在醫(yī)院內(nèi)部，藥師處方事前監(jiān)管可促進(jìn)合理用藥；而在同濟(jì)醫(yī)院的探索中，藥師則從另一路徑出發(fā)，促進(jìn)老年患者合理用藥。

8月5日，上海市第二批30個(gè)“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌”公布。其中，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）構(gòu)建的藥師主導(dǎo)的老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系（圖1），因創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容、完善細(xì)節(jié)舉措，榜上有名。

據(jù)了解，同濟(jì)醫(yī)院藥師下沉，牽手基層藥學(xué)人員，將老年慢病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)延續(xù)到社區(qū)、學(xué)校和家庭，實(shí)現(xiàn)了全程化、零距離的慢病藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而更好地促進(jìn)合理用藥。

在新形勢(shì)下，藥師轉(zhuǎn)型變身為用藥把關(guān)人，已成一種必然趨勢(shì)。在新趨勢(shì)下，藥師如何發(fā)揮作用，更好地服務(wù)臨床，成為醫(yī)院管理者和藥師思考的問(wèn)題。在如此大背景下，同濟(jì)醫(yī)院構(gòu)建的藥師主導(dǎo)的老年藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，無(wú)疑值得借鑒。

由需求引導(dǎo)探索

當(dāng)問(wèn)及打造這一體系的考量時(shí)，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院藥劑科主任、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人祝德秋教授向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》提供了兩組數(shù)據(jù)。

其一，2018年人口老齡化數(shù)據(jù)。2019年初，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新發(fā)布的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，至2018年末，我國(guó)60周歲及以上人口占總?cè)丝诘?7.9%，其中65周歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.9%?！岸夏耆送嗖」泊?、多藥共用，因此，她們的用藥也更容易存在安全隱患?！?/p>

其二，老年人因慢病每年耗費(fèi)的資源數(shù)據(jù)。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)由醫(yī)生診斷的慢病患者達(dá)到2.6億例，慢病導(dǎo)致的死亡率已占我國(guó)總死亡率的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總的疾病負(fù)擔(dān)的70%，慢病已經(jīng)成為消耗醫(yī)療資源的黑洞。而老年人因慢病每年消耗藥品的資源大概能達(dá)到3000億元?！皵?shù)字觸目驚心，怎么樣做好老年慢病管理，急需舉措?！?/p>

再加上國(guó)家醫(yī)改分級(jí)診療的浪潮，三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源要下沉到社區(qū)，而藥師更是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分缺乏的人才。

基于上述考量，同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)始探索以醫(yī)院藥師為主導(dǎo)，由社區(qū)醫(yī)生做橋梁，將藥學(xué)監(jiān)護(hù)延續(xù)到社區(qū)、學(xué)校和家庭，使老年慢病患者足不出社區(qū)，就能享受三甲醫(yī)院臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)。

服務(wù)延伸路徑

臨床藥師深入社區(qū)，為患者提供零距離藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為社區(qū)慢病患者的用藥安全保駕護(hù)航，是該院藥師主導(dǎo)的老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系的關(guān)鍵詞。目的明確后，如何打造好這個(gè)體系呢？

藥劑科前期做了深入細(xì)致的工作?！白龊眠@一項(xiàng)目，需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能把事情做下去。”祝德秋告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，醫(yī)院管理者的支持，社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生和藥師的輔助，患者的信任，均是項(xiàng)目推進(jìn)不可或缺的因素。

在藥師主導(dǎo)的老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系的鏈條中，同濟(jì)醫(yī)院大力促進(jìn)優(yōu)質(zhì)藥師資源下沉?！懊恐芘?～6名臨床藥師去基層、下社區(qū)、進(jìn)家庭?！?/p>

據(jù)祝德秋介紹，同濟(jì)醫(yī)院藥劑科已與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及相應(yīng)的社區(qū)站點(diǎn)“牽手”。

同時(shí)，同濟(jì)醫(yī)院藥劑科專(zhuān)門(mén)為基層藥師開(kāi)展同質(zhì)化培訓(xùn)。其中包括如何監(jiān)測(cè)指標(biāo)、評(píng)估健康狀況的量表及用藥依從性。

值得一提的是，考慮到“我國(guó)目前尚缺乏適用于老年人群的PIM（潛在不適當(dāng)用藥）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”的現(xiàn)狀，同濟(jì)醫(yī)院藥師歸納總結(jié)了老年人潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以方便臨床藥師和基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床具體情況選用合適的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。“統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)才能保證同質(zhì)化，進(jìn)而保障收益和結(jié)果?！?/p>

在這一模式下，社區(qū)醫(yī)生和藥師是連接醫(yī)院藥師和患者的橋梁，并提供場(chǎng)地、信息系統(tǒng)等硬件設(shè)施。而患者可自愿進(jìn)入這一體系。

在落地過(guò)程中，首先，藥師對(duì)老年患者進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，全面了解患者的疾病情況、用藥情況以及健康狀況，并為患者提供醫(yī)囑重整、處方精簡(jiǎn)、患者教育以及后續(xù)的療效隨訪等藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。“臨床藥師與患者簽約，通過(guò)契約式服務(wù)關(guān)系，為患者建立個(gè)體化的專(zhuān)屬藥學(xué)監(jiān)護(hù)檔案?！?/p>

除了用藥咨詢和指導(dǎo)外，制定用藥計(jì)劃和藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、密切追蹤隨訪、根據(jù)隨訪情況調(diào)整藥物、評(píng)估患者用藥安全性等一系列工作隨后開(kāi)展。

同樣，藥學(xué)服務(wù)延伸的形式也多種多樣，如開(kāi)展會(huì)議培訓(xùn)，在社區(qū)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，深入患者家庭、養(yǎng)老院等對(duì)老年慢病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

不難看出，在醫(yī)院內(nèi)部，藥師處方事前監(jiān)管可促進(jìn)合理用藥；而在同濟(jì)醫(yī)院的探索中，藥師則是從另一路徑出發(fā)，促進(jìn)老年患者合理用藥。

“這個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展起來(lái)工作量蠻大的。”自然，推進(jìn)過(guò)程當(dāng)中會(huì)遇到一些阻力，面臨一些困難。祝德秋舉例道，如何讓藥師充滿信心、保持積極性？

她分析，其一，解決老年病人的用藥問(wèn)題，就像醫(yī)師妙手回春一樣，可贏得患者的信任和認(rèn)可，讓藥師充滿成就感?！俺删透泻蜌v史責(zé)任感成為背后力量之一。”其二，項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，這將為藥師們申報(bào)課題做科研、寫(xiě)論文提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。其三，參與項(xiàng)目，助力藥師進(jìn)入人才計(jì)劃，為后續(xù)的職業(yè)發(fā)展賦能。同時(shí)，醫(yī)院也舉辦老年慢病管理培訓(xùn)班，其中有藥師宣講該體系的環(huán)節(jié)，給大家提供一個(gè)展現(xiàn)自我的平臺(tái)。當(dāng)然，在體系打造過(guò)程中，藥師也可獲得藥物治療管理知識(shí)和專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，從而提升專(zhuān)業(yè)能力。

耕耘自有收獲。目前，藥師主導(dǎo)的老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系，已獲得了全國(guó)十佳案例，同時(shí)，藥劑科獲批成為上海市臨床藥學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科，同濟(jì)醫(yī)院被評(píng)為上海市合理用藥先進(jìn)集體。

多舉措做精深

如何進(jìn)一步推廣這一模式，擴(kuò)大輻射面和影響力，讓更多老年慢病患者受益，是祝德秋經(jīng)常思考的問(wèn)題。她認(rèn)為，單靠醫(yī)院僅有的藥師，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。思考后的妙招是發(fā)揮基層藥師的作用、利用好“大數(shù)據(jù)”“互聯(lián)網(wǎng)+”等科技平臺(tái)。

圖1 藥師主導(dǎo)的老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式示意圖

具體如下，一方面同濟(jì)醫(yī)院藥師每周三天輪流深入到社區(qū)、患者家庭、養(yǎng)老院、學(xué)校等場(chǎng)所為老年患者提供直接的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。另一方面，培訓(xùn)社區(qū)藥師，借助基層藥師再將服務(wù)傳輸?shù)狡渌谏鐓^(qū)的服務(wù)半徑，進(jìn)而擴(kuò)大輻射面和影響力?！凹却蚱屏藛蝹€(gè)醫(yī)院藥師的局限性，又提升了基層藥師的服務(wù)能力?！?/p>

同時(shí)，今年7月，同濟(jì)醫(yī)院在上海醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立了藥學(xué)聯(lián)盟，聯(lián)盟覆蓋了30余家醫(yī)院。

另一維度，醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)+手段，便捷高效地提升基層藥師監(jiān)管老年患者用藥的能力。如同濟(jì)醫(yī)院打造合理用藥APP，發(fā)送基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能、合理用藥的知識(shí)。“基層藥師只要登錄同濟(jì)藥學(xué)，足不出戶就可進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育?！?/p>

做精做深老年慢病藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，使藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升；培訓(xùn)更多藥師，提升老年慢病藥學(xué)監(jiān)護(hù)的技能與專(zhuān)業(yè)知識(shí)是同濟(jì)醫(yī)院藥劑科的近期目標(biāo)，而隨著輻射人群不斷擴(kuò)大，醫(yī)院藥劑科期望制定一個(gè)老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式的規(guī)范，打造一個(gè)科學(xué)體系。