但超 王黎 姚啟盛 龔小新 王俊霖 楊勇

1 十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科及男科442000 湖北十堰

腎下盞結(jié)石占腎結(jié)石的36%［1］，但目前對于≤2 cm 腎下盞結(jié)石最佳的外科手術(shù)方式仍存在爭議［2］，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（micro-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexibile ureteroscopy，F(xiàn)URS）均為治療腎下盞結(jié)石的治療方法［1，3］。在腎下盞空間結(jié)構(gòu)的評估中，腎盂漏斗部夾角（infundibulopelvic angle，IPA）是一項(xiàng)重要參數(shù)，IPA 的大小與術(shù)后的結(jié)石清除率密切相關(guān)，臨床上公認(rèn)為IPA 夾角為30°作為腎下盞結(jié)石手術(shù)方式選擇的一個(gè)分界點(diǎn)［4-5］，但目前國內(nèi)外針對不同IPA 夾角治療腎下盞結(jié)石手術(shù)方式的報(bào)道并不多，我院2016 年8月－2018 年1 月采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石和輸尿管軟鏡行鈥激光碎石術(shù)治療不同IPA 夾角的腎下盞結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取十堰市太和醫(yī)院泌尿外科2016 年8月－2018 年1 月收治的腎下盞結(jié)石患者90 例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者術(shù)前均通過泌尿系彩超、泌尿系CT 確診為單側(cè)單發(fā)的腎下盞結(jié)石，研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對手術(shù)方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟多發(fā)結(jié)石、腎臟的解剖學(xué)異常、既往有過泌尿系結(jié)石的手術(shù)史、凝血功能異常以及妊娠期患者。術(shù)前常規(guī)行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)陽性患者選用敏感抗生素治療，待尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)治療。

所有患者術(shù)前通過泌尿系CTU 三維重建技術(shù)測量IPA，以IPA 夾角為30°作為一個(gè)分界點(diǎn)，將患者分為IPA＞30°組和IPA≤30°組，IPA＞30°組根據(jù)手術(shù)方式分為微通道經(jīng)皮腎鏡碎石亞組（A 組）32 例和輸尿管軟鏡鈥激光碎石亞組（B 組）28 例，IPA≤30°組根據(jù)手術(shù)方式分為輸尿管軟鏡鈥激光碎石亞組（C 組）10 例以及輸尿管軟鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡碎石亞組（D 組）20 例。手術(shù)均由泌尿系結(jié)石亞專業(yè)組同一術(shù)者完成，各組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

A 組：采用全身麻醉，患者取截石位，于結(jié)石側(cè)先采用F8/9.8輸尿管鏡常規(guī)行輸尿管鏡檢，當(dāng)輸尿管鏡順利進(jìn)入腎盂后，留置F4.8雙J 管一根，將患者改為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下選擇肩胛下線至腋后線與11 肋到12 肋交點(diǎn)之間區(qū)域?yàn)榇┐滩课?，使用F4.8可視化穿刺針（Poly Diagnost，Pfaffenhofen，德國）在超聲引導(dǎo)下行腎下盞穿刺，從灌注通道注入生理鹽水，通過連接的顯示器全程觀察穿刺途徑的組織，穿刺成功后觀察通道質(zhì)量情況，若穿刺通道不利于碎石，則重新建立穿刺通道。確認(rèn)穿刺通道質(zhì)量后，經(jīng)激光光纖通道置入200 μm 鈥激光行粉末化碎石，碎石完畢后拔除可視化穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒后貼無菌敷料，所有患者術(shù)后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。

B 組：采用全身麻醉，患者取截石位，于結(jié)石側(cè)先采用F8/9.8輸尿管常規(guī)行輸尿管鏡檢，當(dāng)輸尿管鏡順利進(jìn)入腎盂后，通過輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸尿管軟鏡輸送鞘置入STORZ 電子輸尿管軟鏡，到達(dá)腎盂后尋及腎下盞結(jié)石，使用200 μm 鈥激光行粉末化碎石，碎石后若結(jié)石碎片偏大，術(shù)中配合取石網(wǎng)籃取出結(jié)石碎片，留置F4.8雙J 管一根，所有患者術(shù)后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。

C 組/D 組：采用全身麻醉，患者取截石位，于結(jié)石側(cè)先采用F8/9.8輸尿管鏡常規(guī)行輸尿管鏡檢，待輸尿管鏡順利進(jìn)入腎盂后，通過輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡輸送鞘，再沿輸尿管軟鏡輸送鞘置入STORZ 電子輸尿管軟鏡，到達(dá)腎盂后尋及腎下盞結(jié)石，對于輸尿管軟鏡可尋及的結(jié)石，置入200 μm 激光，在輸尿管軟鏡最大偏轉(zhuǎn)角度下行激光碎石術(shù)，對于碎石后的部分殘余結(jié)石，術(shù)中配合取石網(wǎng)籃、適當(dāng)加大沖水壓力以及采取患側(cè)腎區(qū)托高等輔助方法使殘石移位后繼續(xù)行激光碎石術(shù)，完成碎石術(shù)后留置F4.8雙J 管一根，所有患者術(shù)后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。對輸尿管軟鏡下無法尋及或無法粉碎的結(jié)石，則采用FURS 聯(lián)合MPCNL 碎石（D 組），退出輸尿管軟鏡，保留并固定輸尿管軟鏡輸送鞘，將患者改為俯臥位，手術(shù)方式同A 組，碎石完畢后拔除可視化穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒后貼無菌敷料，再次將患者改為截石位，結(jié)石側(cè)置入輸尿管鏡，留置F4.8雙J 管一根，所有患者術(shù)后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白下降情況、術(shù)后血清降鈣素原水平（雙向側(cè)流免疫法）、術(shù)后發(fā)熱情況（術(shù)后體溫≥38.5℃）［6］、術(shù)后VAS 評分、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后清石率；使用Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)對術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行分級［6］，以Clavien Ⅰ～Ⅱ?yàn)榇我l(fā)癥，以ClavienⅢ～Ⅴ為主要并發(fā)癥；術(shù)后4 周行泌尿系CT 檢查評估結(jié)石殘留情況，將殘留結(jié)石碎片直徑≤4 mm定義為無結(jié)石殘留。所有患者只統(tǒng)計(jì)Ⅰ期手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組和B 組在血紅蛋白下降程度、血清降鈣素原水平、術(shù)后VAS 評分、輸血情況、術(shù)后感染發(fā)生率（Clavien Ⅰ級）、平均住院時(shí)間及結(jié)石清除率方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A 組手術(shù)時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

C 組和D 組患者在血紅蛋白下降程度、血清降鈣素原水平、術(shù)后VAS 評分、術(shù)后感染發(fā)生率（Clavien Ⅰ級）及平均住院時(shí)間方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D 組的手術(shù)時(shí)間長于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

D 組的降鈣素原高于A 組，術(shù)后兩組患者發(fā)熱情況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D 組和A組的術(shù)后血紅蛋白下降程度均高于B 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組術(shù)后出現(xiàn)感染的患者均為Clavien Ⅰ級并發(fā)癥，無Clavien Ⅱ～Ⅴ級并發(fā)癥出現(xiàn)（表2）。

3 討論

目前治療腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括ESWL、FURS 及PCNL，過去ESWL 被認(rèn)為是治療腎下盞結(jié)石最理想的治療方案［2］，但最大的局限性是其不可預(yù)測結(jié)果，易受到一些不利的腎下盞空間解剖因素影響，如IPA 夾角、腎下盞漏斗部長度（infundibular length，IL）、腎下盞漏斗部寬度（infundibular width，IW）等均會影響ESWL 碎石成功率，導(dǎo)致出現(xiàn)較低的結(jié)石清除率和較高的再治療率［7-8］，文獻(xiàn)報(bào)道對于IPA 夾角小、IL＞10 mm、IW＜5 mm 的腎下盞結(jié)石患者，ESWL 術(shù)后結(jié)石清除率僅為16%［9］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到臨床治療效果，因此在具有挑戰(zhàn)性解剖學(xué)因素的情況下，F(xiàn)URS 和PCNL 是可選擇的治療方案［10］。

表2 各組患者相關(guān)手術(shù)參數(shù)

2016 年EAU 推薦輸尿管軟鏡為治療腎下盞結(jié)石的一線治療方法，對于腎下盞1～2 cm 結(jié)石，與ESWL 相比，逆行輸尿管鏡碎石術(shù)具有更高的結(jié)石清除率和較低的再治療率，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與PCNL 相比明顯降低［11-12］，但其結(jié)石清除率同樣受到腎下盞空間解剖因素的影響［4，9］，對于IPA≤30°腎下盞結(jié)石患者，由于鏡體末端偏轉(zhuǎn)角度的限制，輸尿管軟鏡無法尋及結(jié)石或無法粉碎結(jié)石，顯著影響了手術(shù)成功率，這一觀點(diǎn)在多篇文獻(xiàn)中得到證實(shí)［4-5，13-16］。

MPCNL 是一種基于光學(xué)和穿刺系統(tǒng)改進(jìn)的創(chuàng)新技術(shù)，最初在2011 年由Bader 等［17］報(bào)道了可視化穿刺針在腎結(jié)石患者行標(biāo)準(zhǔn)PCNL 手術(shù)中穿刺通道建立的應(yīng)用，認(rèn)為可視化穿刺針在確定擴(kuò)張穿刺通道之前是有幫助的，提高了PCNL 手術(shù)的安全性，隨后Desai 等［18］首次報(bào)道了通過F4.85可視化穿刺針行一步法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的可行性和安全性，與PCNL（標(biāo)準(zhǔn)PCN、MPCNL 及SMP）相比，其優(yōu)勢在于可視化的穿刺系統(tǒng)在從皮膚到腎集合系統(tǒng)穿刺的過程中能清楚的顯示每個(gè)穿刺平面，明確穿刺針在腎盂腎盞內(nèi)的位置，從而建立最佳穿刺通道，并且無需行擴(kuò)張穿刺通道，正是由于這種優(yōu)勢，因此能確保穿刺的過程中安全的進(jìn)入目標(biāo)腎盞，并且不會損傷周圍臟器和導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，多項(xiàng)研究結(jié)果指出MPCNL 在治療中小型腎下盞結(jié)石是安全、有效的，具有更高的結(jié)石清除率［1，10，13，22］，同時(shí)Caione等［23］用Micoperc 治療小兒腎下盞結(jié)石，術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)到100%。

在本研究中，我們將IPA 夾角30°作為一個(gè)分界點(diǎn)，對于IPA＞30°的腎下盞結(jié)石患者均成功行實(shí)施手術(shù)，A 組和B 組的結(jié)石清除率無明顯差異（84.38%、82.14%），術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況類似，無重大并發(fā)癥出現(xiàn)，MPCNL 和FURS 均為治療IPA＞30°的10～20 mm 腎下盞結(jié)石的可選擇方案。而對于IPA≤30°的腎下盞結(jié)石，有10 例患者單獨(dú)完成了FURS 碎石術(shù)，但術(shù)后1 個(gè)月CT 檢查提示僅有8 例患者達(dá)到結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為26.67%（8/30），說明FURS 單獨(dú)治療對于IPA≤30°腎下盞結(jié)石的局限性和低的結(jié)石清除率，本資料20 例FURS 聯(lián)合MPCNL碎石的患者術(shù)后1 個(gè)月結(jié)石清除率為90%（18/20），我們分析主要原因?yàn)椋孩費(fèi)PCNL 的最大優(yōu)勢在于穿刺過程中的可視化，確定對目標(biāo)腎盞的穿刺建立最佳通道，達(dá)到精準(zhǔn)穿刺，并且穿刺的角度不受IPA 的影響，使碎石過程更加平穩(wěn)的進(jìn)行；②手術(shù)開始時(shí)，首先置入輸尿管軟鏡，對于輸尿管軟鏡能夠到達(dá)腎下盞，并能使用激光碎石的患者，在輸尿管軟鏡最大限度偏轉(zhuǎn)角度下行激光碎石術(shù)，減少了MPCNL 碎石時(shí)的結(jié)石負(fù)荷；③對于輸尿管軟鏡無法尋及腎下盞結(jié)石或置入激光光纖后無法行碎石的患者，以及激光完成部分碎石的患者，我們均保留輸尿管輸送鞘，與單獨(dú)的MPCNL 術(shù)中留置輸尿管支架管相比，輸尿管輸送鞘管徑相對較粗，在碎石過程中灌注液的沖洗下，能夠及時(shí)排石結(jié)石粉末或碎片，提高結(jié)石的清除率。

MPCNL 在碎石過程中與PCNL 不同，由于缺乏術(shù)中工作通道鞘管所起到灌注液引流的作用，術(shù)中會導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓情況，Tepeler 等［24］在研究中指出MPCNL 在整個(gè)手術(shù)過程中腎盂內(nèi)壓力（intrarenal pelvic pressure，IPP）都顯著高于PCNL 組，在術(shù)中IPP 最高可達(dá)（4.03±0.52）kPa［（30.3±3.9）mmHg］，而PCNL 組 為（2.67±0.41）kPa［（20.1±3.1）mmHg］，同時(shí)當(dāng)IPP 內(nèi)壓力達(dá)到3.99～4.66 kPa（30～35 mmHg），會導(dǎo)致腎盂靜脈、腎盂淋巴、腎盂腎小管反流和腎盞的破裂，腎臟集合系統(tǒng)吸收碎石過程結(jié)石本身或灌注液中的細(xì)菌和毒素是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱因素，手術(shù)時(shí)間的長短也是術(shù)后發(fā)熱的影響因素。在本研究中，D 組的手術(shù)時(shí)間最長，主要由于在手術(shù)過程中需更換三次體位，同時(shí)在輸尿管軟鏡操作過程中，反復(fù)尋找下盞結(jié)石、置入激光嘗試碎石以及在各組輔助方式嘗試下使碎石后的殘余結(jié)石移位等時(shí)間耗損均是影響因素，但術(shù)后發(fā)熱患者與IPA＞30°中A 組情況相似，術(shù)后降鈣素原結(jié)果無明顯差異，主要在于碎石過程中置入了輸尿管軟鏡的輸送鞘，及時(shí)引流灌注液，減低腎盂腎盞壓力，減少術(shù)后出現(xiàn)感染情況，同時(shí)對于輸尿管軟鏡能夠到達(dá)腎下盞并行激光擊碎部分結(jié)石的患者，擊碎部分結(jié)石后，從而相對來說縮短了MPCNL 的術(shù)中碎石時(shí)間，也是降低術(shù)后感染的因素。

關(guān)于術(shù)中出血問題，本研究中D 組和A 組的術(shù)后血紅蛋白下降均高于B 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者術(shù)后均無需輸血，證明MPCNL 并不增加術(shù)中、術(shù)后出血量，不影響患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，與PCNL 不同，PCNL 的最大并發(fā)癥為出血，在一項(xiàng)納入5 803 例患者行PCNL 的全球臨床研究試驗(yàn)中指出，術(shù)后主要并發(fā)癥：顯著出血（7.8%），輸血（5.7%），并且出血量主要與擴(kuò)張穿刺通道的大小有關(guān)［25］，而MPCNL 用細(xì)的16G 穿刺針行穿刺通道的建立，無需行穿刺通道的擴(kuò)張，同時(shí)關(guān)于穿刺針出血的研究表明，穿刺所致的腎臟出血，真正有顯著差異的是在比較14G 和16G 穿刺針，只有穿刺針在14G 以下時(shí)腎臟的病理學(xué)切片提示有顯著出血，而MPCNL 術(shù)中穿刺所用正是16G 穿刺針，因此MPCNL 在處理腎下盞結(jié)石是安全的［26］。

綜上所述，對于IPA＞30°的腎下盞結(jié)石，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率相似，并發(fā)癥低，均是可選擇的治療方案，而對于IPA≤30°的腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡具有局限性，單獨(dú)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率低，建議行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或輸尿管軟鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)來達(dá)到更好的臨床治療效果。