現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)管理的2.0版本呼之欲出。

譚偉良

蘇州市衛(wèi)生健康委主任

“權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力”。

2019年，新醫(yī)改走過(guò)整整十周年。十年過(guò)后，《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》發(fā)布，各級(jí)各類醫(yī)院正步入緊鑼密鼓的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)體系的新建設(shè)征程。

“從理想到現(xiàn)實(shí)——邁進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理新時(shí)代”。8月24日，由《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志主辦、蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合舉辦的“中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)長(zhǎng)三角論壇”在蘇州召開(kāi)，會(huì)議涉及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)和績(jī)效管理重構(gòu)及DRGs實(shí)踐等議題，來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委、蘇州市政府、蘇州市衛(wèi)生健康委、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人，及全國(guó)多家公立醫(yī)院的管理者，共享了一場(chǎng)醫(yī)院改革與成長(zhǎng)賦能的盛宴。

外部治理與內(nèi)部管理協(xié)同推進(jìn)

“不生病，少生病，晚生病。是否健康，是否要緊，該怎么辦？”在蘇州市衛(wèi)生健康委主任譚偉良看來(lái)，當(dāng)下民眾對(duì)醫(yī)療和健康資源產(chǎn)生“不均衡和不充分”的看法，重要原因在于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在以治病為中心，而非以健康為中心。踐行新時(shí)期的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，滿足群眾的健康訴求，應(yīng)確立“急病要急，慢病要準(zhǔn)，無(wú)病要防”思維。

他介紹，當(dāng)下，蘇州市正將“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”的二級(jí)預(yù)防作為防治策略切入點(diǎn)，打造“蘇州531整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。他解釋，圍繞這一計(jì)劃，相關(guān)舉措將幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)更為精準(zhǔn)的醫(yī)院服務(wù)模式的建立，更好造福區(qū)域群眾。

“中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的，政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排?！痹谡憬∪嗣襻t(yī)院黨委書(shū)記黃東勝看來(lái)，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立都勢(shì)在必行。而創(chuàng)建過(guò)程中，應(yīng)完成的任務(wù)則包括“發(fā)揮專家治院作用”“落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”“推進(jìn)藥品耗材合理使用”等14項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

2016年，浙江省推出“看病少排隊(duì)”“付費(fèi)更便捷”“檢查少跑腿”等十項(xiàng)“最多跑一次”醫(yī)療舉措。至2019年年初，浙江省推出了“基層看病更放心”“疫苗接種更透明”“檢查檢驗(yàn)更省心”“刷臉就醫(yī)更便捷”等“最多跑一次”新十大項(xiàng)目?！包h委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下，醫(yī)院應(yīng)‘選好主官，配好班子’，在講政治、精業(yè)務(wù)和善管理的同時(shí)，班子應(yīng)密切交流，充分溝通，精誠(chéng)合作，求同存異?！秉S東勝說(shuō)。

“現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效管理認(rèn)識(shí)與實(shí)踐”，這是上海長(zhǎng)海醫(yī)院院長(zhǎng)鐘海忠的演講題目。近年來(lái)，上海長(zhǎng)海醫(yī)院在績(jī)效管理方面，重要實(shí)踐之一是明確了新模式下的科室主任的管理職能。鐘海忠介紹，新模式下，科室主任應(yīng)起到以下作用：引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)，把握學(xué)科方向；把好全科醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量關(guān)；組織疑難危重患者復(fù)雜手術(shù)病例的討論；開(kāi)展業(yè)務(wù)訓(xùn)練，落實(shí)人才培養(yǎng)；創(chuàng)新診療技術(shù)和重大項(xiàng)目的聯(lián)合攻關(guān)等等。

他解釋，這一考核架構(gòu)，改變了傳統(tǒng)“封閉式”的架構(gòu)，糾正了“工作越忙犯錯(cuò)越多，扣分越多”的不合理現(xiàn)象，采取“開(kāi)放式”考評(píng)方法，“功過(guò)分開(kāi)，功不抵過(guò)，過(guò)不沒(méi)功”，在充分體現(xiàn)和認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效的同時(shí)，質(zhì)量意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)得以強(qiáng)化。

“學(xué)科水平是醫(yī)院辦院質(zhì)量和綜合實(shí)力的主要標(biāo)志，是核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院發(fā)展的根本，是推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保障?！卑不蔗t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)梁朝朝表示，現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的標(biāo)志之一是學(xué)科強(qiáng)，而基于此，力推區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展則是責(zé)任擔(dān)當(dāng)。他介紹，近年來(lái)，圍繞“高技術(shù)、新引領(lǐng)”，體現(xiàn)“技術(shù)高、機(jī)制新”，醫(yī)院搭建了內(nèi)外科融合、多學(xué)科交叉滲透的中心運(yùn)行模式，走“大?？?、小綜合”特色之路，在醫(yī)院的高新院區(qū)設(shè)置了腫瘤治療中心、消化病診療中心、心臟中心、創(chuàng)傷中心、婦產(chǎn)生殖中心等五大特色中心?！白陨韽?qiáng)大后，區(qū)域內(nèi)疑難危重癥的診療，適宜有效的診療技術(shù)推廣，區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)能力將得到提升。當(dāng)然，最重要的是，也才能更好地進(jìn)行醫(yī)院的綜合性改革，更好滿足區(qū)域醫(yī)療需求?！?/p>

本場(chǎng)論壇上，中國(guó)工程院院士廖萬(wàn)清還以《“一帶一路”沿線國(guó)家重要真菌病防控》為題，帶來(lái)了“一帶一路”沿線的適應(yīng)性真菌病防控技術(shù)的研發(fā)策略。

秦錫虎

南京醫(yī)科大學(xué)

附屬常州市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)

精細(xì)化管理再認(rèn)知

當(dāng)下，各級(jí)醫(yī)院內(nèi)，全院層面的績(jī)效改革已拉開(kāi)大幕。盡管阻力重重，但誰(shuí)也無(wú)法否認(rèn)，醫(yī)院“掙錢(qián)靠開(kāi)單，發(fā)錢(qián)靠系數(shù)”的時(shí)代正在遠(yuǎn)去。在主題為“醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)和績(jī)效管理重構(gòu)”分論壇上，公立醫(yī)院績(jī)效管理的種種生態(tài)一一呈現(xiàn)。

連云港市第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)李小民認(rèn)為，管理者應(yīng)該對(duì)精細(xì)化管理進(jìn)行重新認(rèn)知。精細(xì)化管理是一種工作過(guò)程質(zhì)量控制和改善的管理技術(shù)，也是一種管理哲學(xué)、一種管理系統(tǒng)和一套管理工具，通過(guò)管理規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理各單元精確、協(xié)同和高效運(yùn)行。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)秦錫虎認(rèn)為，基于成本核算的績(jī)效分配存在較大缺點(diǎn)。首先，固定成本作為績(jī)效分配的因素意義不大，相反還會(huì)打擊臨床科室的工作積極性；其次，無(wú)法全面反映不同科室高風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值含量和不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)因素；再次，無(wú)法反映不同科室之間的規(guī)模水平、技術(shù)水平、勞動(dòng)強(qiáng)度、管理水平；最后，未以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，未建立相關(guān)考核體系，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。

2006年起，上海申康對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行績(jī)效考核；2012年開(kāi)始，該機(jī)構(gòu)著手推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度改革。上海申康規(guī)劃績(jī)效部副主任王愛(ài)榮介紹，內(nèi)部績(jī)效核心要求是“兩切斷、一轉(zhuǎn)變、八要素”，即切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入的直接掛鉤關(guān)系，切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系；徹底轉(zhuǎn)變以科室收減支結(jié)余提成的分配模式；將病種及手術(shù)難易度等八要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績(jī)效考核和分配，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“上海新華醫(yī)院”）副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師劉雅娟分享了醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的建設(shè)思路。她著重強(qiáng)調(diào)了全面預(yù)算管理的改革。當(dāng)前絕大部分醫(yī)院預(yù)算管理為“資源請(qǐng)求”，而非“資源配置”，局限性明顯：主要體現(xiàn)在以項(xiàng)目預(yù)算為主，體系單一；項(xiàng)目效益與醫(yī)院整體發(fā)展匹配度不高；收入預(yù)算編制信息不對(duì)稱，資源無(wú)法有效投入；支出預(yù)算較粗放，無(wú)法精細(xì)把控成本等方面。

對(duì)此，上海新華醫(yī)院推行全面預(yù)算管理，以資源配置為核心，資源投放與業(yè)務(wù)發(fā)展掛鉤，各科室設(shè)備資源、人力資源需求與業(yè)務(wù)發(fā)展預(yù)算直接掛鉤，職能部門(mén)歸口管理，各司其職。醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務(wù)活動(dòng)的審批環(huán)節(jié)和管理流程，提高醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)效率。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院2018年起探索面向員工價(jià)值體現(xiàn)和回歸的崗位工作量績(jī)效管理模式。醫(yī)院自主研發(fā)質(zhì)量管控系統(tǒng)（HQS），實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為規(guī)范管理和早期干預(yù)，配合績(jī)效改革。該院院長(zhǎng)秦錫虎表示，HQS系統(tǒng)賦予醫(yī)生、醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科等角色不同權(quán)限，并根據(jù)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)及考核規(guī)則每月自動(dòng)生成考核分，院部再根據(jù)各科室扣分率調(diào)整考核項(xiàng)分值。

近年來(lái)，阜陽(yáng)市人民醫(yī)院建立了基于RBRVS的績(jī)效考核體系，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)、科室病床設(shè)置、人員組成、工作職責(zé)及分工等情況綜合考慮，將醫(yī)院考核分為臨床科室、非臨床科室及醫(yī)技系列和行政管理系列兩部分。

“核算到醫(yī)療組需要具備的條件是HIS能取到醫(yī)療組的工作量，科室的成本能夠相對(duì)合理地向醫(yī)療組分?jǐn)?。”該院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)冉獻(xiàn)貴表示。

對(duì)于績(jī)效改革，昆山市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳健帶來(lái)自己的思考。他認(rèn)為，績(jī)效改革在操作路徑上應(yīng)關(guān)注五個(gè)驅(qū)動(dòng)。

第一，績(jī)效考核要著重關(guān)注重點(diǎn)病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況及改善醫(yī)療服務(wù)效果，其中DRGs是關(guān)鍵。第二，從病案首頁(yè)的質(zhì)控管理開(kāi)始。提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，認(rèn)識(shí)編碼字典庫(kù)轉(zhuǎn)換的重要意義，建立協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，保障住院首頁(yè)數(shù)據(jù)的上傳質(zhì)量。第三，注重信息化水平的提升。須加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，確保結(jié)果真實(shí)客觀，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息自動(dòng)生成、不可更改。第四，倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理。調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，就要調(diào)整病種結(jié)構(gòu)。第五，關(guān)注滿意度調(diào)查。完善第三方評(píng)價(jià)，重視從多層次、多渠道和多角度征詢患者的意見(jiàn)和建議，把患者滿意度調(diào)查作為重要的管理內(nèi)容來(lái)抓。

高郵市人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)沈哲對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗(yàn)做了分享。2010年，高郵市人民醫(yī)院門(mén)急診量26.18萬(wàn)人次，日均在院病人360人，藥品收入占比58%。面對(duì)人財(cái)物全面匱乏的絕境，沈哲提出以學(xué)科建設(shè)為抓手全面提升醫(yī)院發(fā)展水平。通過(guò)規(guī)劃、實(shí)施、提升的發(fā)展路徑，一批重點(diǎn)學(xué)科群得以在數(shù)年之間形成。目前，醫(yī)院市級(jí)學(xué)科已由原來(lái)的2個(gè)上升為14個(gè)，年手術(shù)量由3000人次上升為12000人次，三四級(jí)手術(shù)占比提升到74%。

操禮慶

中國(guó)科技大學(xué)

附屬第一醫(yī)院總會(huì)計(jì)師

DRGs助力控費(fèi)變被動(dòng)為主動(dòng)

緊迫性已無(wú)須多言，當(dāng)下現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的最重要指針是精細(xì)化，而被廣為倡導(dǎo)的路徑之一是DRGs。但問(wèn)題是，不同醫(yī)院如何結(jié)合自身，因地制宜，找到適合自己的DRGs路徑？

“部分地區(qū)可嘗試采用點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行地方優(yōu)化?！敝黝}為“DRGs：從支付到精細(xì)管理”的另一場(chǎng)分論壇上，中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡列舉了浙江金華的病組點(diǎn)數(shù)法與寧夏銀川的按病種分值付費(fèi)方案，希望以此啟發(fā)部分“有條件”的地區(qū)探索將總額預(yù)算管理與按病種、項(xiàng)目、床日付費(fèi)等相結(jié)合，用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制。

王宗凡指出，過(guò)往醫(yī)院總額控制存在粗放、不科學(xué)、缺乏靈活性等問(wèn)題，面對(duì)這些問(wèn)題，需要完善而不是放棄，要提高“總控”的科學(xué)性、合理性和靈活性，同時(shí)做好預(yù)算的合理分配。“當(dāng)然，也可同步推進(jìn)其他支付方式，DRG不是全部，還有其他支付方式，按病種、按人頭、按床日、按項(xiàng)目等復(fù)合式支付方式改革?！?/p>

當(dāng)下公立醫(yī)院改革中對(duì)藥品的基本思路是促使藥品成為成本，DRG的宏觀影響則在于將住院藥從原支付體系中“拿出來(lái)”。國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬表示，DRG實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，其實(shí)受到很多因素影響，例如DRG發(fā)展的成熟程度、DRG制度自身設(shè)計(jì)，以及與其他政策的交互疊加作用等。

“DRG的實(shí)施對(duì)新藥新技術(shù)的引入有一定制約作用。對(duì)此，可參考的經(jīng)驗(yàn)有創(chuàng)新技術(shù)追加支付、創(chuàng)新技術(shù)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議管理和創(chuàng)新技術(shù)支付基金掌控等。所以，首先要解決‘誰(shuí)’來(lái)推動(dòng)新技術(shù)使用的問(wèn)題，其次要注重DRG與其他管理方法聯(lián)合使用情況?！?/p>

“只降成本不做臨床路徑不行，二者是雙生子。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)邢沫表示，截至2018年12月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院共開(kāi)展了130條臨床路徑，覆蓋全院所有臨床科室，入徑比例達(dá)70.88%。在低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的監(jiān)管上，利用DRG分組提取并發(fā)癥、非預(yù)期死亡病例、糾紛病例，以及不良事件等，同時(shí)組織院內(nèi)MDT專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，繼而改進(jìn)，取得了較好的預(yù)期成果。

“DRG與臨床路徑的協(xié)調(diào)發(fā)展，基于DRG的預(yù)付費(fèi)支付制度的變革，必然給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來(lái)基于‘節(jié)約成本’而提升效益的動(dòng)機(jī)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理的精細(xì)化?！毙夏^而闡釋。

“醫(yī)院逐步強(qiáng)化院內(nèi)預(yù)算管理力度，逐步建立與DRG支付相匹配的預(yù)算管理制度，可推動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的管理從科室管理向DRG病組管理轉(zhuǎn)變，管理的顆粒度將會(huì)更加精細(xì)?！敝袊?guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院總會(huì)計(jì)師、安徽省臨床檢驗(yàn)中心主任操禮慶表示，利用DRGs等復(fù)合方式付費(fèi)，醫(yī)院將由過(guò)去的被動(dòng)控費(fèi)向主動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)變。

操禮慶其后重點(diǎn)分析了單病種與DRGs的異同。在他看來(lái)，二者的相同點(diǎn)是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ)，而不同點(diǎn)在于，“單病種”未解決合并癥的問(wèn)題，DRGs則針對(duì)合并癥有嚴(yán)格定義與分級(jí)；此外，“單病種”可能“涵蓋”幾萬(wàn)種疾病，管理費(fèi)用高昂，而國(guó)際上的DRGs一般不超過(guò)1000種，可以覆蓋所有病種，管理成本可控。

多管齊下“做更好的自己”

今年6月21日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息科主任孫木參加了國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)的“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范專家論證會(huì)”。類似的會(huì)議，她近年來(lái)參加了很多，“目的都在于輔助頂層設(shè)計(jì)”。

在孫木看來(lái)，DRG的基本實(shí)施條件，一是基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一，二是病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，三是診療流程規(guī)范。詳解了DRG與臨床路徑的關(guān)系過(guò)后，她希望各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入理解醫(yī)療控費(fèi)控什么、醫(yī)院成本管理管什么、醫(yī)院如何藉此規(guī)范診療行為，以及如何進(jìn)行價(jià)格談判等幾個(gè)問(wèn)題，因?yàn)橹挥欣斫饬诉@幾個(gè)方向，才能“做更好的自己”。

“DRG對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)影響123”——近幾年，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陸晨一直在研究DRG與醫(yī)療質(zhì)量間的關(guān)系。在他看來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量的保障，要靠核心制度、核心條款和核心指標(biāo)，要靠等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核，當(dāng)然，也包括臨床路徑和DRGs。

“新要求之下，醫(yī)生應(yīng)首先對(duì)‘人’感興趣，其次才是對(duì)‘病’感興趣?！标懗拷榻B，其所在的醫(yī)院進(jìn)行DRG支付方式后，帶來(lái)了大的變化與跨越：醫(yī)院上下更為關(guān)注醫(yī)務(wù)人員基本功，不再過(guò)度依賴檢驗(yàn)或檢查。同時(shí)，效率越高，成本越低，藥品和耗材越少，收入也越高。

中日友好醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與信息部常務(wù)副主任任在方在演講中主要講述了其所在醫(yī)院“以DRGs關(guān)鍵指標(biāo)績(jī)效考核為抓手推動(dòng)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理”的經(jīng)驗(yàn)。他介紹，十幾年來(lái)，醫(yī)院的績(jī)效考核模式從以收支結(jié)余為主，到綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，再到近年的醫(yī)護(hù)分開(kāi)、到組到人，按月、季、年對(duì)效率、質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)和管理進(jìn)行綜合考核，現(xiàn)在，正在進(jìn)入結(jié)合DRGs管理方法，從以激勵(lì)工作量和效率為主，逐漸向?qū)|(zhì)量安全的考核與保障、對(duì)學(xué)科建設(shè)發(fā)展的激勵(lì)轉(zhuǎn)型的階段。

江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任丁海霞表示，江蘇省人民醫(yī)院自2016年就開(kāi)始了DRGs的實(shí)踐，并采取先易后難、先簡(jiǎn)單后復(fù)雜、“先醫(yī)療質(zhì)量后費(fèi)用”的思路，前后經(jīng)歷了對(duì)醫(yī)院及學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量由主觀印象評(píng)價(jià)走向數(shù)據(jù)客觀評(píng)價(jià)的歷程。而這些實(shí)踐，被具體應(yīng)用于醫(yī)療成本管理、醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理、獎(jiǎng)金績(jī)效分配、門(mén)診資源配置、病案質(zhì)控管理和院內(nèi)感染防控等方面。

不過(guò)，她同時(shí)也指出，在大的思路之下，醫(yī)院康復(fù)科等“特殊”科室，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，“特情特辦”，“哪一種支付方式都并非完美無(wú)缺”。

醫(yī)共體的整合型服務(wù)體系構(gòu)建

“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共：從‘聯(lián)體’到‘聯(lián)心’”分論壇上，各醫(yī)院管理者和專家們從理論和實(shí)踐角度出發(fā)，對(duì)當(dāng)下醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)形勢(shì)、趨勢(shì)作出分析。

鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)理事長(zhǎng)、黨委書(shū)記、院長(zhǎng)邵教介紹，鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)在集團(tuán)層面建立病理、消毒、影像、血透、檢查檢驗(yàn)、安寧療護(hù)等第三方服務(wù)中心，整合醫(yī)療資源，構(gòu)建胸痛、卒中、急救創(chuàng)傷等五大臨床診療中心，并推進(jìn)行政、人員、財(cái)務(wù)、學(xué)科、服務(wù)、信息化、后勤、文化等一體化管理。通過(guò)將健康融入所有政策，鎮(zhèn)江市實(shí)現(xiàn)居民健康素養(yǎng)總體水平提升、居民重大慢性病過(guò)早死亡率下降、高血壓、糖尿病發(fā)病勢(shì)頭得到遏制等成效。

目前，浙江省德清縣以醫(yī)共體建設(shè)為抓手，構(gòu)建完成了整合型服務(wù)新體系。德清縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)馬建根表示，德清縣通過(guò)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)一體化、人員使用一盤(pán)棋、財(cái)務(wù)管理一本賬，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)。同時(shí)通過(guò)放管服改革，構(gòu)建縣域衛(wèi)生管理新體制。縣衛(wèi)生健康局主動(dòng)轉(zhuǎn)變職能，從直接管人、管錢(qián)、管事轉(zhuǎn)向管規(guī)劃、管政策、管監(jiān)督。

德清縣實(shí)行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，下門(mén)診按人頭、住院按病組（DRGs權(quán)重績(jī)效法）為主的復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，促使集團(tuán)動(dòng)力轉(zhuǎn)換、主動(dòng)控費(fèi)和精細(xì)化管理,減少過(guò)度檢查、過(guò)度治療。

2015年8月，深圳市羅湖區(qū)成立了一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)。該集團(tuán)以優(yōu)化資源配置、避免重復(fù)建設(shè)、精簡(jiǎn)人員、提高效率、降低運(yùn)營(yíng)成本為目標(biāo)，推行以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革，提供全社會(huì)、全人群、全生命周期的健康服務(wù)，相關(guān)舉措得到了業(yè)界關(guān)注。

談起“羅湖經(jīng)驗(yàn)”，該院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)孫喜琢講到以下幾點(diǎn)：醫(yī)改的方向只有一個(gè)，以人民健康為核心；整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定，要讓群眾少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)，看好??；醫(yī)療保險(xiǎn)必須轉(zhuǎn)向保健康；提高醫(yī)生待遇是改革成功的保障。

2014年起，江蘇省人民醫(yī)院與南京市棲霞區(qū)人民政府展開(kāi)“院府合作”，建設(shè)一體化的四級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。通過(guò)康復(fù)這一大?？?，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合發(fā)展；2018年，江蘇省人民醫(yī)院與浦口區(qū)人民政府簽約，共建江蘇省人民醫(yī)院浦口分院。江蘇省人民醫(yī)院選派管理團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)浦口分院的建設(shè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)信息、服務(wù)管理的同質(zhì)化、一體化。

“通過(guò)‘院府合作’，基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)得到明顯提升，老百姓在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。‘院府合作’成功的關(guān)鍵是當(dāng)?shù)卣Ｕ狭Χ纫轿??！苯K省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)劉云表示。

臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）從2001年便建立了醫(yī)聯(lián)體，此后通過(guò)區(qū)域重組、醫(yī)院剝離等方式，最終形成了穩(wěn)定的集團(tuán)化發(fā)展模式。該中心主任陳海嘯認(rèn)為，區(qū)域合作聯(lián)盟可以優(yōu)化行業(yè)生態(tài)，跨區(qū)域兼并重組可做大規(guī)模，而集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)可實(shí)現(xiàn)集約化運(yùn)作。他同時(shí)坦言，集團(tuán)化運(yùn)作存在與醫(yī)療相關(guān)主管部門(mén)的關(guān)系銜接、與當(dāng)?shù)卣畬俚毓芾淼年P(guān)系處置、管理文化沖突與磨合、專業(yè)管理人員不足等問(wèn)題，急需同類醫(yī)療集團(tuán)因地制宜，找到解決路徑。

江蘇省蘇北人民醫(yī)院在緊密型醫(yī)療建設(shè)中探索了多種模式，該院黨委書(shū)記徐道亮做了分享。

幾年間，該醫(yī)院牽頭組建了骨科、腦卒中、消化病等13個(gè)?？茖２÷?lián)盟，以加強(qiáng)各成員單位間信息交流，通過(guò)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高地區(qū)基層相應(yīng)?？漆t(yī)教研能力。

2018年起，醫(yī)院合作共建了20多個(gè)名醫(yī)工作室和聯(lián)合病區(qū)，以推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體向“?？乒步ㄐ汀薄熬o密型”轉(zhuǎn)變。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“金山醫(yī)院”）院長(zhǎng)沈輝帶來(lái)遠(yuǎn)郊醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體新模式探索分享。金山醫(yī)院地處上海遠(yuǎn)郊，是長(zhǎng)三角區(qū)域一體化發(fā)展連接滬浙的“橋頭堡”，2017年成為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由于距離遙遠(yuǎn)，面臨上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源流動(dòng)不便的困難。在這一狀況下，金山醫(yī)院通過(guò)以?？平ㄔO(shè)為抓手、賦予專家時(shí)間自由、委托培養(yǎng)?？漆t(yī)師等舉措，探索了遠(yuǎn)郊醫(yī)院建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的有效路徑。

南京鼓樓醫(yī)院副院長(zhǎng)鄒曉平介紹了信息化建設(shè)助推精細(xì)化管理的實(shí)踐模式。南京鼓樓醫(yī)院從2015年起對(duì)信息化進(jìn)行重構(gòu)，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)支撐信息化變革。近期，醫(yī)院建成全新的信息平臺(tái)，傳統(tǒng)意義上的HIS推出歷史舞臺(tái)。該信息平臺(tái)集成了醫(yī)生平臺(tái)、護(hù)士平臺(tái)等一系列平臺(tái)，多個(gè)平臺(tái)交互工作。原來(lái)以HIS為中心，HIS跟所有應(yīng)用有交互，現(xiàn)在建成平臺(tái)后，所有應(yīng)用只跟平臺(tái)交互，相互之間不再交互。

立足于全生命周期和大健康，在同一系統(tǒng)中統(tǒng)一調(diào)配資源，為服務(wù)對(duì)象提供全程、連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)，是構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵。參與本次論壇的多位醫(yī)院管理者也紛紛表達(dá)了以上類似的觀點(diǎn)。