(yī)療和護理質量關；組織疑難危重患者復雜手術病例的討論；開展業(yè)務訓練，落實人才培養(yǎng)；創(chuàng)新診療技術和重大項目的聯(lián)合攻關等等。

他解釋，這一考核架構，改變了傳統(tǒng)“封閉式”的架構，糾正了“工作越忙犯錯越多，扣分越多”的不合理現(xiàn)象，采取“開放式”考評方法，“功過分開，功不抵過，過不沒功”，在充分體現(xiàn)和認可醫(yī)務人員工作績效的同時，質量意識和競爭意識得以強化。

“學科水平是醫(yī)院辦院質量和綜合實力的主要標志，是核心競爭力的體現(xiàn)，是醫(yī)院發(fā)展的根本，是推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保障。”安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長梁朝朝表示，現(xiàn)代醫(yī)院建設的標志之一是學科強，而基于此，力推區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展則是責任擔當。他介紹，近年來，圍繞“高技術、新引領”，體現(xiàn)“技術高、機制新”，醫(yī)院搭建了內外科融合、多學科交叉滲透的中心運行模式，走“大專科、小綜合”特色之路，在醫(yī)院的高新院區(qū)設置了腫瘤治療中心、消化病診療中心、心臟中心、創(chuàng)傷中心、婦產生殖中心等五大特色中心?！白陨韽姶蠛?，區(qū)域內疑難危重癥的診療，適宜有效的診療技術推廣，區(qū)域內醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)療服務能力將得到提升。當然，最重要的是，也才能更好地進行醫(yī)院的綜合性改革，更好滿足區(qū)域醫(yī)療需求?！?/p>

本場論壇上，中國工程院院士廖萬清還以《“一帶一路”沿線國家重要真菌病防控》為題，帶來了“一帶一路”沿線的適應性真菌病防控技術的研發(fā)策略。

秦錫虎

南京醫(yī)科大學

附屬常州市第二人民醫(yī)院院長

精細化管理再認知

當下，各級醫(yī)院內，全院層面的績效改革已拉開大幕。盡管阻力重重，但誰也無法否認，醫(yī)院“掙錢靠開單，發(fā)錢靠系數(shù)”的時代正在遠去。在主題為“醫(yī)院精細化運營和績效管理重構”分論壇上，公立醫(yī)院績效管理的種種生態(tài)一一呈現(xiàn)。

連云港市第一人民醫(yī)院黨委書記、院長李小民認為，管理者應該對精細化管理進行重新認知。精細化管理是一種工作過程質量控制和改善的管理技術，也是一種管理哲學、一種管理系統(tǒng)和一套管理工具，通過管理規(guī)則的系統(tǒng)化和細化，運用程序化、標準化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理各單元精確、協(xié)同和高效運行。

南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院院長秦錫虎認為，基于成本核算的績效分配存在較大缺點。首先，固定成本作為績效分配的因素意義不大，相反還會打擊臨床科室的工作積極性；其次，無法全面反映不同科室高風險的價值含量和不同醫(yī)療服務所需的技術含量和風險因素；再次，無法反映不同科室之間的規(guī)模水平、技術水平、勞動強度、管理水平；最后，未以醫(yī)院發(fā)展目標為導向，未建立相關考核體系，容易導致醫(yī)療費用快速增長。

2006年起，上海申康對院長實行績效考核；2012年開始，該機構著手推動醫(yī)院內部績效考核與分配制度改革。上海申康規(guī)劃績效部副主任王愛榮介紹，內部績效核心要求是“兩切斷、一轉變、八要素”，即切斷醫(yī)務人員收入分配與科室經濟收入的直接掛鉤關系，切斷醫(yī)務人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關系；徹底轉變以科室收減支結余提成的分配模式；將病種及手術難易度等八要素納入醫(yī)務人員內部績效考核和分配，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“上海新華醫(yī)院”）副院長、總會計師劉雅娟分享了醫(yī)院精細化運營管理的建設思路。她著重強調了全面預算管理的改革。當前絕大部分醫(yī)院預算管理為“資源請求”，而非“資源配置”，局限性明顯：主要體現(xiàn)在以項目預算為主，體系單一；項目效益與醫(yī)院整體發(fā)展匹配度不高；收入預算編制信息不對稱，資源無法有效投入；支出預算較粗放，無法精細把控成本等方面。

對此，上海新華醫(yī)院推行全面預算管理，以資源配置為核心，資源投放與業(yè)務發(fā)展掛鉤，各科室設備資源、人力資源需求與業(yè)務發(fā)展預算直接掛鉤，職能部門歸口管理，各司其職。醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務活動的審批環(huán)節(jié)和管理流程，提高醫(yī)院總體運營效率。

南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院2018年起探索面向員工價值體現(xiàn)和回歸的崗位工作量績效管理模式。醫(yī)院自主研發(fā)質量管控系統(tǒng)（HQS），實現(xiàn)醫(yī)療行為規(guī)范管理和早期干預，配合績效改革。該院院長秦錫虎表示，HQS系統(tǒng)賦予醫(yī)生、醫(yī)療組長、科主任、質控辦、醫(yī)務科等角色不同權限，并根據(jù)產生的數(shù)據(jù)及考核規(guī)則每月自動生成考核分，院部再根據(jù)各科室扣分率調整考核項分值。

近年來，阜陽市人民醫(yī)院建立了基于RBRVS的績效考核體系，根據(jù)考核標準、科室病床設置、人員組成、工作職責及分工等情況綜合考慮，將醫(yī)院考核分為臨床科室、非臨床科室及醫(yī)技系列和行政管理系列兩部分。

“核算到醫(yī)療組需要具備的條件是HIS能取到醫(yī)療組的工作量，科室的成本能夠相對合理地向醫(yī)療組分攤。”該院黨委書記、院長冉獻貴表示。

對于績效改革，昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健帶來自己的思考。他認為，績效改革在操作路徑上應關注五個驅動。

第一，績效考核要著重關注重點病種、關鍵技術的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況及改善醫(yī)療服務效果，其中DRGs是關鍵。第二，從病案首頁的質控管理開始。提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質量，認識編碼字典庫轉換的重要意義，建立協(xié)調推進機制，強化組織領導，保障住院首頁數(shù)據(jù)的上傳質量。第三，注重信息化水平的提升。須加強信息系統(tǒng)建設，確保結果真實客觀，保證關鍵數(shù)據(jù)信息自動生成、不可更改。第四，倒逼醫(yī)院精細化管理。調整收入結構，就要調整病種結構。第五，關注滿意度調查。完善第三方評價，重視從多層次、多渠道和多角度征詢患者的意見和建議，把患者滿意度調查作為重要的管理內容來抓。

高郵市人民醫(yī)院黨委書記、院長沈哲對醫(yī)院學科建設經驗做了分享。2010年，高郵市人民醫(yī)院門急診量26.18萬人次，日均在院病人360人，藥品收入占比58%。面對人財物全面匱乏的絕境，沈哲提出以學科建設為抓手全面提升醫(yī)院發(fā)展水平。通過規(guī)劃、實施、提升的發(fā)展路徑，一批重點學科群得以在數(shù)年之間形成。目前，醫(yī)院市級學科已由原來的2個上升為14個，年手術量由3000人次上升為12000人次，三四級手術占比提升到74%。

操禮慶

中國科技大學

附屬第一醫(yī)院總會計師

DRGs助力控費變被動為主動

緊迫性已無須多言，當下現(xiàn)代醫(yī)院建設的最重要指針是精細化，而被廣為倡導的路徑之一是DRGs。但問題是，不同醫(yī)院如何結合自身，因地制宜，找到適合自己的DRGs路徑？

“部分地區(qū)可嘗試采用點數(shù)法進行地方優(yōu)化?！敝黝}為“DRGs：從支付到精細管理”的另一場分論壇上，中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡列舉了浙江金華的病組點數(shù)法與寧夏銀川的按病種分值付費方案，希望以此啟發(fā)部分“有條件”的地區(qū)探索將總額預算管理與按病種、項目、床日付費等相結合，用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算代替具體醫(yī)療機構的總額控制。

王宗凡指出，過往醫(yī)院總額控制存在粗放、不科學、缺乏靈活性等問題，面對這些問題，需要完善而不是放棄，要提高“總控”的科學性、合理性和靈活性，同時做好預算的合理分配?！爱斎?，也可同步推進其他支付方式，DRG不是全部，還有其他支付方式，按病種、按人頭、按床日、按項目等復合式支付方式改革。”

當下公立醫(yī)院改革中對藥品的基本思路是促使藥品成為成本，DRG的宏觀影響則在于將住院藥從原支付體系中“拿出來”。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬表示，DRG實際應用過程中，其實受到很多因素影響，例如DRG發(fā)展的成熟程度、DRG制度自身設計，以及與其他政策的交互疊加作用等。

“DRG的實施對新藥新技術的引入有一定制約作用。對此，可參考的經驗有創(chuàng)新技術追加支付、創(chuàng)新技術準入?yún)f(xié)議管理和創(chuàng)新技術支付基金掌控等。所以，首先要解決‘誰’來推動新技術使用的問題，其次要注重DRG與其他管理方法聯(lián)合使用情況?！?/p>

“只降成本不做臨床路徑不行，二者是雙生子。”北京大學腫瘤醫(yī)院副院長邢沫表示，截至2018年12月，北京大學腫瘤醫(yī)院共開展了130條臨床路徑，覆蓋全院所有臨床科室，入徑比例達70.88%。在低風險死亡病例的監(jiān)管上，利用DRG分組提取并發(fā)癥、非預期死亡病例、糾紛病例，以及不良事件等，同時組織院內MDT專家團隊進行討論，繼而改進，取得了較好的預期成果。

“DRG與臨床路徑的協(xié)調發(fā)展，基于DRG的預付費支付制度的變革，必然給醫(yī)療服務提供者帶來基于‘節(jié)約成本’而提升效益的動機，同時促進醫(yī)院內部管理的精細化?！毙夏^而闡釋。

“醫(yī)院逐步強化院內預算管理力度，逐步建立與DRG支付相匹配的預算管理制度，可推動整個醫(yī)院的管理從科室管理向DRG病組管理轉變，管理的顆粒度將會更加精細。”中國科技大學附屬第一醫(yī)院總會計師、安徽省臨床檢驗中心主任操禮慶表示，利用DRGs等復合方式付費，醫(yī)院將由過去的被動控費向主動控費轉變。

操禮慶其后重點分析了單病種與DRGs的異同。在他看來，二者的相同點是付費標準都預先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎，而不同點在于，“單病種”未解決合并癥的問題，DRGs則針對合并癥有嚴格定義與分級；此外，“單病種”可能“涵蓋”幾萬種疾病，管理費用高昂，而國際上的DRGs一般不超過1000種，可以覆蓋所有病種，管理成本可控。

多管齊下“做更好的自己”

今年6月21日，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院統(tǒng)計信息科主任孫木參加了國家醫(yī)療保障局召開的“疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范專家論證會”。類似的會議，她近年來參加了很多，“目的都在于輔助頂層設計”。

在孫木看來，DRG的基本實施條件，一是基礎代碼統(tǒng)一，二是病案質量達標，三是診療流程規(guī)范。詳解了DRG與臨床路徑的關系過后，她希望各級醫(yī)療機構深入理解醫(yī)療控費控什么、醫(yī)院成本管理管什么、醫(yī)院如何藉此規(guī)范診療行為，以及如何進行價格談判等幾個問題，因為只有理解了這幾個方向，才能“做更好的自己”。

“DRG對醫(yī)療質量和醫(yī)院運營影響123”——近幾年，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長陸晨一直在研究DRG與醫(yī)療質量間的關系。在他看來，醫(yī)療質量的保障，要靠核心制度、核心條款和核心指標，要靠等級醫(yī)院評審、三級醫(yī)院績效考核，當然，也包括臨床路徑和DRGs。

“新要求之下，醫(yī)生應首先對‘人’感興趣，其次才是對‘病’感興趣?！标懗拷榻B，其所在的醫(yī)院進行DRG支付方式后，帶來了大的變化與跨越：醫(yī)院上下更為關注醫(yī)務人員基本功，不再過度依賴檢驗或檢查。同時，效率越高，成本越低，藥品和耗材越少，收入也越高。

中日友好醫(yī)院運營與信息部常務副主任任在方在演講中主要講述了其所在醫(yī)院“以DRGs關鍵指標績效考核為抓手推動精細化運營管理”的經驗。他介紹，十幾年來，醫(yī)院的績效考核模式從以收支結余為主，到綜合目標管理責任制，再到近年的醫(yī)護分開、到組到人，按月、季、年對效率、質量、運營和管理進行綜合考核，現(xiàn)在，正在進入結合DRGs管理方法，從以激勵工作量和效率為主，逐漸向對質量安全的考核與保障、對學科建設發(fā)展的激勵轉型的階段。

江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任丁海霞表示，江蘇省人民醫(yī)院自2016年就開始了DRGs的實踐，并采取先易后難、先簡單后復雜、“先醫(yī)療質量后費用”的思路，前后經歷了對醫(yī)院及學科醫(yī)療質量由主觀印象評價走向數(shù)據(jù)客觀評價的歷程。而這些實踐，被具體應用于醫(yī)療成本管理、醫(yī)保費用精細化管理、獎金績效分配、門診資源配置、病案質控管理和院內感染防控等方面。

不過，她同時也指出，在大的思路之下，醫(yī)院康復科等“特殊”科室，應結合實際情況，“特情特辦”，“哪一種支付方式都并非完美無缺”。

醫(yī)共體的整合型服務體系構建

“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共：從‘聯(lián)體’到‘聯(lián)心’”分論壇上，各醫(yī)院管理者和專家們從理論和實踐角度出發(fā)，對當下醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設形勢、趨勢作出分析。

鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團理事長、黨委書記、院長邵教介紹，鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團在集團層面建立病理、消毒、影像、血透、檢查檢驗、安寧療護等第三方服務中心，整合醫(yī)療資源，構建胸痛、卒中、急救創(chuàng)傷等五大臨床診療中心，并推進行政、人員、財務、學科、服務、信息化、后勤、文化等一體化管理。通過將健康融入所有政策，鎮(zhèn)江市實現(xiàn)居民健康素養(yǎng)總體水平提升、居民重大慢性病過早死亡率下降、高血壓、糖尿病發(fā)病勢頭得到遏制等成效。

目前，浙江省德清縣以醫(yī)共體建設為抓手，構建完成了整合型服務新體系。德清縣衛(wèi)生健康局局長馬建根表示，德清縣通過縣鄉(xiāng)機構一體化、人員使用一盤棋、財務管理一本賬，實現(xiàn)醫(yī)療服務體系重構。同時通過放管服改革，構建縣域衛(wèi)生管理新體制?？h衛(wèi)生健康局主動轉變職能，從直接管人、管錢、管事轉向管規(guī)劃、管政策、管監(jiān)督。

德清縣實行“總額預算、結余留用、合理超支分擔”，下門診按人頭、住院按病組（DRGs權重績效法）為主的復合型醫(yī)保支付方式改革，促使集團動力轉換、主動控費和精細化管理,減少過度檢查、過度治療。

2015年8月，深圳市羅湖區(qū)成立了一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團。該集團以優(yōu)化資源配置、避免重復建設、精簡人員、提高效率、降低運營成本為目標，推行以健康效果為導向的醫(yī)保支付方式改革，提供全社會、全人群、全生命周期的健康服務，相關舉措得到了業(yè)界關注。

談起“羅湖經驗”，該院黨委書記、院長孫喜琢講到以下幾點：醫(yī)改的方向只有一個，以人民健康為核心；整合型醫(yī)療服務體系建設中，大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定，要讓群眾少生病、少住院、少負擔，看好?。会t(yī)療保險必須轉向保健康；提高醫(yī)生待遇是改革成功的保障。

2014年起，江蘇省人民醫(yī)院與南京市棲霞區(qū)人民政府展開“院府合作”，建設一體化的四級康復醫(yī)療服務體系。通過康復這一大專科，帶動基層醫(yī)療機構綜合發(fā)展；2018年，江蘇省人民醫(yī)院與浦口區(qū)人民政府簽約，共建江蘇省人民醫(yī)院浦口分院。江蘇省人民醫(yī)院選派管理團隊和醫(yī)療專家團隊，負責浦口分院的建設發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療質量、技術信息、服務管理的同質化、一體化。

“通過‘院府合作’，基層醫(yī)療人才隊伍建設得到明顯提升，老百姓在家門口就能享受到優(yōu)質醫(yī)療服務?！焊献鳌晒Φ年P鍵是當?shù)卣Ｕ狭Χ纫轿弧！苯K省人民醫(yī)院副院長劉云表示。

臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）從2001年便建立了醫(yī)聯(lián)體，此后通過區(qū)域重組、醫(yī)院剝離等方式，最終形成了穩(wěn)定的集團化發(fā)展模式。該中心主任陳海嘯認為，區(qū)域合作聯(lián)盟可以優(yōu)化行業(yè)生態(tài)，跨區(qū)域兼并重組可做大規(guī)模，而集團化運營可實現(xiàn)集約化運作。他同時坦言，集團化運作存在與醫(yī)療相關主管部門的關系銜接、與當?shù)卣畬俚毓芾淼年P系處置、管理文化沖突與磨合、專業(yè)管理人員不足等問題，急需同類醫(yī)療集團因地制宜，找到解決路徑。

江蘇省蘇北人民醫(yī)院在緊密型醫(yī)療建設中探索了多種模式，該院黨委書記徐道亮做了分享。

幾年間，該醫(yī)院牽頭組建了骨科、腦卒中、消化病等13個專科專病聯(lián)盟，以加強各成員單位間信息交流，通過資源共享、優(yōu)勢互補，提高地區(qū)基層相應?？漆t(yī)教研能力。

2018年起，醫(yī)院合作共建了20多個名醫(yī)工作室和聯(lián)合病區(qū)，以推進醫(yī)聯(lián)體向“專科共建型”“緊密型”轉變。

復旦大學附屬金山醫(yī)院（以下簡稱“金山醫(yī)院”）院長沈輝帶來遠郊醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體新模式探索分享。金山醫(yī)院地處上海遠郊，是長三角區(qū)域一體化發(fā)展連接滬浙的“橋頭堡”，2017年成為復旦大學附屬中山醫(yī)院托管的醫(yī)療機構后，由于距離遙遠，面臨上級醫(yī)院優(yōu)質資源流動不便的困難。在這一狀況下，金山醫(yī)院通過以專科建設為抓手、賦予專家時間自由、委托培養(yǎng)?？漆t(yī)師等舉措，探索了遠郊醫(yī)院建設醫(yī)聯(lián)體的有效路徑。

南京鼓樓醫(yī)院副院長鄒曉平介紹了信息化建設助推精細化管理的實踐模式。南京鼓樓醫(yī)院從2015年起對信息化進行重構，通過平臺建設支撐信息化變革。近期，醫(yī)院建成全新的信息平臺，傳統(tǒng)意義上的HIS推出歷史舞臺。該信息平臺集成了醫(yī)生平臺、護士平臺等一系列平臺，多個平臺交互工作。原來以HIS為中心，HIS跟所有應用有交互，現(xiàn)在建成平臺后，所有應用只跟平臺交互，相互之間不再交互。

立足于全生命周期和大健康，在同一系統(tǒng)中統(tǒng)一調配資源，為服務對象提供全程、連續(xù)、協(xié)調的服務，是構建整合型醫(yī)療服務體系的關鍵。參與本次論壇的多位醫(yī)院管理者也紛紛表達了以上類似的觀點。