王炳衛(wèi) 楊國勝 王鎮(zhèn)偉 邱曉拂 陳波特

1 廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科510317 廣州

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，但術(shù)后殘余腎結(jié)石是常見的問題，目前對一期微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephroscopy，MPCNL）術(shù)后殘石的處理尚無統(tǒng)一治療方案［1］。輸尿管軟鏡因其高效、創(chuàng)傷小、靈活性大等特點(diǎn)，成為直徑＜2 cm 腎結(jié)石的一線治療方法［2］。為了探討一期MPCNL 術(shù)后殘石的最佳碎石方法，我們回顧了2016 年9 月－2018 年9 月采用組合可拆卸式輸尿管軟鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療一期PCNL 術(shù)后殘留結(jié)石的87 例患者的臨床資料，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取一期MPCNL 術(shù)后殘石患者179 例入組，患者殘石均與一期經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)通道平行。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分雙鏡組和腎鏡組。雙鏡組患者共87 例，行輸尿管軟鏡聯(lián)合MPCNL，其中男53 例，女34 例，年齡24～68 歲，平均（48.6±13.1）歲，殘石直徑（1.67±0.81）cm；腎鏡組患者共92 例，行MPCNL，其中男57 例，女35 例，年齡27～66 歲，平均（49.2±12.7）歲，殘石直徑（1.70±0.76）cm。兩組病例年齡、性別、殘石直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者已行一期單通道MPCNL，術(shù)后復(fù)查CT 提示殘留結(jié)石直徑0.8～2.5 cm，年齡在18～70 歲，無手術(shù)禁忌證；②一期MPCNL術(shù)中成功放置雙J 管，術(shù)后留置F18腎造瘺管；③一期MPCNL 術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count, WBC）、C 反 應(yīng) 蛋 白（C reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌 酐（creatinine,Cr）和β2微 球 蛋 白（β2-microglobulin, β2-MG）正常，無大出血、重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)者；②輸尿管狹窄或嚴(yán)重扭曲，無法進(jìn)行逆行輸尿管軟鏡操作者；③特殊體型不能擺截石位者；④拒絕簽署知情同意書者。本研究已報(bào)請倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位操作熟練的高年資醫(yī)生完成。

雙鏡組：患者取側(cè)臥截石位，硬膜外麻醉，選取德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，從患側(cè)輸尿管開口拔除雙J 管，并向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將F14擴(kuò)張鞘置入患側(cè)輸尿管上段水平并固定。在腰部造瘺管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，拔出腎造瘺管，置入F18工作鞘。將組合式可拆卸性輸尿管軟鏡（德國PolyDiagnost GmbH，PD-PS-0094）沿著擴(kuò)張鞘進(jìn)入腎盂水平，尋找各盞，使用套石網(wǎng)籃將大塊結(jié)石移位至腎造瘺工作鞘可見范圍后，從腎鏡內(nèi)置入鈥激光光纖，固定結(jié)石并擊碎。通過工作鞘將結(jié)石取出，觀察各盞，未見結(jié)石殘留后，退出F14擴(kuò)張鞘，留置F6腎鏡，從工作鞘內(nèi)置入腎造瘺管并從膀胱留置F16雙腔氣囊尿管，向氣囊注水20 mL，結(jié)束手術(shù)。

腎鏡組：患者取俯臥位，硬膜外麻醉，B 超定位下觀察腎臟殘留結(jié)石位置，從一期穿刺造瘺管注入生理鹽水，建立人工腎積水，使用18G 穿刺針重新穿刺目標(biāo)盞，若拔除針芯有尿液引出，則置斑馬導(dǎo)絲。逐層切開皮膚、筋膜，由F10順序擴(kuò)張通道至F18，放置F18工作鞘，從工作鞘置入腎鏡，找到殘留結(jié)石并用鈥激光將結(jié)石擊碎，從工作鞘沖出。檢查集合系統(tǒng)無明顯殘余結(jié)石后，由工作鞘置入腎造瘺管。在膀胱內(nèi)留置F16雙腔氣囊尿管，向氣囊注水20 mL，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用廣譜抗生素3 d 預(yù)防感染；術(shù)后2～3 d 行腹部CT 檢查，觀察雙J 管位置及術(shù)后殘留結(jié)石情況；術(shù)后1 個(gè)月拔除雙J 管，行KUB 平片檢查或B 超記錄結(jié)石排出情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 臨床療效及安全性 記錄患者術(shù)后3 d 結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 兩組患者在術(shù)前24 h 和術(shù)后24 h 清晨空腹抽取靜脈血10 mL 檢測WBC、CRP、PCT、BUN、Cr、β2-MG。①炎癥指標(biāo)：采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測WBC，采用免疫透射比濁法測定CRP，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測PCT，PCT＞0.5 μg/L 為陽性閾值；②腎功能指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測BUN、Cr、β2-MG。

1.4.3 隨訪 術(shù)后3 個(gè)月隨訪1 次，以后每隔6 個(gè)月隨訪1 次，主要隨訪內(nèi)容：血尿常規(guī)、BUN、Cr，行KUB 平片或泌尿系B 超檢查觀察結(jié)石情況，以無結(jié)石或殘石直徑＜4 mm 且無臨床癥狀視為手術(shù)成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組手術(shù)均順利完成，無大出血、感染性休克、輸尿管穿孔、腎功能不全、損傷臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雙鏡組膿毒癥3 例，明顯出血1 例；腎鏡組膿毒癥6 例，明顯出血4 例，均經(jīng)保守治療后痊愈。雙鏡組術(shù)后感染率、總并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯低于腎鏡組（P＜0.05），但手術(shù)費(fèi)用高于腎鏡組（P＜0.05）。雙鏡組結(jié)石清除率高于腎鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。雙鏡組二期清石率為96.6%，（表1，圖1，圖2）。

2.2 炎癥指標(biāo)

手術(shù)前、后兩組血WBC 無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h 兩組CRP、PCT 明顯升高，雙鏡組較腎鏡組明顯下降，提示雙鏡組更能減輕炎癥反應(yīng)（P＜0.05，表2）。

2.3 腎功能指標(biāo)

手術(shù)前后兩組BUN、Cr 無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h 兩組血β2-MG 明顯升高，而雙鏡組顯著低于腎鏡組，提示雙鏡組更能保護(hù)腎功能（P＜0.05，表3）。

表1 兩組患者臨床療效的比較

表1 兩組患者臨床療效的比較

與腎鏡組比較，1)P＜0.05，2)P＜0.01。

臨床療效手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后住院時(shí)間/d結(jié)石清除率/%術(shù)后感染率/%并發(fā)癥發(fā)生率/%二期手術(shù)費(fèi)用/萬元雙鏡組（n =87）37.1±15.51）11.8±6.72）3.2±1.11）96.6 3.41）4.61）2.4±0.91）腎鏡組（n =92）48.3±21.4 39.6±22.5 4.6±1.5 93.5 6.5 10.7 1.8±0.7

圖1 一期MPCNL 術(shù)后殘石KUB

圖2 雙鏡聯(lián)合處理腎殘石術(shù)后KUB

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較

與手術(shù)前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與腎鏡組比較，3）P＜0.05。

項(xiàng)目WBC/（×109·L-1）CRP/（mg·L-1）PCT/（μg·L-1）雙鏡組（n=87）術(shù)前24 h 5.9±1.6 6.3±2.8 0.14±0.11術(shù)后24 h 9.6±2.51）27.5±10.72）3）0.66±0.432）3）腎鏡組（n=92）術(shù)前24 h 5.8±1.7 6.6±2.4 0.15±0.12術(shù)后24 h 11.2±3.61）40.2±13.62）0.98±0.752）

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

與腎鏡組比較，1）P＜0.05；與手術(shù)前比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01。

項(xiàng)目BUN/（mmol·L-1）Cr/（μmol·L-1）β2-MG/（mg·L-1）雙鏡組（n=87）術(shù)前24h 5.3±1.4 73.2±26.4 2.6±0.9術(shù)后24h 6.4±1.5 82.6±29.5 3.8±1.21）2）腎鏡組（n=92）術(shù)前24h 5.4±1.3 74.3±27.2 2.5±0.8術(shù)后24h 6.6±1.4 83.7±30.3 4.9±2.33）

2.4 隨訪

179 例患者術(shù)后隨訪3～18 個(gè)月，平均隨訪10個(gè)月，6 例失訪，173 例隨訪患者中，血BUN、Cr 輕度升高者5 例，168 例患者復(fù)查BUN、Cr 正常。隨訪期間雙鏡組8 例患者出現(xiàn)臨床癥狀，其中血尿合并腎絞痛3 例，單純血尿2 例，下尿路癥狀2 例，發(fā)現(xiàn)殘石再生長4 例。腎鏡組7 例出現(xiàn)臨床癥狀，其中血尿合并腎絞痛2 例，單純血尿3 例，下尿路癥狀4 例，發(fā)現(xiàn)殘石再生長5 例，經(jīng)保守治療后殘石自行排出。

3 討論

腎結(jié)石在世界范圍內(nèi)發(fā)病率高達(dá)5%～13%［3］，在中國發(fā)病率為7.54%［4］，呈上升趨勢，且復(fù)發(fā)率高，10 年復(fù)發(fā)率達(dá)60%，嚴(yán)重影響公眾健康。高清石率、低并發(fā)癥、保護(hù)腎功能是泌尿外科治療追求目標(biāo)。雖然PCNL 清石率高，療效確切，但創(chuàng)傷較大，且無法取出平行盞結(jié)石，易導(dǎo)致結(jié)石殘留；且多個(gè)腎盞結(jié)石可能需要多個(gè)通道，增加并發(fā)癥發(fā)生［5］。樊勝海等［6］也認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關(guān)。采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡能到達(dá)平行通道結(jié)石部位，而直視下觀察病變部位可更準(zhǔn)確地找到結(jié)石，并使用套石籃將結(jié)石套至腎盂，通過皮腎通道碎石并取出。術(shù)中部分較小的碎石可由輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘沖出，手術(shù)采用同一體位操作，避免更換體位，節(jié)省時(shí)間。同時(shí)聯(lián)合操作能更加快速地明確結(jié)石位置，提高碎石效率。使用腎造瘺工作鞘及軟鏡導(dǎo)向鞘，可使引流更通暢，降低腎盂壓力，明顯降低術(shù)中及術(shù)后感染的概率。

組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合MPCNL 對與經(jīng)皮腎穿刺通道平行的殘石尤為適用，輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)柔軟，鏡頭可上下雙向彎曲180°/160°而到達(dá)腎盞，能通過經(jīng)皮腎穿刺通道到達(dá)腎盞或輸尿管下段，輸尿管軟鏡適用于輸尿管硬鏡無法到達(dá)以及經(jīng)皮腎鏡無法發(fā)現(xiàn)的腎盞內(nèi)結(jié)石［7］，聯(lián)合治療避免了經(jīng)皮腎鏡碎石取石通道過多，且腎結(jié)石殘留較少、通道更小［8］，故具有清石率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥低等優(yōu)勢，但價(jià)格較昂貴。本研究中，雙鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于腎鏡組，術(shù)中出血量更少。術(shù)后住院天數(shù)縮短，術(shù)后感染率降低，并發(fā)癥發(fā)生率更低，但二期手術(shù)費(fèi)用更高；盡管雙鏡組結(jié)石清除率高于腎鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相符［9-10］。

術(shù)后感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重感染導(dǎo)致多器官功能衰竭是患者術(shù)后死亡的重要原因，因此針對術(shù)后感染進(jìn)行早期預(yù)警的監(jiān)測指標(biāo)極其重要。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明［11-12］，聯(lián)合檢測血清中PCT、CRP 及WBC，更能提高診斷早期感染的水平，幫助臨床醫(yī)生對手術(shù)部位的感染或術(shù)后全身感染，及早作出正確的判斷，指導(dǎo)抗生素的使用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，兩組術(shù)后PCT、CRP、WBC 較術(shù)前明顯升高，雙鏡組較腎鏡組明顯下降，提示雙鏡組能減輕炎癥反應(yīng)，這和腎鏡組灌注液沖洗，腎盂內(nèi)壓過高及手術(shù)時(shí)間過長，機(jī)體熱損耗嚴(yán)重，大量灌注液吸收相關(guān)。

腎結(jié)石疾病本身及外科手術(shù)對患者的腎功能會(huì)造成一定程度的影響，BUN、Cr、β2-MG 為臨床評估腎功能的常用指標(biāo)。Cr 是反映腎小球?yàn)V過率降低的晚期指標(biāo)，可靈敏反映患者腎功能損傷情況。β2-MG 水平與腎小管的受損程度呈正相關(guān)，當(dāng)腎臟產(chǎn)生損傷時(shí)，曲小管上皮細(xì)胞攝取及降解β2-MG 功能受損，可導(dǎo)致其水平升高［13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組血BUN、Cr、β2-MG 較術(shù)前升高，但BUN、Cr 手術(shù)前后無明顯差異（P＞0.05），推測兩種手術(shù)方式造成術(shù)后短暫腎功能受損，但損害是可逆的，需要一定時(shí)間恢復(fù)受損的腎小球及腎小管。術(shù)后腎鏡組的β2-MG 顯著高于雙鏡組（P＜0.05），提示經(jīng)皮腎鏡組腎臟損傷較明顯，雙鏡組更能保護(hù)殘余腎結(jié)石患者的腎功能。綜上所述，組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合MPCNL結(jié)合了輸尿管軟鏡和MPCNL 的優(yōu)勢，不僅提高結(jié)石清除率、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快，而且創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率更低、減少腎臟損害、減輕炎癥反應(yīng)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，在結(jié)合患者意愿、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的手術(shù)技術(shù)及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的前提下，利用該法處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘余腎結(jié)石高效、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。