何以實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)的“精準(zhǔn)化”供給？
——基于廣州市精神衛(wèi)生服務(wù)的個案研究
2019-12-11 08:03:02郭小聰
暨南學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版) 2019年11期
寧 超， 郭小聰
作者簡介: 寧超，南京理工大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院講師，江蘇服務(wù)型政府建設(shè)研究基地研究員，博士，主要從事行政管理研究；郭小聰，中山大學(xué)中國公共管理研究中心研究員，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，主要從事公共經(jīng)濟理論研究。
基金項目: 國家社會科學(xué)基金青年項目“地方政府培育行業(yè)協(xié)會的調(diào)適性治理研究”(批準(zhǔn)號：19CZZ028)；國家社會科學(xué)基金一般項目“中國基本公共服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革研究”(批準(zhǔn)號：17GBL193)；南京理工大學(xué)青年教師科研啟動項目“新時代我國地方政府治理行業(yè)協(xié)會的行為策略研究”(批準(zhǔn)號：AE89991/142)；江蘇服務(wù)型政府研究基地成果。
致謝：感謝中山大學(xué)楊帆同學(xué)在本文的撰寫過程中，對于論文資料收集的幫助，文責(zé)自負(fù)。
[中圖分類號]
D035[文獻標(biāo)識碼]
A[文章編號]
1000-5072(2019)11-0063-12一、“精神衛(wèi)生服務(wù)康健”：一個困擾世界的治理難題
新時代，國務(wù)院《“十三五”推進基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》中明確了對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“健康城市、健康村鎮(zhèn)建設(shè)；加強精神衛(wèi)生能力建設(shè)；建立人口健康信息平臺，推進居民電子健康檔案應(yīng)用”為重點建設(shè)的具體要求，進一步彰顯了精神衛(wèi)生健康服務(wù)作為基本公共服務(wù)關(guān)鍵組成部分的重要性和完善的緊迫性。然而，據(jù)新華社數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有精神疾病患者總量超1億人次，其中1 600萬是重度精神障礙患者；此外，2015年全球麻醉藥品消耗市價約100億美元，而中國作為精神障礙患者總量大國，使用麻醉劑占到全球的20.7%，約137.7億元，到2016年激增至154億元；另據(jù)北京回龍觀醫(yī)院長期調(diào)查揭露，我國平均年自殺率為十萬分之二十三，且63%的自殺者患有精神障礙。因此，精神衛(wèi)生健康不僅是一個世界性治理難題，也是我國基本公共衛(wèi)生問題的重災(zāi)區(qū)，持續(xù)的精神健康治療和康健系統(tǒng)的社會保障及社會救助的長期性消耗，不僅耗費巨大的社會資源，還影響其他社會政策布局，導(dǎo)致整體社會保障資源配置的失衡，干擾國家治理整體格局的資源基礎(chǔ)。精神衛(wèi)生健康已從一個單純公共衛(wèi)生問題蛻變?yōu)橐粋€嚴(yán)重的社會難題、治理難題、政治難題。
目前，對于精神衛(wèi)生服務(wù)裹挾于宏觀“基本公共服務(wù)”研究中，側(cè)重于基本公共服務(wù)的均等化供給策略選擇，財政支付下的基本公共服務(wù)效度研究，基于典型單一維度截面、以住房、公共文化、省情特例等個案研究形成對我國基本公共服務(wù)的現(xiàn)狀解讀，關(guān)注城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異導(dǎo)致的基本公共服務(wù)碎片化、低效供給；而聚焦于“基本公共精神衛(wèi)生服務(wù)”的研究注重中外國家的整體性解構(gòu)對比分析，特殊人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)研究，及從單維度經(jīng)濟、財政轉(zhuǎn)移支付視角進行公共衛(wèi)生問題的關(guān)聯(lián)性研究，探討公共精神衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性，政府應(yīng)該重視相關(guān)服務(wù)職責(zé)，通過改變精神衛(wèi)生服務(wù)供給的“單一流”向“多元流”轉(zhuǎn)變，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面和供給效率。
梳理發(fā)現(xiàn)，對于基本公共服務(wù)的研究較為充分，形成了系統(tǒng)的分析和解釋邏輯，而對于精神衛(wèi)生服務(wù)的研究，現(xiàn)有的學(xué)界關(guān)注不足，研究較為貧乏。為何作為基本公共服務(wù)重要組成部分的精神衛(wèi)生服務(wù)得不到學(xué)界重視？為何以精神衛(wèi)生服務(wù)為代表的公共衛(wèi)生服務(wù)會被隔離在整體基本公共服務(wù)之外？精神衛(wèi)生公共服務(wù)目前的供需失靈困境，究竟是一個政府主導(dǎo)的供給意愿不足問題，還是需求方的需求不明問題，還是整體的供需結(jié)構(gòu)失衡的問題？學(xué)界尚未對上述問題給予清晰解答。因此，結(jié)合目前公共服務(wù)政務(wù)實踐和理論研究中對供給行為、供給模式、供給效率、供給主體、供給方式和供給配套的系統(tǒng)性分析，著重探討精神衛(wèi)生服務(wù)的供給失衡和精準(zhǔn)失偏，論文基于廣州市2016年的精神衛(wèi)生康健的調(diào)研，在提升居民公共服務(wù)獲得感、滿足感和安全感的現(xiàn)實境遇下，解決社會主義新時代主要矛盾的摸索中，嘗試建構(gòu)一套改善我國城市居民精神衛(wèi)生公共服務(wù)供給的整體性治理建設(shè)體系。
二、文獻述評
(一)精神衛(wèi)生服務(wù)的供給研究
精神衛(wèi)生服務(wù)作為公共議題進入社會治理領(lǐng)域源自“二戰(zhàn)”期間，戰(zhàn)爭創(chuàng)傷對于參戰(zhàn)國的軍民持續(xù)的精神傷害，而尤以美國參與朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭的軍人戰(zhàn)爭后遺癥慢性精神疾病爆發(fā)為典型，被稱為美國“國家恥辱”。美國在精神衛(wèi)生康健中逐步形成了以社區(qū)為主的基層治療模式，并出臺社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案以維護其主導(dǎo)地位，成為精神衛(wèi)生治療的主流手段，逐步進化演變?yōu)槿蛐缘摹叭C構(gòu)化”改革浪潮，實現(xiàn)了精神衛(wèi)生服務(wù)的基層化和社區(qū)化診治模式。
精神衛(wèi)生服務(wù)的供給研究發(fā)現(xiàn)專業(yè)醫(yī)護人才的匱乏是大多數(shù)國家在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域所面臨的最大困難，尤其在發(fā)展中國家表現(xiàn)得更加嚴(yán)峻，通過東南亞地區(qū)普遍改革證實，基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生或護理人員經(jīng)過特定精神病醫(yī)療資格授業(yè)培訓(xùn)后，可為轄區(qū)居民提供精神障礙診斷、治療和照護服務(wù)，有利于減緩基層精神?？漆t(yī)生不足的困局；基于澳洲研究發(fā)現(xiàn)，牧區(qū)、農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地帶因工資、晉升和生活服務(wù)享受等因素成為影響醫(yī)護人員去留的關(guān)鍵，基層社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員存在嚴(yán)重的駐守率低的現(xiàn)象；智利、英國和意大利對比研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)的差異導(dǎo)致精神障礙患者及其家屬對精神救助醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)的選擇產(chǎn)生偏差，社區(qū)機構(gòu)參與虛化和低效；精神衛(wèi)生服務(wù)的需求伴隨健康保險覆蓋范圍擴大而增加，醫(yī)療費用呈急速攀升態(tài)勢，但精神疾病患者的占比增加卻較低，因此必須對政府健康保險和醫(yī)療衛(wèi)生政策進行重新評估和修訂；通過日本改革發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)院監(jiān)護為主、按服務(wù)項目付費的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，可減少資源浪費、過度醫(yī)療、費用增長等問題，通過專科服務(wù)分化、醫(yī)保體系重構(gòu)、醫(yī)護質(zhì)量評估以及消費者授權(quán)等改革促進精神衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)先發(fā)展；通過英國“去機構(gòu)化”研究證實其可有效減少政府公共支出，依托社區(qū)精神衛(wèi)生治療康復(fù)網(wǎng)絡(luò)得以發(fā)展，雖然仍存在精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護人員流動率高、患者對社區(qū)資質(zhì)不信任，應(yīng)急性服務(wù)滿意度低等情況，但通過嘗試擴大其他社會團體予以補充輔助、組建精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)急處置小組、普及公眾對精神疾病的認(rèn)知等舉措，可有效促進國家精神衛(wèi)生健康的整體化服務(wù)體系建設(shè)。
當(dāng)下，由于西方國家普遍進行精神衛(wèi)生服務(wù)“去機構(gòu)化”運動，逐步健全了基層社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)康健體系。雖然目前出現(xiàn)了反常的精神衛(wèi)生“再機構(gòu)化”趨勢，但仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)“再機構(gòu)化”的內(nèi)涵主要是在國家特定司法活動中，司法救濟性精神床位的增加，精神健康衛(wèi)生資源的政策性適度傾斜，是被動滿足特定精神障礙患者的非主動性選擇，不是將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源配送至司法機構(gòu)，而是一種司法領(lǐng)域社會化擴大發(fā)展的“政治吸納社會”表征的“司法吸納醫(yī)療”的典型司法入侵結(jié)果，是一種階段性的“逆機構(gòu)化”現(xiàn)象，僅占據(jù)全球性“去機構(gòu)化”精神衛(wèi)生康健的主流社區(qū)主導(dǎo)的精神衛(wèi)生服務(wù)中的極少比例，“去機構(gòu)化”和“基層社區(qū)化”的精神衛(wèi)生康復(fù)性診治潮流依舊主導(dǎo)著變革和走向。
(二)精神衛(wèi)生服務(wù)健康的需求研究
現(xiàn)有精神衛(wèi)生健康需求側(cè)的研究表明，精神衛(wèi)生服務(wù)需求偏好呈現(xiàn)出多維、動態(tài)、復(fù)雜、激變的態(tài)勢，只有通過多種方式開展評估才能全面、真實、有效地反映真實世界；精神障礙的患病率與精神衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足程度、服務(wù)獲得感、服務(wù)利用率存在緊密關(guān)聯(lián)；精神衛(wèi)生服務(wù)需求的技術(shù)性評估存在測評標(biāo)準(zhǔn)化不足、系統(tǒng)分析落后、對潛在服務(wù)需求冷漠等問題；現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的研究集中以兒童、青少年、婦女、老年人等特殊人群為典型分類研究，或?qū)W(xué)生、農(nóng)民、法醫(yī)、退伍軍人等特殊職業(yè)人群的專項研究，需增強其社會支持，通過社區(qū)關(guān)懷制度化診治滿足服務(wù)訴求；對精神疾病患者家屬的研究發(fā)現(xiàn)，其對照料情況和疾病信息獲取方面的滿意度最低，而住院時長、潛在需求等是影響滿意度的關(guān)鍵因素，需要個性化的精神衛(wèi)生供給機制實現(xiàn)對于需求側(cè)的問題解決。
我國是世界精神疾病患者及潛在大國，近1億的精神疾病潛在患者需要政府提供必要的公共衛(wèi)生服務(wù)，而我國很多精神醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)只能依靠技術(shù)性醫(yī)療救治和藥品售賣進行組織的維持營運，難以實現(xiàn)精神衛(wèi)生公共服務(wù)的公益性和公共性，我國精神醫(yī)療隊伍專業(yè)化建設(shè)不足，尤其是基層社區(qū)的精神康健服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)護人才嚴(yán)重匱乏，政府對于主管精神衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的公安、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等四大機構(gòu)的管理存在職能交叉、權(quán)責(zé)不清、系統(tǒng)性整合不足等系列制約著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實現(xiàn)的難題。
透視中外學(xué)界現(xiàn)有對于精神衛(wèi)生服務(wù)的供需問題研究，結(jié)合我國的政務(wù)現(xiàn)實境遇，發(fā)現(xiàn)中外各國都偏向重視精神衛(wèi)生服務(wù)的供給問題，但是對于特定精神衛(wèi)生服務(wù)的供給內(nèi)容和供給質(zhì)量相對缺失精細(xì)化的設(shè)計和配置，進一步表現(xiàn)為對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求相對關(guān)注不足，差異化服務(wù)訴求的漠視，供需信息的不透明等導(dǎo)致較為嚴(yán)重供需失衡的現(xiàn)象。此外，中外國家都普遍存在對精神衛(wèi)生健康的系統(tǒng)性診治和恢復(fù)機制的整體性設(shè)計不足弊病，突出表現(xiàn)為重機構(gòu)，輕人員，重數(shù)量，輕質(zhì)量。尤其是我國公共衛(wèi)生服務(wù)供給改革的“去機構(gòu)化”尚在摸索中，需要統(tǒng)籌構(gòu)建集管理、治療、護理、康復(fù)和監(jiān)督為一體的綜合性功能體系。新時代，在習(xí)近平總書記治國理政的總體布局中實現(xiàn)我國精神衛(wèi)生服務(wù)的供需平衡、精準(zhǔn)匹配，提高服務(wù)型政府的能力建設(shè)，滿足居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的獲得感、滿足感和安全感的體驗，故論文以廣州市為典型個案，力圖實現(xiàn)對于我國城鄉(xiāng)居民精神衛(wèi)生服務(wù)的全景式橫截面剖析，挖掘制約我國精神衛(wèi)生服務(wù)非均等困境的內(nèi)在根源，通過問題的解決以實現(xiàn)對我國基本精神衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)識別和高效配給的目標(biāo)。
三、案例引入：一個潛在高暴發(fā)精神疾病的城市素描
2015年，廣州市常住人口為1 350.11萬，戶籍人口854.19萬。據(jù)官方統(tǒng)計表明，2015年廣州市患有不同程度精神障礙的總?cè)藬?shù)超過190萬，精神障礙患病率達14.07%，相當(dāng)于每7人中就有1人患有精神障礙，而登記備案的精神疾病患者中，重度精神疾病患者5.57萬，嚴(yán)重精神障礙患者4.87萬，檢出率3.82‰，因此，可以判斷廣州市總體人口中已潛藏存在較為嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問題。論文資料收集于2016年12月至2017年2月，采用判斷抽樣方法在廣州市常住居民中抽樣，并要求調(diào)查對象根據(jù)自己的真實情況，以不記名自填問卷的方式完成調(diào)查。本次調(diào)查實發(fā)問卷800份，回收問卷783份，其中有效問卷762份，有效回收率為95.3%，未回收問卷主要由于被調(diào)查對象拒絕填寫所致，無效問卷主要由于填寫缺漏、選項多填等因素所致。我們分析發(fā)現(xiàn)：
(一)城鄉(xiāng)居民間日益拉大的精神衛(wèi)生服務(wù)需求
通過廣州市財政2010—2015的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，隨著城鄉(xiāng)居民收入的提高，醫(yī)療保健類等享受型或優(yōu)生型消費支出也顯著上升，其中2015年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健類消費支出增加至1 546元，而近5年的平均增長率為2.6%；同期農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健類消費支出增加至730元，年平均增長率為9.7%。在廣州市公共財政對社會保障的醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移普遍上漲的背景下，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健類消費支出方面的絕對值遠(yuǎn)大于農(nóng)村居民的消費支出，但農(nóng)村居民醫(yī)療保健類消費支出意愿、支付增長速度明顯高于城鎮(zhèn)居民，這表明農(nóng)村居民對醫(yī)療保健的需求比城鎮(zhèn)居民更為強烈。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的改革依舊存在嚴(yán)重的非均等化現(xiàn)象，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的服務(wù)享受、服務(wù)獲得需求進一步拉大，社會矛盾潛在被激化，城鄉(xiāng)一體化和均質(zhì)化的基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)仍需大量地改進與提升。
表1 廣州市城市居民人均全年可支配收入和消費支出情況(30)《廣州統(tǒng)計年鑒》(2010—2015)“人民生活章節(jié)”部分。 單位：元
表2 廣州市農(nóng)村居民人均全年可支配收入和消費支出情況(31)《廣州統(tǒng)計年鑒》(2010—2015)“人民生活章節(jié)”部分。 單位：元
(二)精神衛(wèi)生服務(wù)的信息欠缺和內(nèi)容失偏
精神衛(wèi)生服務(wù)，屬于特殊非典型性的基本公共服務(wù)類別，不同于基本義務(wù)教育、基本社會保障和基本公共就業(yè)服務(wù)等普通意義的基本公共服務(wù)類型。特別對于普通民眾而言，調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，在精神衛(wèi)生服務(wù)知識的訴求上，清楚自己需要掌握精神衛(wèi)生相關(guān)知識的有679人，其中認(rèn)為非常有必要了解的占41.1%，表明民眾對于精神衛(wèi)生服務(wù)的急切關(guān)注和知識渴求。由于精神衛(wèi)生服務(wù)的重要性，事關(guān)個人的幸福和生命體驗，749人表示平時會主動了解精神衛(wèi)生相關(guān)知識，占總調(diào)查人數(shù)近98.3%。對于服務(wù)知識的內(nèi)容而言，居民最關(guān)注的健康知識內(nèi)容前三項分別是心理健康保健、精神疾病發(fā)病原因和精神疾病預(yù)防。問卷調(diào)查結(jié)果進一步揭露了，在備選的五項精神障礙患者康復(fù)服務(wù)中，受訪者認(rèn)為最缺乏的前三項依次是“指導(dǎo)和幫助患者康復(fù)的專業(yè)人員”、“針對不同患者的個體化康復(fù)服務(wù)”以及“提供康復(fù)期服務(wù)的社會過渡機構(gòu)”；進一步區(qū)別受訪對象，尤其側(cè)重于對曾經(jīng)接受過精神衛(wèi)生服務(wù)的470人進行單獨分析，統(tǒng)計顯示最缺乏的前三項康復(fù)服務(wù)排序結(jié)果與總體情況一致，但認(rèn)為應(yīng)該加強“對康復(fù)期患者服藥依從性的監(jiān)督”的居民比例顯著提高，表明精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的供給不能滿足實際需求，而且民眾對于整個流程化的治療存在信心不足和監(jiān)督的不信任。進而深入分析，發(fā)現(xiàn)由于目前我國政府對于精神衛(wèi)生健康的知識宣講普及不足，對于精神衛(wèi)生健康的輿論引導(dǎo)匱乏，導(dǎo)致民眾對于信息掌握和判讀的滯后，嚴(yán)重約束了居民對心理健康維護和精神障礙診治的準(zhǔn)備和信心，而且精神衛(wèi)生疾病的可治療的社會認(rèn)可不足，社會上普通存在“談精神病人色變”的社會恐慌，對于精神疾病和精神病人的社會接受、社會認(rèn)可，社會理解嚴(yán)重不足。
圖1 對于精神衛(wèi)生知識的掌握情況介紹
(三)基層專業(yè)醫(yī)護人才和治療機構(gòu)的嚴(yán)重匱乏
精神衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)醫(yī)護人員是開展精神衛(wèi)生服務(wù)的根本。統(tǒng)計至2016年底，廣州市共有精神?？漆t(yī)院6家，其中直屬省管1家，市本級5家，全市設(shè)有精神/心理科病床的綜合醫(yī)院18家，開放精神病床6 927張，精神病床位密度為5.1張/萬人，同全市近190萬精神疾病感染者及潛在患者的宏大存量依然存在巨大供需差距。目前，廣州市共有17個精神病免費門診，為經(jīng)濟困難的患者免費提供簡易門診和抗精神病藥物治療。廣州市公安局設(shè)有強制醫(yī)療所1家，負(fù)責(zé)收治經(jīng)法定程序鑒定不負(fù)刑事責(zé)任，且有必要由政府強制醫(yī)療的精神病患者。目前，廣州市在冊精神?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)生614人，執(zhí)業(yè)護士1 309人，每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士分別為4.55名和9.70名，超過國家對東部地區(qū)不低于3.8名/10萬人口的配置的基本要求。2010—2015年度廣州市精神?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)生增加了90人，執(zhí)業(yè)護士增加了271人，開放床位數(shù)增加了3 290張，表明政府開始重視對于精神疾病治療的投入和引導(dǎo)性支持，但是，對于龐大的人口基數(shù)和潛在高暴發(fā)病人，現(xiàn)存專業(yè)人才和醫(yī)療康健機構(gòu)的數(shù)量仍存在巨大斷層和供給不足，供需結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)天然的“供不應(yīng)求”的失衡狀態(tài)。
(四)社會組織參與整體性服務(wù)供給質(zhì)量參差不齊
2016年底，廣州市殘聯(lián)通過“政府出資購買、社會組織承辦、全程跟蹤評估”的精神衛(wèi)生健康服務(wù)供給模式，在全市建立并投入運營12家精神康復(fù)綜合服務(wù)中心(以下簡稱“精綜”)，實現(xiàn)12個區(qū)(縣)全覆蓋。廣州市殘聯(lián)通過政府招標(biāo)采購的形式，確定各家“精綜”的具體運營方，采購預(yù)算按照8萬元/月的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一次采購的服務(wù)周期一般為兩至三年，年工時量依照各區(qū)(縣)服務(wù)人群數(shù)量略有差異。各區(qū)的“精綜”主要負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)有精神康復(fù)需要的對象提供社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、事前預(yù)防、危機介入，實時支援、個案跟進等個性化針對性的專屬服務(wù)。目前，12家“精綜”全部落地后，大約可以為6 000名精神康復(fù)對象提供服務(wù)，一定程度上填補了社區(qū)精神康復(fù)領(lǐng)域的空白，延長了政府對于精神疾病救治的社會化、社區(qū)化和基層化的改革要求。但是面對廣州市近190萬的精神疾病潛在患者及重癥患者的求醫(yī)訴求，精綜僅可以滿足6 000人的社區(qū)需求量，精神衛(wèi)生健康的服務(wù)供給和需求之間的供需裂縫面臨巨大的撕扯壓力，供需均衡一時間難以實現(xiàn)。
表3 廣州市12家精神康復(fù)綜合服務(wù)中心第一期投入運營情況(34)中國政府采購網(wǎng)中標(biāo)公告中的數(shù)據(jù)擬合。
(五)精神衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)性配套機制不健全
鑒于新時代社會主要矛盾的轉(zhuǎn)型，我們必須直視居民的真實訴求，提高居民精神衛(wèi)生健康的服務(wù)獲得感和滿足感。因此，通過調(diào)研各類精神衛(wèi)生服務(wù)接受者的滿意度，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行交叉分析，發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)接受過精神衛(wèi)生服務(wù)的患者對各類服務(wù)機構(gòu)的滿意度評分均比總體評價要低，且部分維度得分排序與總體評價有顯著差異。其中，對心理咨詢服務(wù)機構(gòu)評價中，受訪者最不滿意的依然是診療費用，但就診方便的得分從排名第三跌到倒數(shù)第二，表明心理咨詢服務(wù)機構(gòu)在實際利用中的可及性較差。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評價中，受訪者最不滿意的內(nèi)容是診療效果，但隱私保護的得分從倒數(shù)第二提高到排名第三，顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在保護患者隱私方面得到了認(rèn)可及肯定，但實際診療效果卻低于預(yù)期。在綜合性醫(yī)院，除隱私保護的得分有所增加外，其余各維度的評價與總體情況持平。在精神病?？漆t(yī)院，受訪者最不滿意的是診療費用，對環(huán)境設(shè)施的評價也有所下降，提示精神病?？漆t(yī)院的診療費用和環(huán)境設(shè)施與期望值有差距，現(xiàn)實和預(yù)期的較大差距，表明我國對于精神衛(wèi)生健康的資源配置存在先天的嚴(yán)重不足，此外，對于精神衛(wèi)生健康的治療和后續(xù)的康健工作需要系統(tǒng)設(shè)計進行改善，提高居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和滿足感。
表4 各類精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)滿意度評價對比得分表
四、精準(zhǔn)識別匹配基本公共衛(wèi)生服務(wù)的策略選擇
(一)建立城鄉(xiāng)均質(zhì)化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，擴大農(nóng)村服務(wù)的財政扶持
通過廣州的調(diào)研數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域同質(zhì)社會環(huán)境下，相似場域中城鄉(xiāng)居民在基本衛(wèi)生服務(wù)方面存在巨大的需求鴻溝，可支配收入的精神衛(wèi)生健康消耗和訴求范圍的差異，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間嚴(yán)重的供給失序現(xiàn)狀。雖然城鄉(xiāng)間基本精神衛(wèi)生服務(wù)整體缺口都較大，但是鄉(xiāng)村社會面臨更加嚴(yán)峻的壓力。因此，必須從源頭上系統(tǒng)、科學(xué)地建立城鄉(xiāng)一體均質(zhì)化的公共精神衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，特別重視對于鄉(xiāng)村的精神衛(wèi)生服務(wù)的財政扶持和轉(zhuǎn)移支付。
城鄉(xiāng)一體均質(zhì)化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，需要在結(jié)合國家標(biāo)準(zhǔn)的合理性內(nèi)涵和外延的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方特色，形成區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)化的供給標(biāo)準(zhǔn)，保障政策的嚴(yán)格落地，實現(xiàn)“人人享有、人人平等”的“以人為本”的城鄉(xiāng)均質(zhì)化基本公共精神衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的建立。
由于鄉(xiāng)村社會獨特的、持續(xù)增長的精神衛(wèi)生健康需求，在城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)失衡的補救上，需要進行財政的傾斜性扶持策略選擇。首先，可優(yōu)先嘗試建立“綠色通道”，提出優(yōu)先向農(nóng)村或是偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源傾斜的社會政策，借助當(dāng)下的“精準(zhǔn)扶貧”系列工程，將生活物質(zhì)性扶貧和以“因病致貧”和“因病返貧”的精神衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，通過“物質(zhì)+精神”的“雙通道”，逐步改善鄉(xiāng)村滯后的精神衛(wèi)生服務(wù)匱乏現(xiàn)狀，打通城鄉(xiāng)間的物理性差異。其次，優(yōu)化城鎮(zhèn)現(xiàn)有的醫(yī)療資源存量，實現(xiàn)存量的能動改革，借助供給側(cè)的思維，優(yōu)化供給側(cè)方向上的醫(yī)療資源配給整合，通過精神衛(wèi)生服務(wù)的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的社區(qū)化診治渠道，實現(xiàn)城鎮(zhèn)救助的屬地化解決，社區(qū)化診治，通過專項的醫(yī)療體制改革，打通上、中、下三級醫(yī)療機構(gòu)的人員流動、技術(shù)普及，借助“精神?？漆t(yī)生”的定向扶持或是定期駐點服務(wù)交流培訓(xùn)制度，發(fā)揮醫(yī)療資源的最大化效用。最后，在基層，精神衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)診治中培養(yǎng)充足的全科醫(yī)生制度，發(fā)展中醫(yī)等特色性診療技術(shù)，努力提升以鄉(xiāng)村社會代表的基層精神衛(wèi)生健康的服務(wù)供給水平，形成立體化的基層精神衛(wèi)生服務(wù)的供給模式。
(二)傳播正確的精神衛(wèi)生健康知識，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容以重塑社會信心
現(xiàn)存的精神衛(wèi)生知識的傳播，在普通大眾那里存在嚴(yán)重的認(rèn)知盲區(qū)，全社會的“精神疾病”社會恐慌源自信息的不透明和傳播媒介的不充分。因此，必須充分普及精神衛(wèi)生服務(wù)及知識宣講，滿足城鄉(xiāng)居民的知識訴求和真相獲得，積極引導(dǎo)輿論走向，努力打造夯實全社會不畏懼精神健康問題的全民預(yù)防意識和斗爭意識，通過知識的掌握和技能的提升可以進行基本的初級精神障礙自我診斷，并熟悉精神疾病救治的規(guī)范性治理流程。
對于精神衛(wèi)生服務(wù)的知識普及和社會公開的認(rèn)知理解，需要納入新時代“社區(qū)文化”提升的整體設(shè)計中，留有充足空間和媒介進行知識的傳播、普及和宣講。首先，積極開展專項精神科醫(yī)生“送書下鄉(xiāng)”、“送知識進社區(qū)”和“精神衛(wèi)生預(yù)防康健”等知識普及性咨詢服務(wù)活動，定期在社區(qū)開展知識大講堂，在源頭進行疾病預(yù)防、消除恐懼、減緩畏懼和提高治療信心。其次，新聞媒體的宣傳必須經(jīng)過嚴(yán)格的政府醫(yī)藥監(jiān)管、衛(wèi)計部門的審核和批準(zhǔn)，邀請權(quán)威專家普及預(yù)防、判斷、診治、康復(fù)、調(diào)養(yǎng)的知識推廣，杜絕非法或是虛假信息的傳播，減少居民對于精神疾病的畏懼和恐慌。最后，新聞媒體，基層自治組織需積極宣講國家對于居民精神衛(wèi)生服務(wù)的重視，結(jié)合《“十三五”推進基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》等政府法律法規(guī)等對明確提出建立公民的健康檔案，而檔案建設(shè)的重要內(nèi)容就是及時準(zhǔn)確記錄居民的精神衛(wèi)生狀況。通過現(xiàn)有的“云計算”、“大數(shù)據(jù)”和“AI”等電子信息技術(shù)進行實時的情況掌握，將精神疾病的潛在傷害和損失降低，以預(yù)防減少治療，控制減少救治，逐步形成全社會對于抗擊精神疾病的良好氛圍和信心的塑造。
(三)加強精神衛(wèi)生服務(wù)的人才隊伍和服務(wù)機構(gòu)的改善提升
精神衛(wèi)生服務(wù)的落地實現(xiàn)根本在于醫(yī)生和醫(yī)術(shù)，而專業(yè)的醫(yī)護人員是保障我國城鄉(xiāng)居民享受均質(zhì)化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的根本。由于現(xiàn)存基層專業(yè)醫(yī)護人員的匱乏，醫(yī)療機構(gòu)的不足難以滿足城鄉(xiāng)社會巨大精神疾病診治的巨大需求，因此，必須實現(xiàn)基層專業(yè)精神疾病人才和救治機構(gòu)的跨越式提升和補充，滿足城鄉(xiāng)一體均質(zhì)化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的實現(xiàn)。
基層精神衛(wèi)生服務(wù)人才和場所的完善提升，需要通過“存量”和“增量”改革實現(xiàn)。通過前文分析發(fā)現(xiàn)，由于基層物質(zhì)資源匱乏和生活環(huán)境的落后，專業(yè)醫(yī)護人員不愿意基層從醫(yī)或現(xiàn)存基層醫(yī)護人員存在巨大的人員流失危機。因此，為了改善基層醫(yī)護人員的匱乏，必須首先保持現(xiàn)有人員的穩(wěn)定和工作開展，需給予基層精神疾病病種為代表的醫(yī)護人員以特殊政策性傾斜扶持，對于其家屬生活的改善切實的滿足，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有基層醫(yī)護人員的職稱晉升規(guī)則，通過“專事特辦”，形成基層醫(yī)護人員的寬泛性晉升標(biāo)準(zhǔn)，加大對現(xiàn)有醫(yī)護人員的培訓(xùn)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)技能的提升和醫(yī)療水平的豐富，通過全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式，逐步提升現(xiàn)有醫(yī)護人員的服務(wù)能力和服務(wù)范圍。其次，加強基層精神衛(wèi)生服務(wù)人才的人員拓展，鼓勵專門醫(yī)護人才的基層就業(yè)，通過上級醫(yī)護資源的下沉，通過技術(shù)培訓(xùn)，人員輔助、掛職指導(dǎo)等各種方式提升基層醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)實踐和業(yè)務(wù)技能，將區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療資源打通，逐步形成規(guī)范化的精神疾病救治規(guī)范流程，進行專業(yè)的培訓(xùn)，加大國家對醫(yī)學(xué)專門人才的培養(yǎng)，基于現(xiàn)有的學(xué)科人才培養(yǎng)模式，適度提升招錄醫(yī)護人員的入學(xué)比例，鼓勵醫(yī)護專業(yè)人才流向基層，建設(shè)“健康中國”，給予傾斜性的政策扶持和引導(dǎo)關(guān)懷。
基層治療機構(gòu)的完善提升，涉及基層精神疾病救治機構(gòu)的場地、床位和具體的治療中心的建設(shè)，應(yīng)該在完善現(xiàn)有基層治療服務(wù)中心硬件的基礎(chǔ)上，擴展精神衛(wèi)生康健的社區(qū)救助站建設(shè)，通過“精神社區(qū)康復(fù)站”、“社區(qū)殘疾人之家”等機構(gòu)的聯(lián)合場地資源整合，努力拓展基層精神衛(wèi)生康健的救治機構(gòu)和服務(wù)場所，改善基層衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療水平，改善儀器設(shè)備水平，增加專門的精神衛(wèi)生社區(qū)康健的工作室和服務(wù)窗口，通過醫(yī)療資源的聯(lián)動、遠(yuǎn)程會診、社區(qū)治療的方式努力提升基層精神衛(wèi)生救治的能力和工作范圍。此外，簡化對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本申報程序、用地規(guī)劃、運營維持等進行稅收優(yōu)惠和財政專項補貼，改變目前精神專科醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)重依賴醫(yī)療技術(shù)和藥品銷售維持組織生存的現(xiàn)狀。
(四)拓寬精神衛(wèi)生服務(wù)的市場化準(zhǔn)入，建立標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)供給基準(zhǔn)
精神衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)屬于基本公共服務(wù)的特殊類別，當(dāng)下我國的政府在公共服務(wù)的供給過程中，正在努力提升供給能力和供給方式，逐步通過公共服務(wù)外包、公共服務(wù)購買、公共服務(wù)聯(lián)合生產(chǎn)等多種方式實現(xiàn)基本公共服務(wù)的供給，以滿足城鄉(xiāng)居民日益多樣的服務(wù)訴求，實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民基本公共服務(wù)的均等化、滿意度和安全感的獲得。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)，尤其是精神衛(wèi)生服務(wù)的供給，精神疾病健康診治的預(yù)防、治療和康健需要專門的醫(yī)護人力資源、醫(yī)藥知識和救治場所。國家衛(wèi)計部門、醫(yī)藥監(jiān)管部門需要借鑒國外已有的成熟標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范體系，選擇性借鑒，通過多部門聯(lián)合協(xié)同出臺相關(guān)的行業(yè)從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和基本的服務(wù)流程化的細(xì)則進行指導(dǎo)，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)提升，完善個性化的醫(yī)療診治方案，提高治療效果，通過醫(yī)藥救助系統(tǒng)激發(fā)社會領(lǐng)域協(xié)同的精神疾病的整體性全社會參與的救濟，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的普遍獲得。
現(xiàn)有的基層事業(yè)單位性質(zhì)的國屬或集體產(chǎn)權(quán)醫(yī)護場所難以滿足其服務(wù)訴求的潛在的爆發(fā)性增長，必須通過改革，拓寬精神衛(wèi)生服務(wù)的市場主體參與，發(fā)展精神康健多元主體參與的市場化服務(wù)供給模式。精神康復(fù)服務(wù)中心的模式是一種可持續(xù)性的政府服務(wù)供給的輔助性選擇，因此，必須通過市場化改革方式納入更多的社會性精神衛(wèi)生康健服務(wù)中心，以提高基層社區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)的供給服務(wù)水平和服務(wù)范圍。
精神衛(wèi)生康健服務(wù)的特殊性和專業(yè)技術(shù)性要求，必須制定嚴(yán)格的救治服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對于精神康復(fù)服務(wù)中心的資質(zhì)、技術(shù)、人員、醫(yī)藥儲備等各個方面進行嚴(yán)格的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定?？紤]到我國基層精神疾病救治的高群體性和大范圍性，可適度降低社會組織進入精神衛(wèi)生康健的政府購買服務(wù)的門檻，政府充分利用現(xiàn)有的精神康復(fù)中心的資源，實現(xiàn)精神疾病診治的過程性階段的服務(wù)外包或是購買，或是全流程的切割和委托救治。在社會組織介入精神衛(wèi)生服務(wù)的政府購買領(lǐng)域，充分發(fā)揮其他領(lǐng)域已成熟的PPP模式經(jīng)驗，提高社會資源的整合和再配置，充分挖掘現(xiàn)有醫(yī)療資源的潛力，拓展深度合作，形成以精神?？漆t(yī)院為主導(dǎo)的綜合性精神衛(wèi)生服務(wù)供給模式，努力擴大精神衛(wèi)生康健服務(wù)的社會及市場力量的參與規(guī)模。
(五)強化精神衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)性制度設(shè)計
由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)，尤其是精神衛(wèi)生服務(wù)在基本公共服務(wù)中的戰(zhàn)略地位較低，為了破解基本公共精神衛(wèi)生服務(wù)供需失衡的現(xiàn)狀，需要從戰(zhàn)略高度重視精神衛(wèi)生健康服務(wù)的供給。目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)性全社會參與救治的制度設(shè)計不足，需要擴展參與主體的層次和幅度，自上而下，逐步建立和完善診治體系。從中央到地方，形成類科層管理的社會性精神衛(wèi)生服務(wù)的整體性建構(gòu)機制，層級之間沒有嚴(yán)格的權(quán)力指揮和技術(shù)管理，而是一種合作分包、委托代理和業(yè)務(wù)承載的參與式伙伴關(guān)系模式，通過上級“精綜”對下級“精綜”提供專業(yè)的技術(shù)知識培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技能的教學(xué)和管理模式的借鑒。
優(yōu)化精神衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和提供其他配套的保障機制和制度建設(shè)。我國精神衛(wèi)生康健服務(wù)的最終目標(biāo)是建立一種規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療操作規(guī)范指導(dǎo)體系，就是在完善精神衛(wèi)生相關(guān)政策本身的基礎(chǔ)上，完善以《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》為核心的配套性法律體系的建設(shè)，以實現(xiàn)精神衛(wèi)生康健的全社會重視和精神病人的特殊保護。完善精神疾病診治醫(yī)護人員的職業(yè)操守和行業(yè)執(zhí)業(yè)規(guī)范，對于精神疾病患者格外地關(guān)注和愛護，注重對精神疾病患者及其家屬進行相關(guān)嚴(yán)格的隱私保護、參與性治療、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化等相關(guān)服務(wù)的建設(shè)。擴大目前的社會保障或醫(yī)療保險，將精神疾病治療藥品的醫(yī)保納入范圍，盡量減少精神疾病患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力。
五、結(jié)語：一場持續(xù)的戰(zhàn)斗
新時代，實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民基本公共服務(wù)均等化是我國政府的中心任務(wù)，也是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的“兩個百年”目標(biāo)實現(xiàn)的關(guān)鍵抓手。我國政府對基本公共教育、基本社會保障、基本公共衛(wèi)生等進行了大范圍、長久、持續(xù)的投入，而對于特定、覆蓋面較小的特殊公共服務(wù)的存在關(guān)注不足、社會力量參與不充分、服務(wù)內(nèi)容失偏、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)模糊、操作流程待優(yōu)化、行業(yè)規(guī)范遺缺等問題，尤其以精神衛(wèi)生服務(wù)代表的服務(wù)類別，存在巨大改進提升空間。論文通過以廣州市為典型個案，嘗試提出系統(tǒng)性的制度設(shè)計和規(guī)則完善以促進精神衛(wèi)生服務(wù)均等化的策略選擇，彌補現(xiàn)存對關(guān)于精神衛(wèi)生服務(wù)的遺留問題的解決，切實保障居民基本公共服務(wù)均等化的獲得感、滿意度和安全感的享受體驗，以實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民基本公共服務(wù)的“精準(zhǔn)化”供給，為“健康中國2030”蓄力并積累堅實基礎(chǔ)。
