周凌陽 陳倫寬 厲志海 葉會參 陳侃松 盧麗鵬 胡明甫

[摘要] 目的 探討加速康復外科理念在基層醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）患者中的應用。 方法 選擇2017年1月～2018年12月我院行LIHR治療的腹股溝疝患者180例進行研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組90例。兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行治療。對照組在入院后進行常規(guī)治療，觀察組在此基礎上實施加速康復外科理念管理。對比兩組患者術后疼痛情況、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、患者舒適度及不良反應發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后12 h內(nèi)觀察組疼痛水平均明顯較對照組低（P<0.05），12～24 h兩組患者疼痛程度相當（P>0.05）。觀察組肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均明顯較對照組短，觀察組患者舒適度得分明顯低于對照組（P<0.05）。對照組不良反應總發(fā)生率為10.00%，明顯高于觀察組的2.22%（P<0.05）。 結(jié)論 加速康復外科理念管理較常規(guī)管理可明顯緩解基層醫(yī)院LIHR患者疼痛，縮短肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間，提高患者舒適度。

[關鍵詞] 加速康復外科;基層醫(yī)院;LIHR;應用效果

[中圖分類號] R656.21? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0088-04

[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery（ERAS） in LIHR patients in primary hospitals. Methods A total of 180 patients with inguinal hernia treated with laparoscopic inguinal hernia repair（LIHR） were enrolled from January 2017 to December 2018. The patients were divided into two groups of 90 cases using table of random digit. Both groups of patients were treated by the same group of medical staff with more than 5 years of clinical experience. The control group were given routine treatment after admission， while the experimental group were treated with extra care under the concept of ERAS. Comparisons were made between the two groups in terms of postoperative pain， time of flatus production， time of getting out of bed， postoperative hospital stay， patient comfort and adverse reactions. Results Level of pain in the experimental group was significantly lower than that in the control group within 12 hours after treatment（P<0.05）. Such a difference disappeared during the following 12 hours（P>0.05）. Compared with control group， experimental group had earlier flatus production， earlier out-of-bed activities， shorter postoperative hospital stay and higher levels of comfort（P<0.05）. Incidence of adverse reactions occurrence in the control group was 10.00%， significantly higher than the 2.22% in the experimental group（P<0.05）. Conclusion ERAS management can significantly alleviate the pain of LIHR patients in primary hospitals， facilitate earlier flatus production and out-of-bed activities， shorten postoperative hospital stay and improve patient comfort.

[Key words] ERAS; Primary hospital; LIHR; Application effect

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱為快通道外科，是近年被廣為推廣的外科新理念，主要指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，加速患者術后的康復。“加速康復”是整體生物醫(yī)學的最佳實踐模式，是加速康復外科理念及“以患者為中心”理念的具體體現(xiàn)，是圍手術期研究的根本目標[1，2]。大量研究均表明加速康復外科明顯縮短了住院天數(shù)，同時在此過程中因為患者較少的創(chuàng)傷、術后疾病疼痛、術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率及較短的手術時間，使藥物治療成本被壓縮、降低了醫(yī)療費用[3]。與此同時對于患者來說加速康復外科加速術后的康復，提高生活質(zhì)量，盡早地回歸工作崗位，減輕了患者及其家庭的經(jīng)濟負擔?！吨袊铀倏祻屯饪茋中g期管理專家共識（2016）》[4]（簡稱共識），以進一步規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實踐中的應用。但此共識執(zhí)筆者單位幾乎均為全國各大醫(yī)院中心，目前的研究也主要集中在三甲大醫(yī)院，對基層醫(yī)院而言因缺少多學科團隊合作、認識不足等原因指導意義有限。腹股溝疝是一個常見病和多發(fā)病，我國《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[5]指出Lichtenstien 手術和腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）建議為成人原發(fā)性腹股溝疝的首選治療方案，目前對于ERAS在LIHR方面的研究雖有報道，但主要集中于三甲醫(yī)院，在基層醫(yī)院方面的報道較少，因此有必要進行研究以提高基層醫(yī)院的診療技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院行LIHR治療的腹股溝疝患者180例進行研究。納入標準：①符合中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組《成人腹股溝疝診療指南（2012年版）》[6]診斷標準，均為初發(fā)、成人單側(cè)可復性腹股溝疝;②患者神智清醒，智力正常，與醫(yī)護人員交流無障礙;③患者已獲知情同意。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者;②合并惡性腫瘤的患者;③其他不適宜進行LIHR治療者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組90例。其中對照組男68例，女22例;年齡22～64歲，平均（39.02±7.35）歲;BMI指數(shù)19.03～27.28 kg/m2，平均（22.08±2.18）kg/m2。觀察組男61例，女29例;年齡21～63歲，平均（38.79±7.62）歲;BMI指數(shù)18.89～27.15 kg/m2，平均（22.20±2.19）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行治療。

1.2.1 對照組? 對照組在入院后進行常規(guī)治療，主要包括：病史采集、完善實驗室檢查及特殊檢查，對心、肝、腎等重要臟器功能進行評價，擇期在全麻下對患者進行LIHR技術治療。

1.2.2 觀察組? 觀察組在此基礎上實施加速康復外科理念管理，具體包括以下內(nèi)容：（1）術前對患者進行健康宣教，由專門的護理人員以圖片、視頻等方式向患者說明當前病情、治療方案及治療前后需要注意的問題、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，使患者有充分的心理準備接受治療;（2）住院模式的選擇：根據(jù)患者年齡、合并癥發(fā)生情況進行評估，年齡在65歲以下，無嚴重合并癥的患者主要以日間病房為主，該方式在有效降低醫(yī)療費用的同時，可有效提高醫(yī)療資源的利用度，同時照顧到醫(yī)患雙方的利益特點;（3）飲食管理：患者在手術當天凌晨前不對飲食進行限制，術前6 h內(nèi)要求禁食、禁飲，在術后麻醉蘇醒后可即時恢復正常的飲食;（4）尿潴留預防：對于年齡在65歲以上的患者，在術前常規(guī)給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥（中國）有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20000681，規(guī)格0.2 mg/片]口服1片/次，在術前將膀胱排空不進行常規(guī)導尿，術中出現(xiàn)膀胱充盈者進行一次性導尿;（5）抗生素的使用：患者年齡在80歲以上，合并糖尿病或服用糖皮質(zhì)激素等情況時給予常規(guī)預防性使用抗生素，其他患者不進行抗生素預防性給藥;（6）術中保溫：將手術室溫度控制在22℃～25℃，術中需要使用的生理鹽水、注射液等液體采用干熱恒溫箱加熱至39℃～41℃，以增加患者術中舒適度，減少對患者造成的刺激;（7）圍手術期液體管理，根據(jù)患者手術時長將液體攝入量控制在500～1000 mL;（8）術后疼痛管理：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術后疼痛情況進行評估，對于VAS評分在4分及以上的患者由主管醫(yī)生決定給予必要的藥物控制，同時在充分鎮(zhèn)痛的前提下鼓勵患者早期下床活動。

1.3 評價指標

對比兩組患者術后疼痛情況、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、患者舒適度及不良反應發(fā)生情況。（1）術后疼痛情況采用VAS評分進行測評[7]，該表由一條0～10 cm，計0～10分，得分越高疼痛越嚴重。在術后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h對疼痛程度進行評估;（2）患者舒適度：術后1個月要求患者門診復查，并填寫腹股溝疼痛調(diào)查表[8]（Inguinal Pain Questionnaire，IPQ），該表根據(jù)疼痛情況從完全不痛到劇烈疼痛分為7個等級（0～6分），同時將疼痛活動對起身站立、站立30 min以上、上下樓梯、駕駛汽車、體育活動的影響進行匯總，若對某項活動有影響則計1分，總分最高12分，得分越高疼痛對患者的活動影響越明顯;（3）不良反應：對術后惡性嘔吐、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢等進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后疼痛情況對比

治療后12 h內(nèi)觀察組疼痛水平均明顯較對照組低（P<0.05），12～24 h兩組患者疼痛程度相當（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、舒適度對比

觀察組肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均明顯較對照組短，觀察組患者舒適度得分明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比

對照組不良反應總發(fā)生率為10.00%，明顯高于觀察組的2.22%（P<0.05）。見表3。

3 討論

加速康復外科是指在圍手術期根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)而采取的一系列降低患者心理、生理創(chuàng)傷應激而加快患者康復進程的管理方法[9，10]。該理念的研究開始于上世紀90年代的美國等發(fā)達國家，經(jīng)過幾十年的研究已在多個領域得到了廣泛的應用[11-13]。腹股溝疝為臨床上的常見病及多發(fā)病，其主要療法是采用人工合成網(wǎng)片材料進行無張力疝修補，腹腔鏡腹股溝疝修補術為近年來新興的微創(chuàng)技術，因其對患者創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等原因得到了廣泛的應用。近年來多項研究顯示加速康復外科理念管理可明顯加快腹腔鏡腹股溝疝修補術的康復，提高患者舒適度，還可明顯縮短患者的住院時間，可大大降低患者的治療費用，同時也可提高醫(yī)院的治療效率。加速康復治療并非器械或技術的創(chuàng)新而使對現(xiàn)代理療理念的改變，基層醫(yī)院對于此類改變尚需要一個過程[14-16]。有研究者認為主要有以下幾方面原因[17]：①基層醫(yī)院學科較為單一，缺乏多學科團隊的合作;②基層醫(yī)務工作者對于加速康復外科理念的認識有待提高，認為自身技術或醫(yī)院的條件尚達不到加速康復的要求;③患者對于加速康復理念的不認同;④當前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)保制度尚不完善，采用加速康復管理容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

本研究結(jié)果顯示：治療后12 h內(nèi)觀察組疼痛水平均明顯較對照組低（P<0.05），12～24 h兩組患者疼痛程度相當（P>0.05）。疼痛為LIHR術后患者最常見的并發(fā)癥，術后疼痛可引起焦慮、煩躁等情緒同時對患者睡眠質(zhì)量可造成較大的影響，不利于其康復[18]。另外部分患者可能因疼痛劇烈而無法進行早期的功能訓練而導致下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響[19]。本研究觀察組在術前先對患者進行健康宣教，使其充分認識疼痛，并了解術后疼痛的評估方式，術后根據(jù)患者自評結(jié)果而給予及時有效的鎮(zhèn)痛指導，通過聽音樂、交談等方式分散注意力以提高患者痛閾值，實在無法忍受者則采用口服藥物進行鎮(zhèn)痛處理從而使患者在術后早期疼痛得到明顯的緩解。同時因觀察組術后疼痛得到了有效的控制，因而為患者早期下床活動提供先決條件，加速患者康復。術后肛門排氣時間為胃腸道功能恢復的一項重要指標，本研究中觀察組術后肛門排氣時間明顯較對照組短，且惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率明顯更低，可能與腹腔鏡疝修補術后患者體內(nèi)乙酰膽堿、多巴胺、組織胺等神經(jīng)遞質(zhì)外周感受器及嘔吐中樞被刺激，而引起胃腸道反應，若在術中使用室溫下生理鹽水對腹腔進行沖洗可導致血管收縮、腸壁短暫性缺血而引起迷走神經(jīng)興奮，增加惡心嘔吐的發(fā)生率，觀察組采用接近人體溫度的生理鹽水沖洗，可有效避免冷刺激而促進胃腸道蠕動，縮短排氣時間，減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生，同時還可有一定程度的緩解疼痛作用，增加患者舒適度，縮短住院時間[20]。

綜上所述，加速康復外科理念管理較常規(guī)管理可明顯緩解基層醫(yī)院LIHR患者疼痛，縮短肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間，提高患者舒適度。

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（收稿日期：2019-01-22）