楊林 史玉強(qiáng) 雷振濤 張保

1 航天中心醫(yī)院泌尿外科100049北京

輸尿管結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢，有數(shù)據(jù)表明，輸尿管結(jié)石在我國發(fā)病率約為10%，嚴(yán)重威脅國人健康［1］。其中部分患者癥狀不明顯，大多數(shù)患者常表現(xiàn)為強(qiáng)烈腰腹痛，若不及時(shí)治療，輸尿管結(jié)石可引起梗阻性腎盂腎炎、腎功能損害，導(dǎo)致惡心嘔吐、血尿、高熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)［2］。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)近年來已得到廣泛應(yīng)用，是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方法，其利用高壓氣體能量推動(dòng)特制的鋼珠而產(chǎn)生的脈沖式振動(dòng)，在輸尿管鏡下可將這種振動(dòng)經(jīng)振動(dòng)桿傳輸?shù)浇Y(jié)石表面，達(dá)到擊碎結(jié)石的目的［3］。近年來有學(xué)者提出放置Peel-away 鞘后，手術(shù)方便快捷，且膀胱壓力降低，術(shù)中出血量減少，對全身影響較?。?］。我們探討了Peel-away 塑料薄膜鞘結(jié)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療女性輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月－2018 年5 月我院收治的輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石患者84 例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)B 超、CT 和輸尿管鏡確診為輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石；②患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［5］中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者患側(cè)均合并有不同程度的腎積水；④具有明確的手術(shù)指征；⑤患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者擺放截石位困難，或髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；②患者存在嚴(yán)重心肺功能不全；③患者為孕婦或哺乳期婦女；④患者有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或精神障礙；⑤未接受手術(shù)治療的輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組42 例患者，年齡25～58 歲，平均（31.05±4.26）歲。左側(cè)結(jié)石24 例，右側(cè)結(jié)石18例；結(jié)石直徑3～26 mm，平均（12.28±2.91）mm；結(jié)石停留時(shí)間4～19 個(gè)月，平均（6.18±0.83）個(gè)月。對照組42 例，年齡24～61 歲，平均（32.16±4.75）歲。左側(cè)結(jié)石25 例，右側(cè)結(jié)石17 例；結(jié)石直徑4～27 mm，平均（13.41±2.82）mm；結(jié)石停留時(shí)間3～20 個(gè)月，平均（6.08±0.76）個(gè)月。兩組患者年齡、結(jié)石直徑等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對照組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療?；颊呓邮苓B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。將輸尿管鏡經(jīng)尿道送入膀胱，通過患側(cè)輸尿管開口插入輸尿管導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)鏡體探及結(jié)石后，將彈道碎石桿置入，利用氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石。碎石結(jié)束后，將較大碎石塊用鱷魚鉗夾出，4 mm 以下小碎石塊使其自行排出。在取石過程中，需要注意避免傷害患者輸尿管黏膜。留置F6雙J 管，手術(shù)結(jié)束。

觀察組：采用Peel-away 塑料薄膜鞘建立橋鞘通道，置入F16導(dǎo)尿管并注入生理鹽水500 mL，于恥骨上2 cm 正中線縱行切開1.5 cm 切口，使用膀胱穿刺器刺入膀胱，拔出內(nèi)芯，置入F16Peelaway 鞘。于輸尿管開口泵注生理鹽水，水流速度100 mL/min。建立并保留“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道，將輸尿管鏡置入橋鞘通道，插入0.8～1.2 mm 碎石桿將結(jié)石擊碎。在碎石過程中，可通過橋鞘通道反復(fù)置入輸尿管鏡和碎石桿。使用取石鉗將大塊結(jié)石夾出，利用灌注泵水流將小塊結(jié)石沖出。

兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，術(shù)后5 d內(nèi)將導(dǎo)尿管拔除，術(shù)后對患者結(jié)石清除情況進(jìn)行觀察，并對患者出院后隨訪2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者碎石成功和結(jié)石清除例數(shù)；②患者手術(shù)取石時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用情況；③患者腎功能指標(biāo)（SCr、BUN、IgG）；④按照dino-clavien 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)）對兩組患者并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組患者碎石情況比較

經(jīng)過比較，觀察組患者碎石成功率和碎石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組和對照組患者碎石情況比較 n（%）

2.2 觀察組和對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)取石時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 觀察組和對照組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者SCr、BUN、IgG 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組腎功能指標(biāo)均降低，且觀察組SCr、BUN、IgG 降低程度更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 觀察組和對照組手術(shù)并發(fā)癥比較

按照dino-clavien 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者并發(fā)癥分級(jí)Ⅰ級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)1 例，Ⅲ級(jí)1 例，Ⅳ級(jí)1 例；對照組患者并發(fā)癥分級(jí)Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)7 例。兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率不斷上升給患者生理和心理帶來不同程度的影響。輸尿管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腎絞痛，且多有尿頻、尿急癥狀，偶有血尿、尿痛現(xiàn)象［6-8］。中下段尿路結(jié)石的發(fā)病機(jī)制是上尿路排出的結(jié)石滯留于中下段尿路，多數(shù)為腎結(jié)石移位至輸尿管后形成，加上輸尿管本身生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，導(dǎo)致尿路梗阻，多為單發(fā)結(jié)石［9］。中下段復(fù)雜性尿路結(jié)石可能繼發(fā)尿道梗阻，局部黏膜受到結(jié)石刺激導(dǎo)致黏膜損傷，從而引發(fā)感染、炎癥或輸尿管狹窄等并發(fā)癥，部分患者可并發(fā)尿瘺，如治療不及時(shí)還可能引起急性腎衰竭，甚至危害患者生命［10-12］。治療前，對于輸尿管結(jié)石需給予超聲、腎盂造影等相關(guān)檢查，通過結(jié)石位置、大小等因素為臨床治療方案提供參考依據(jù)［13］。

臨床泌尿外科針對保守治療無效或結(jié)石直徑＞6 mm 的輸尿管結(jié)石，多采取手術(shù)治療［14］。目前主要治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法是激光碎石，但由于輸尿管鏡激光碎石術(shù)手術(shù)難度較大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，為提高手術(shù)效率，特別是對息肉包裹和X 線陰性結(jié)石、鹿角形結(jié)石患者，可采取輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)［15-16］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)相對于其他治療方式具有起效快、時(shí)間短、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，可一次性解除輸尿管梗阻，且不會(huì)造成長期影響，有效改善患者腎功能，控制腎感染，縮短手術(shù)時(shí)間，且在術(shù)中可直接觀察到結(jié)石，對輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石具有很大優(yōu)勢，碎石成功率較高［17-19］。血尿是術(shù)后常見并發(fā)癥，一般囑咐患者多飲水可自行好轉(zhuǎn)，輸尿管穿孔和黏膜損傷也是術(shù)后常見并發(fā)癥，應(yīng)以預(yù)防為主，對于小的穿孔可留置雙J 管，如發(fā)生輸尿管斷裂撕脫現(xiàn)象則應(yīng)及時(shí)行開放手術(shù)［20-21］。由于中下段復(fù)雜性結(jié)石患者大多數(shù)都有不同程度上尿路梗阻，且結(jié)石內(nèi)包裹或結(jié)石表面附有病原菌，導(dǎo)致病原微生物進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)術(shù)后感染，有可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，甚至急性腎盂腎炎發(fā)生，因此在圍手術(shù)期常應(yīng)用抗生素用來控制術(shù)后尿路感染，且術(shù)后常建議留置尿管［22］。若術(shù)后發(fā)生尿路感染可進(jìn)行抗感染的對癥治療，加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)判，以防發(fā)展至感染性休克或尿膿毒血癥。

表2 觀察組和對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 觀察組和對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)42 42--取石時(shí)間/min 65.76±8.61 112.49±14.83 8.136 0.000出血量/mL 20.61±3.37 41.26±5.59 3.219 0.002術(shù)后住院時(shí)間/d 3.13±0.37 5.31±0.56 4.925 0.000住院費(fèi)用/元3 961.83±241.82 5 062.06±253.21 11.046 0.000

表3 觀察組和對照組治療前后腎功能指標(biāo)比較

表3 觀察組和對照組治療前后腎功能指標(biāo)比較

與對照組比較，1）P＜0.05，與治療前比較，2）P＜0.05。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值觀察時(shí)間治療前治療后治療前治療后--SCr/（μmol·L-1）113.13±21.27 92.31±16.161）2）114.05±22.46 105.37±18.192）3.072 0.003 BUN/（mmol·L-1）7.83±1.12 4.31±0.631）2）7.85±1.13 5.57±0.772）2.917 0.004 IgG/（μmol·L-1）15.25±2.16 6.23±0.691）2）15.01±2.28 8.49±1.782）6.391 0.000

表4 觀察組和對照組手術(shù)并發(fā)癥比較 n（%）

在行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)時(shí)，由于在輸尿管中多次進(jìn)鏡，易損傷輸尿管黏膜，甚至使通道丟失、輸尿管穿孔，造成醫(yī)源性尿道和輸尿管狹窄。根據(jù)女性患者的解剖學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用Peelaway 塑料薄膜鞘建立橋鞘通道，通過Peel-away鞘質(zhì)地柔韌和強(qiáng)度、口徑合適的優(yōu)勢，可建立一個(gè)連接尿道和輸尿管的“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”快速通道，使氣壓彈道碎石桿和輸尿管鏡可通過此通道反復(fù)插碎石桿和輸尿管鏡［23］，使輸尿管鏡可自由進(jìn)出，直接到達(dá)輸尿管管腔，且結(jié)石碎塊可通過Peel-away 鞘直接清除出膀胱外。Peel-away塑料薄膜鞘建立橋鞘通道，具有以下優(yōu)勢：①借助Peel-away 鞘，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，通過擠壓和摩擦等方式逐漸擴(kuò)張，形成規(guī)則、完整的通道，此通道便于輸尿管鏡從輸尿管膀胱開口進(jìn)出，避免了經(jīng)輸尿管反復(fù)進(jìn)鏡，最大程度避免對輸尿管的損傷，減少穿孔及出血等并發(fā)癥；②Peel-away 鞘可使輸尿管鏡視野更加清晰，更容易準(zhǔn)確定位結(jié)石；③通過橋鞘通道，形成持續(xù)入水、出水通道，有效避免膀胱過度充盈，減少膀胱損傷，且可用灌注泵水流將小結(jié)石碎塊直接沖出體外，減少輸尿管損傷概率；④Peel-away 鞘可起到引流作用，不需要行膀胱造瘺，可降低碎石時(shí)壓力；⑤操作簡單，成本低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加適用于基層醫(yī)院。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者碎石成功率和碎石清除率均高于對照組，表明Peel-away 塑料薄膜鞘建立橋鞘通道可提高碎石效果。而觀察組患者手術(shù)取石時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對照組，表明Peel-away 塑料薄膜鞘可縮短手術(shù)時(shí)間，降低費(fèi)用，減輕術(shù)中出血。且觀察組SCr、BUN、IgG 降低程度更加明顯，表明Peel-away 塑料薄膜鞘的加入可明顯改善患者腎功能，同時(shí)觀察組并發(fā)癥較少，表明Peel-away 塑料薄膜鞘可減少并發(fā)癥的發(fā)生，此結(jié)果與康川疆等［24］研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，使用Peel-away 塑料薄膜鞘建立橋鞘通道，可改善輸尿管中下段結(jié)石女性患者術(shù)后腎功能指標(biāo)，降低術(shù)中出血量和住院時(shí)間，且并發(fā)癥較少，值得臨床進(jìn)一步推廣。